康復(fù)科脊柱骨折診療常規(guī)

康復(fù)科脊柱骨折診療常規(guī)【概述】脊柱骨折多發(fā)生于下胸段及上腰段，常因間接暴力造成。脊椎骨折可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折，前者主要采用非手術(shù)方法，后者則需要采用手術(shù)復(fù)位、融合等方法。無論是在脊柱骨折早期，還是骨折愈合后，均應(yīng)采用必要的康復(fù)治療措施以促進(jìn)患者的功能恢復(fù)?！驹\斷要點(diǎn)】1．外傷史患者常有從高處落下、重物砸于肩背部、塌方砸傷等嚴(yán)重的外傷史。2．癥狀(1)早期：胸、腰椎部劇痛，腰背部肌肉痙攣，不能起立、起坐或翻身。伴有腹膜后血腫者，由于自主神經(jīng)受刺激，還可引起腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘等癥狀。(2)骨折愈合后：原傷局部可留存慢性疼痛、僵硬感等癥狀。3．體征(1)嚴(yán)重者可見脊柱后凸畸形；輕者可在沿脊柱中線用手指自上而下逐個(gè)按壓棘突的檢查中發(fā)現(xiàn)傷區(qū)棘突向后突起成角畸形。(2)傷區(qū)局部多腫脹、壓痛和叩擊痛。(3)早期雙下肢屈髖肌力降低，但應(yīng)注意這是由于骶棘肌、腰大肌痙攣、傷區(qū)疼痛等間接原因所致，不應(yīng)與神經(jīng)損傷相混淆。4．合并脊髓損傷時(shí)，可因損傷的輕重出現(xiàn)程度不等的神經(jīng)癥狀和體征。5．若為復(fù)合傷患者，則常合并顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷、肢體損傷及休克等情況，并有相應(yīng)癥狀和體征。6．影像學(xué)檢查(1)X線片：對(duì)確定胸腰椎骨折部位、類型和骨折現(xiàn)狀，以及指導(dǎo)康復(fù)治療有極為重要的價(jià)值。1)側(cè)位片：椎體前上部有楔形改變或整個(gè)椎體被壓扁，椎體前方邊緣骨的連續(xù)性中斷，或有碎骨片；粉碎壓縮骨折者，椎體后部可向后,呈弧形突出；骨折合并脫位者，椎體與椎體間有前后移位，關(guān)節(jié)突的解剖關(guān)系有改變，或有關(guān)節(jié)突骨折。2)正位片：椎體變扁，或一側(cè)呈楔形，其兩側(cè)的骨連續(xù)線中斷或有側(cè)方移位。此外，還可見到椎板的、關(guān)節(jié)突的或橫突的骨折等變化。(2)CT：能顯示骨折的特征，并可測(cè)量椎管橫截面積和中矢狀徑(此比普通X線檢查具有優(yōu)越性)?？梢姷墓钦厶卣鳛樽刁w上半部骨折、椎體下半部骨折和骨折片進(jìn)入椎管等。有條件時(shí)，骨折患者均應(yīng)行CT檢查。(3)MRI：有助于提示是否存在脊髓損害情況，所有存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者、脊髓和圓錐區(qū)域損傷者(不論有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)都應(yīng)行MRI檢查。MRI可作為CT檢查的補(bǔ)充但不能替代CT檢查?！究祻?fù)評(píng)定】1．分類胸腰椎骨折的分類方法較多，一般以骨折后的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折。(1)穩(wěn)定性骨折：骨折較單純，多不伴有脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷。能承受應(yīng)力而不會(huì)有進(jìn)行性畸形、神經(jīng)系統(tǒng)變化或生理負(fù)荷下的疼痛。常見的穩(wěn)定性胸腰椎骨折為：椎體楔形壓縮骨折(前緣壓縮不超過椎體原有高度的1/3)；橫突骨折；第5腰椎以上的椎板骨折。(2)不穩(wěn)定性骨折：胸腰椎遭受嚴(yán)重暴力后，發(fā)生骨折或骨折脫位，并伴有韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。常見的不穩(wěn)定性骨折為：椎體骨折合并小關(guān)節(jié)脫位或絞鎖；椎體與關(guān)節(jié)突骨折、脫位；第5腰椎椎板骨折；嚴(yán)重的椎體粉碎骨折；椎體嚴(yán)重楔形壓縮骨折(前緣壓縮達(dá)椎體原有高度的1/3-1/2)合并棘間韌帶或棘突骨折；脊椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷。2．骨折嚴(yán)重程度的評(píng)定(1)椎體楔形變的測(cè)量：利用X線側(cè)位片可進(jìn)行椎體楔形變的測(cè)量，一般分為0-++++級(jí)5個(gè)等級(jí)。正常椎：0級(jí)(無)楔形變；椎體前緣壓縮0-1/3椎體高度：+級(jí)楔形變；椎體前緣壓縮1/3椎體高度：++級(jí)楔形變；椎體前緣壓縮1/3-1/2椎體高度：+++級(jí)楔形變；椎體前緣壓縮超過1/2椎體高度：++++級(jí)楔形變。