發(fā)熱待查的臨床思維與處理

發(fā)熱待查的臨床思維與處理概述診斷fuo處理發(fā)熱概念低熱腋溫37.3℃~38.0℃，一日間體溫變動>1.0-1.2℃中等度熱38.0℃~39.0℃高熱39.1℃~41.0℃超高熱>41℃定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點”上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，2003

生理體溫變化及影響因素基礎體溫性別：男性女性由兒童到17歲期間降低0.5℃由兒童到13歲期間降低0.5℃排卵升高0.5℃早晚變化早低，晚高，相差1℃運動劇烈運動后，體溫會升高1℃飲食和消化升高0.5℃-1℃外界溫度和衣著程度不同翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，2003發(fā)熱機制致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細胞①直接OVLT下丘腦②Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點”上移③皮膚血管收縮散熱骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱體溫升高④外源性致熱原內(nèi)生致熱原IL-1、IL-6、IFN、TNF等有無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂

發(fā)熱的熱型與疾病弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱布魯菌病消耗熱敗血癥馬鞍熱登革熱回歸熱回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等發(fā)熱待查（feverofunknownorigin,FUO）定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，2003

國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5℃，經(jīng)完整病史詢問、詳細體檢后仍不能明確診斷者。國外：病程3周以上，體溫超過38.3℃，入院1周仍不能明確診斷者。概述診斷fuo處理詳細采集病史的重要性仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索伴隨癥狀1、詳細采集病史的重要性

？觀察熱程與伴隨癥狀熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)，應用抗生素、病灶切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；熱程中等，呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；熱程長，無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結締組織病。

翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，2003發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝、脾和淋巴結腫大、出血等，根據(jù)相應特點做出診斷。發(fā)熱病史用藥史外科手術史輸血史動物接觸史職業(yè)史業(yè)余愛好史旅游史2、仔細追問病史，包括：翁心華，張嬰元主編.傳染病學.第三版.上海：復旦大學出版社，2003病史線索（1）病史可能疾病藥物和有毒物質接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003病史線索（2）病史可能疾病干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎

陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003近1周高熱，8月23日入院白細胞正常，CRP增高有拔草病史學生每年1月、6月份出現(xiàn)發(fā)熱。白細胞、CRP、ESR正常病史是關鍵！3、全面反復的體查皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降有所改變——Still??；淋巴結、肝、脾進行性腫大——惡性組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)——粟粒性結核；心臟雜音改變——感染性心內(nèi)膜炎。

陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003顳動脈腫大顳動脈炎結膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結締組織疾病萊姆病外周神經(jīng)病變結節(jié)性多動脈炎體格檢查常是診斷的關鍵！全面的體檢是重要手段！患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細胞2.0×109/L，使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結活檢報告：淋巴瘤患者，男性，76歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細胞正常追問病史：有時視物雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結核性腦膜炎血、尿常規(guī)，肝功能，血沉；血、尿細菌培養(yǎng)及胸片、B超；嗜異性凝集試驗、腫瘤抗原、自身抗體；CT、MRI、放射性核素、活組織檢查。4、實驗室檢查陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20035、診斷性治療在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；無特殊原因，不得隨意更換藥物；常見診斷性治療疾?。ǒ懠?、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003原因不明發(fā)熱的診斷步驟熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查作相應診斷試驗的追蹤檢查

全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X

線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細作相應診斷試驗的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)

3次

患者情況是否惡化隨訪、重復理學檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)是無異常理學檢查發(fā)現(xiàn)

無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)

一項或多項異常無

是腹部CT

追蹤相應的發(fā)現(xiàn)

肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應檢查

好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習追蹤

所有的實驗室資料

病情加重病人情況穩(wěn)定

在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng)作為FOU隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結核病陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003FUO病因分析引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質

病因

疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染

感染性支原體、衣原體、螺旋體、

發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱FUO病因構成病因診斷的分析（1）——感染性發(fā)熱結核病傷寒和副傷寒感染性心內(nèi)膜炎敗血癥腹腔內(nèi)膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003淋巴瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）病因診斷的分析（2）——腫瘤陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病病因診斷的分析（3）——結締組織疾病陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱病因診斷的分析（4）——其他陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003病例一患者：女，60歲。2002年12月因“慢性乙型肝炎、肝硬化，脾功能亢進”行脾切除術，同時結扎三條胃底靜脈。術后：出現(xiàn)腹水、胸水，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高達39.8℃。查腹水常規(guī)示細胞數(shù)2.7×109/L。單核細胞55％，多核細胞45％。血常規(guī)示白細胞9.07×109/L，N72.6%，Hb96g/L。予菌必治、先鋒必、復達欣等治療，療效欠佳。體檢：神清，一般可，T39.6℃，貧血貌，鞏膜無黃染，可見肝掌，右下肺濕啰音，肝區(qū)叩痛（＋），移動性濁音（＋），雙下肢輕度浮腫。入院后，查胸片兩肺紋理增多，B超示慢肝，肝囊腫，盆腔中度積液，腹部CT示肝臟多發(fā)囊腫，左膈下輕度不規(guī)則強化，左膈下間隙膿腫形成。腹水常規(guī)：細胞數(shù)1.5×109/L，腹水培養(yǎng)無細菌生長。血常規(guī)示白細胞12.46×109/L，N83%。診斷：脾切除術后膈下膿腫。處理：去甲萬古霉素0.8BID＋舒氨新3.75BID＋滅滴靈0.5BID，靜脈滴注。效果：一周后，體溫下降至正常，腹水消退，繼續(xù)抗感染治療一周，復查腹部CT，膈下膿腫消退，好轉出院?；颊撸号?0歲。2001年8月因“發(fā)熱、寒戰(zhàn)、伴全身皮疹，四肢關節(jié)酸痛一周”入院。臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過：患者體溫最高達40℃。伴明顯畏寒、寒戰(zhàn)。并反復出現(xiàn)皮疹，同時伴有四肢關節(jié)酸痛以及咽痛。查血常規(guī)：白細胞13.6×109/L，N85%。三次血培養(yǎng)，均無細菌生長。血沉45mm/h，蛋白電泳示γ球蛋白增高，予菌必治、先鋒必、復達欣等抗生素治療，療效欠佳。后改用甲基強的松龍30mgBID靜脈滴注。一周后，患者體溫下降至正常，皮疹消退，關節(jié)酸痛癥狀緩解。繼續(xù)用甲基強的松龍30mgBID靜脈滴注一周，查血沉降至正常，激素逐漸減量，好轉出院。病例二診斷：變應性亞?。⊿till’s?。└攀鲈\斷fuo處理FUO應針對病因做出相應的處理和治療但是在病因未明時合理的處理十分重要糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；一般情況下不用，少數(shù)情況（疑有藥物熱、Still病等）；濫用改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)，延誤診斷，長期應用加重原有感染性疾病或誘發(fā)二重感染，延誤治療。陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003抗菌藥物對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003下列情況應及時解熱適用于高熱；持續(xù)發(fā)熱不退者；伴有頭痛、意識障礙、譫妄的中度發(fā)熱；病因明確的長期發(fā)熱性疾病等惡性腫瘤患者（持續(xù)發(fā)熱加重病體消耗）心肌梗塞或心肌勞損者（發(fā)熱加重心肌負荷）選用適宜的解熱措施加強對高熱或持久發(fā)熱病人的護理發(fā)熱的處理原則陳灝珠主編.實用內(nèi)科學.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003物理降溫可作為緊急降溫措施；酒精、溫水擦浴，冰袋或冷水袋置于前額、腋窩、腹股溝部冷敷；降低室溫（27℃）。

陳灝珠主編.