危重病人搶救配合

危重病人搶救配合第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日嘔血心梗休克酮癥酸中毒昏迷致命性哮喘左心衰大咯血顱腦損傷從哪下手？多發(fā)傷主要內(nèi)容第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹：劉某，女，45歲，表現(xiàn)為煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg休克的搶救配合第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日臥床，頭低位。開(kāi)放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿記每小時(shí)尿量鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌注或靜脈注射如果有明顯的出血盡早直接壓迫止血休克的搶救配合第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日休克的搶救配合第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日心源性休克：糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無(wú)改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣休克的搶救配合第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克：積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：血壓低則去甲腎8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒休克的搶救配合第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)源性休克：保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無(wú)效則考慮安裝起搏器請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診休克的搶救配合第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日

患者，陳先生，男，54歲，主訴“突然胸痛，胸悶１天，加重3小時(shí)”，于２014年12月2日由120急診推車送入我院。入院時(shí)患者神清，痛苦面容，查體：T:36.8℃，P:56次/分，R:19次/分，BP:150/90MMHG,入院診斷：冠心病，急性ST段抬高性心肌梗死。立即入住CCU病房。給予絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗血小板聚集治療及PCI術(shù)前準(zhǔn)備。急性心肌梗死搶救配合第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上波立維和阿司匹林各300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸遵醫(yī)囑用藥、抽血、溶栓或急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌梗死搶救配合第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日取坐位，雙腿下垂高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上建立靜脈通道，控制液體入量進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸心理安慰和輔導(dǎo)急性左心衰的搶救配合第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?～10mg靜脈注射或肌肉注射利尿劑：呋塞米擴(kuò)血管藥物，泵維持：硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明

正性肌力藥物：多巴酚丁胺、多巴胺、西地蘭

急性左心衰的搶救配合第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日致命性哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽，端坐呼吸，心率>120次/分、呼吸>25次/分、SaO2<92%，哮鳴音響亮、彌散、大汗淋漓、煩躁不安、端坐呼吸、單字發(fā)音致命性哮喘的搶救配合第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日哮喘發(fā)作配合：高流量吸氧，用面罩，保持血氧飽和度95%以上吸入快速β-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑，15～20分鐘重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80mg靜滴注意通暢氣道建立大靜脈通道、充分補(bǔ)充血容量并保持氣道濕化監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量立即進(jìn)行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)檢測(cè)必要時(shí)行胸部X線檢查排出氣胸，發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流脫離可疑過(guò)敏源呼吸支持（多用于危重患者）盡快請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診致命性哮喘的搶救配合第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日

一般護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視

1、高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上

2、建立靜脈通道，緊急配血和備血

3、心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏和呼吸

4、一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時(shí)，可待因大咯血的搶救配合第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日大咯血：（一般認(rèn)為24小時(shí)500ml以上或一次咯血100ml以上）

1、鎮(zhèn)靜

2、藥物止血：垂體后葉素：3~10U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無(wú)效可重復(fù)），也可直接加入250ml生理鹽水中以0.2~0.4U/min靜滴；酚妥拉明

3、補(bǔ)充血容量：早期、快速、足量補(bǔ)液三原則

大咯血的搶救配合第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個(gè)靜脈通道禁食至病情穩(wěn)定，記每小時(shí)出入量（特別是尿量）高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸大出血者置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過(guò)50mmHg且不宜放置過(guò)久，口服或胃管注入凝血酶和稀釋的去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射內(nèi)鏡下止血

置雙囊三腔管壓迫止血嘔血的搶救配合第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉）補(bǔ)充血容量緊急配血備血出血過(guò)度，血紅蛋白<100g/L時(shí)應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿補(bǔ)充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）嘔血的搶救配合第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日腦水腫：

1、脫水（20%甘露醇快速靜滴）、利尿（速尿60~80mg靜推）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、膠體液等

2、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.25~0.75）

3、蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮0.4~1.2mg靜滴）抽搐：

1、吸氧

2、地西泮10mg靜推，1~2mg/min；

3、嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息），甲氧氯普胺：10mg肌注監(jiān)護(hù)：1、測(cè)T、P、R、BP、心電圖2、觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動(dòng)3、頭部降溫、必要時(shí)使用氯丙嗪25~50mg肌注4、安全護(hù)理5、留置尿管，記24小時(shí)出入量昏迷病人的搶救配合第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日靜脈補(bǔ)液：根據(jù)脫水情況及血鈉高低補(bǔ)充不同濃度是生理鹽水，當(dāng)血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖溶液并減少胰島素輸液量

胰島素治療：測(cè)血糖每小時(shí)一次。如果頭1小時(shí)血糖下降≤2.8mmol/L，那么胰島素劑量加倍，直至血糖平穩(wěn)下降2.8~3.9mmol/L補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀情況進(jìn)行，保持血鉀在4~5mmol/L糖尿病酮癥酸中毒的搶救配合第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日傷情評(píng)估：通過(guò)評(píng)估傷員的睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)判斷傷情的輕重保持呼吸道通暢