(2)椎體旋轉(zhuǎn)的測(cè)量：利用X線正位片可進(jìn)行椎體旋轉(zhuǎn)的測(cè)量。正常椎體分6等分，棘突居于椎體中線，為正常位；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過0-1/6等分，則旋轉(zhuǎn)(+)；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過1/6-2/6等分，則旋轉(zhuǎn)(++)；棘突向凹側(cè)旋轉(zhuǎn)超過2/6-3/6等分(椎體外側(cè))，則旋轉(zhuǎn)(+++)；棘突向凸側(cè)旋轉(zhuǎn)(-)。(3)腰椎穩(wěn)定性的測(cè)定：若骨折發(fā)生于腰椎，則以腰椎X線正、側(cè)位進(jìn)行腰椎穩(wěn)定性測(cè)量。若上下椎體向側(cè)方或前后方移位<25％，為穩(wěn)定；>25％，為不穩(wěn)定。3．疼痛的評(píng)定在急性期及骨折愈合后存在腰痛后遺癥時(shí)進(jìn)行，常采用目測(cè)類比法(VAS)、簡(jiǎn)化McGill疼痛問卷和壓力測(cè)痛法等評(píng)定方法。4．骨折愈合后的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定骨折愈合后為進(jìn)一步了解腰背部及下肢運(yùn)動(dòng)功能，可進(jìn)行如下評(píng)定：(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定：定期進(jìn)行脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定及雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定。(2)肌力評(píng)定：包括腰背肌肌力及雙下肢肌力的評(píng)定。(3)下肢圍徑評(píng)定：存在下肢肌肉萎縮時(shí)進(jìn)行?！究祻?fù)治療】本內(nèi)容主要介紹無脊髓損傷的胸腰椎骨折患者的康復(fù)治療。伴有脊髓損傷的患者，康復(fù)治療應(yīng)按照脊髓損傷后的康復(fù)治療方案進(jìn)行。此外，應(yīng)注意，穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的康復(fù)治療有很大不同。1．穩(wěn)定性骨折(1)早期1)臥床休息、復(fù)位、制動(dòng)：對(duì)于單純壓縮性骨折患者，可采用如下方法：①臥硬板床休息1周。②仰臥硬板床，腰下墊枕，并逐步加高，以使傷區(qū)胸腰椎前凸，達(dá)到復(fù)位的目的。具體方法為：開始?jí)|枕時(shí)枕頭高度5-8cm，患者適應(yīng)數(shù)天后，再逐漸以患者可耐受的程度增加，1周后達(dá)15-20cm。注意：增加的程度不可過快，尤其是高齡患者，復(fù)位過于急促，可導(dǎo)致嚴(yán)重的消化道癥狀。③用足部懸掛法(全麻后，患者俯臥，將足用布帶緩緩吊起，使腰過度背伸，利用脊柱前縱韌帶的拉力將骨折復(fù)位)或雙桌法(患者俯臥在不等高的兩個(gè)桌子上，上肢伏于高桌邊緣，低桌置于大腿根部，腹部墊矮凳，在無麻醉的情況下，將凳移開，此時(shí)腰部完全懸空并背伸)一次性復(fù)位后作石膏背心(上緣達(dá)胸骨上緣，下緣抵恥骨聯(lián)合)固定3-4個(gè)月(適用于年輕患者)。此外，也可選用矯形器制動(dòng)。無神經(jīng)損傷者，可應(yīng)用低溫?zé)崴鼙承氖郊怪C形器；有神經(jīng)損傷者，多應(yīng)用高溫?zé)崴芮昂髢善R甲式脊柱矯形器；多發(fā)性壓縮性骨折者，應(yīng)用高溫?zé)崴艹C形器；椎體壓縮嚴(yán)重并伴有后縱韌帶損傷者，應(yīng)用中立位高溫?zé)崴艹C形器。2)緩解由于肌肉保護(hù)性痙攣所致的疼痛：最主要的鎮(zhèn)痛康復(fù)手段為超短波療法。采用局部左右或上下并置、也可用對(duì)置法，無熱量-溫?zé)崃浚?5min/次，1次/日，如有石膏固定，待石膏干后，可放在石膏上進(jìn)行治療。超短波還具有加速骨折愈合的作用。也可采用熱敷、紅外線照射等。必要時(shí)可給予鎮(zhèn)痛劑、肌肉松弛劑等藥物治療。3)局部肌力訓(xùn)練：一旦疼痛緩解，患者應(yīng)盡快地進(jìn)行腰背肌、腹肌等長(zhǎng)收縮，以逐漸改善局部的肌肉力量及脊柱前后肌肉力量的平衡。4)預(yù)防并發(fā)癥：胸腰椎骨折患者由于臥床、制動(dòng)等可出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、下肢靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥，為避免此類并發(fā)癥，應(yīng)在床上進(jìn)行非制動(dòng)部位及上、下肢的肌肉靜力性收縮、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及呼吸運(yùn)動(dòng)。