內(nèi)科疾病泌尿

內(nèi)科疾病泌尿第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十一節(jié)急性腎小球腎炎第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒及寄生蟲感染后第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后機制包括免疫復合物和由其導致的補體激活、細胞浸潤作用病理毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.兒童多見，男>女2.有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前1～3W，平均10天）3.尿異常血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、白細胞、上皮細胞、管型第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日4.水腫（下行性）5.高血壓占80%6.腎功能異常（一過性）7.免疫學異常ASO↑，C3↓（8周內(nèi)恢復），冷球蛋白（＋）第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷標準1.鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓2.C3↓（8周內(nèi)恢復）3.多于1～2月內(nèi)全面好轉(zhuǎn)4.病理為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療

1.一般治療：臥床、飲食2.治療感染灶，清除病灶3.對癥治療：利尿劑、透析、降壓4.一般不主張用激素和細胞毒藥物第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日預后多數(shù)病人預后良好，呈自限性

1～4周內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn)有些尿常規(guī)需半年～1年恢復正常第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十二節(jié)慢性腎小球腎炎第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日

1.以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及不同程度的腎功能不全為臨床特征2.病程長緩慢持續(xù)進展第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機制1.由多種病因、不同病理的原發(fā)腎炎構(gòu)成2.僅少數(shù)由急性腎炎而來3.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)4.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日病理多種病理類型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細血管性膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿蛋白尿、血尿、高血壓、水腫腎功能減退有急性發(fā)作傾向……發(fā)展為慢性腎功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、納差，水腫、貧血第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查尿異常：蛋白尿、紅細胞、管型等腎功能異常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、勞累、血壓增高或用腎毒性藥物而急劇惡化第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷標準尿化驗異常，水腫及高血壓病史達1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎不到1年者①呈急性腎炎綜合征……②僅表現(xiàn)中度蛋白尿及輕、中度水腫需行腎活檢第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷1.隱匿性腎小球腎炎：無癥狀性血尿、蛋白尿。無水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕2.急性腎小球腎炎3.原發(fā)性高血壓腎損害4.繼發(fā)性腎炎（SLE……）5.遺傳性腎炎如Alport綜合征第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療

1.限制食物中蛋白及磷入量第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日2.積極控制高血壓

ACEI→ARB→CCB→利尿劑3.應(yīng)用血小板解聚藥4.糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定5.對癥處理抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素6.避免加重腎損害的因素第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十三節(jié)急性腎盂腎炎第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日定義尿路感染是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機制一、感染途徑上行（逆行）：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見直接：很少見第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日

三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日四、細菌致病力：細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下降第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日實驗室和其他檢查尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP

尿細菌學檢查其他實驗室檢查血白細胞↑，N核左移。第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日影像學檢查女性靜脈腎盂造影（IVP）適應(yīng)證：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷標準以真性細菌尿為準繩真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、氨曲南等腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日預后①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日預防①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十四節(jié)急性腎衰竭第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日概述急性腎衰竭指各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日分類廣義急性腎衰竭：①腎前性②腎性③腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日病因１、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變常見原因：

(1)血容量不足

(2)心輸出量減少（充血性心衰)(3)肝腎綜合征

(4)血管床容量的擴張(過敏性休克)第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日２、腎性急性腎衰竭第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日３、腎后性急性腎衰竭急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(一)起始期遭受導致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷此階段ARF是可以預防的第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日(二)維持期典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日１、ＡＲＦ臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達70％第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日２、ＡＲＦ代謝紊亂（1）氮質(zhì)血癥ＡＲＦ，尿少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出↓原始病因(創(chuàng)傷、燒傷)組織分解↑血中非蛋白氮增高嘔吐、腹瀉、昏迷第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日（2）代謝性酸中毒a體內(nèi)分解代謝↑，酸性代謝產(chǎn)物生成↑b尿少，酸性物質(zhì)排出↓c腎臟排酸保堿能力↓具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日（3）高鉀血癥少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內(nèi)釋出c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（4）水中毒a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日(三)恢復期

及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3～5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查（一）血液檢查（1）輕、中度貧血（2）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2μmol/L（3）血清鉀≥5.5mmol/L（4）血pH值＜7.35（5）血碳酸氫根＜20mmol/L第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）尿液檢查尿蛋白+~++尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型尿比重降低，多＜1.015尿滲透濃度＜350mmol/L尿鈉增高，20～60mmol/L第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）影像學檢查尿路超聲對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助KUBIVPCT、MRI放射性核素檢查腎血管造影第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）腎活檢重要的診斷手段在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷急性腎衰竭診斷標準：血肌酐絕對值每日平均增加44.2μmol/L,或88.4μmol/L；或在24～72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25%～100%第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別1.補液試驗（+）,支持腎前性少尿2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為10～15:1,腎前性少尿時可達20:1或更高3.尿液診斷指標：見后表第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點：1.導致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.腎區(qū)叩擊痛陽性5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）ATN與其他腎性ARF鑒別腎性ARF還可見于急進性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷積極治療原發(fā)病，消除導致或加重ＡＲＦ的因素快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）維持體液平衡補液量＝顯性失液量＋非顯性失液量－內(nèi)生水量估算：進液量＝尿量＋５００ml第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為0.8g／（kg·d）盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）糾正高鉀血癥血鉀＞6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣20ml稀釋后iv5％碳酸氫鈉100mlivdrip50％葡萄糖50ml+胰島素10uivdrip口服離子交換樹脂透析第六十八頁