1、清除呼吸道異物

2、建立人工氣道

3、應(yīng)用呼吸興奮劑

4、實(shí)施人工呼吸控制繼續(xù)出血

判斷是否有腦疝的形成傷口的處理監(jiān)護(hù)與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征、密切觀察傷員的意識(shí)與瞳孔變化、記24小時(shí)出入量、保護(hù)重要臟器功能的治療

顱腦創(chuàng)傷的搶救配合第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日

急救1、現(xiàn)場(chǎng)急救：現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵是氣道開(kāi)放，心肺復(fù)蘇，包扎止血，抗休克，骨折固定及安全地運(yùn)送到醫(yī)院。2、生命支持：在急診搶救室對(duì)多發(fā)傷傷員進(jìn)行生命支持，首先對(duì)傷員進(jìn)行迅速全面的粗略檢查，迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象，注意傷員是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志，瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。3．多發(fā)傷的再估計(jì)與進(jìn)一步處理：在傷員的致命征象窒息、休克及大出血得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查與處理，重點(diǎn)查明：腹膜后臟器損傷，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)腹內(nèi)出血等。嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日多發(fā)傷的護(hù)理觀察要點(diǎn)１、顱腦損傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：①保持呼吸道通暢，充分給氧。②使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大腦耗氧量，注意有無(wú)中樞性高熱或去大腦強(qiáng)直、抽搐、躁動(dòng)不安等癥狀。必要時(shí)，使用鎮(zhèn)靜劑，并加床欄保護(hù)。③嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔變化及對(duì)光反射，頭痛嘔吐情況，觀察肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)的變化，給予生命體征監(jiān)測(cè)及格拉斯哥評(píng)分并及時(shí)記錄④觀察傷員的昏迷程度、精神狀態(tài)，注意防止腦疝發(fā)生。⑤注意觀察有無(wú)口、耳、鼻腔溢血溢液，并觀察性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)記錄，切忌用棉球、紗布進(jìn)行堵塞，防止返流，造成顱內(nèi)感染。⑥準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用激素、抗生素及脫水劑，也可應(yīng)用白蛋白、血漿提高膠體滲透壓，減輕顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2、胸部創(chuàng)傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：①由于胸部受擠壓，可發(fā)生創(chuàng)傷性窒息，應(yīng)緊急排除呼吸道血塊、分泌物或異物，建立人工氣道，保證供氧。②失血性休克的搶救，應(yīng)迅速建立二條靜脈通路或深靜脈穿刺行CVP監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)、生命體征、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輸液，糾正休克。③對(duì)有張力性氣胸、血?dú)庑厍闆r及時(shí)做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，解除心肺受壓，并觀察引流液性狀、顏色、量，置管后一次引出1000-1500ml以上的血量或每小時(shí)血性引流液超過(guò)200ml連續(xù)3小時(shí)有剖胸探查指征，緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2、胸部創(chuàng)傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：④有連枷胸、反常呼吸嚴(yán)重時(shí)伴有低氧血癥者，對(duì)活動(dòng)的胸壁進(jìn)行肋骨牽引固定術(shù)，或加壓固定包扎，以減少反常呼吸，并及早采用氣管插管，使用機(jī)械通氣，糾正低氧血癥，并行血?dú)獗O(jiān)測(cè)與血氧飽和度監(jiān)測(cè)。⑤如遇胸部開(kāi)放性損傷，傷口與外界交通，應(yīng)立即封閉傷口，使開(kāi)放性傷變?yōu)殚]合性傷，置胸腔閉式引流，再清創(chuàng)(較大缺損者須先行氣管插管）修復(fù)缺損，遇有心臟挫傷及心功能不全者及嚴(yán)重肺挫傷者，最好用SwanGanz導(dǎo)管進(jìn)行床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日3、腹部外傷為主的護(hù)理觀察要點(diǎn)：①吸氧，開(kāi)通二路靜脈通道，給予生命體征、心電、CVP、SPO2監(jiān)測(cè)。②判斷休克程度，一看，看面色、粘膜、皮膚顏色及紫紺程度，二摸，摸脈搏，摸肢體溫度，三測(cè)壓，測(cè)血壓，進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，采用床邊B超、床邊攝片，減少搬動(dòng)。③應(yīng)密切注意腹部體征。腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛，腹脹、腸鳴音減弱或消失等情況，如在B超或腹穿得以證實(shí)有腹內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)。④給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀，記錄每小時(shí)出入量，判斷循環(huán)血量及血容量補(bǔ)充情況。⑤盡快補(bǔ)充血容量，手術(shù)準(zhǔn)備。嚴(yán)重多發(fā)傷搶救配合第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日4、合并四肢骨盆、脊柱損傷的護(hù)理要點(diǎn)：①監(jiān)測(cè)生命體征變化，有腹膜后血腫伴休克者抗休克。