(2)中期1)臥位肌力訓(xùn)練：臥床休息的患者在局部疼痛減輕后、石膏固定患者在石膏干后即可開始腰背肌訓(xùn)練。動(dòng)作依次為：仰臥位挺胸、俯臥位抬頭；仰臥位“半橋”、“全橋”、俯臥位后抬腿；俯臥位“小燕飛”(無痛時(shí)進(jìn)行)等。1-2周后增加適度的腹肌訓(xùn)練，如仰臥位抬頭、抬腿等。2)站立位訓(xùn)練：臥位訓(xùn)練4-5周后如無疼痛癥狀，可起床站立進(jìn)行行走等訓(xùn)練，由臥位起立時(shí)，先移動(dòng)身體至床沿俯臥位，然后一下肢先下地，再放了另一下肢成站立位，注意：中間不經(jīng)過坐位的過渡(骨折基本愈合后才可取坐位，且坐位時(shí)仍需要保持腰椎前凸曲度，避免腰椎屈曲坐位)，以避免腰部屈曲。由站立位臥下時(shí)按相反的順序進(jìn)行(石膏固定者，可考慮早期進(jìn)行站立行走訓(xùn)練)。(3)后期：骨折愈合、石膏去除后應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練。1)進(jìn)一步的腰背肌肌力訓(xùn)練：可在前期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量。2)腹肌肌力訓(xùn)練：腰背肌肌力訓(xùn)練的同時(shí)應(yīng)結(jié)合腹肌肌力訓(xùn)練，以保持腰椎屈、伸肌的平衡，改善腰椎的穩(wěn)定性。尤其是骨折處遺留成角畸形時(shí)，應(yīng)在骨折愈合牢固后著重加強(qiáng)腹肌肌力訓(xùn)練，以控制腰椎前凸弧度，防止腰痛。3)腰椎柔韌性訓(xùn)練：重點(diǎn)加強(qiáng)腰椎屈曲、伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等方向的柔韌性。4)職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練：需要恢復(fù)工作的患者應(yīng)在以上訓(xùn)練的基礎(chǔ)上針對(duì)性地進(jìn)行與職業(yè)直接相關(guān)的功能活動(dòng)訓(xùn)練。通過分級(jí)健身鍛煉或模擬工作活動(dòng)的方法，以逐漸改善與實(shí)際工作活動(dòng)直接相關(guān)的生物力學(xué)狀態(tài)、神經(jīng)肌肉功能、心血管功能、代謝功能和心理功能?；颊唛_展職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練的條件為患者骨折已愈合良好、運(yùn)動(dòng)功能有一定基礎(chǔ)、患者已能借助自身可以完成的生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行一定的日?；顒?dòng)和家務(wù)，同時(shí)患者的肌肉骨骼系統(tǒng)無運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練的禁忌證。職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練所采用的裝置包括墊子、啞鈴等自由重量器材、自行車、滑雪器等各種各樣的訓(xùn)練裝置以及各種職業(yè)工作模擬裝置。職業(yè)強(qiáng)化訓(xùn)練的基本程序?yàn)槊恐苤饾u增加功能目的，并以個(gè)體化的、分級(jí)性的、目的性明確的訓(xùn)練程序完成。2．不穩(wěn)定性骨折(1)手術(shù)治療：不穩(wěn)定性骨折的患者多采用切開復(fù)位及脊柱融合術(shù)等手術(shù)治療方法。術(shù)后臥床3-4周，然后改用石膏背心固定3-4個(gè)月。(2)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：可參考穩(wěn)定性骨折石膏固定患者的有關(guān)方法進(jìn)行，但要特別注意訓(xùn)練的進(jìn)度應(yīng)適當(dāng)延緩。一般在臥床期間先進(jìn)行床上的非制動(dòng)部位、肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，2-3周后開始輕度的腰背肌訓(xùn)練及輕度的腹肌訓(xùn)練，1-2個(gè)月后開始站立行走。3．骨折后腰痛后遺癥胸、腰椎壓縮性骨折愈合后，部分患者可存在慢性腰痛的后遺癥。產(chǎn)生腰痛后遺癥的原因?yàn)椋簞?chuàng)傷和失用導(dǎo)致的脊柱周圍肌肉萎縮，使脊柱穩(wěn)定減弱，容易再度受損；脊柱周圍肌群的耐力減退，容易引起勞損；合并的小關(guān)節(jié)、韌帶和軟組織創(chuàng)傷、失用可導(dǎo)致攣縮、粘連，使脊柱僵硬，也易造成再度受損；骨折復(fù)位不全或其他傷病使脊柱重力線改變，致使肌群負(fù)荷失去生理平衡，引起新的損傷。存在腰痛后遺癥的患者可不同程度地伴有脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的表現(xiàn)