新技術(shù)新項目審批表樣板

XX科xx項目新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入材料（一）目錄1、新技術(shù)、新項目申請表2、新技術(shù)、新項目可行性報告3、新技術(shù)、新項目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù)、新項目追蹤評價表6、新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請表（2016年）（二）廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請審批表申報科室： 項目主要負責(zé)人： 聯(lián)系電話：新技術(shù)新項目名稱：新技術(shù)分類：國外（）國內(nèi)（）省內(nèi)（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時間： 年月日國內(nèi)、外開展情況：開展項目的依據(jù)：臨床意義：擬采用的方法：可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品：儀器、設(shè)備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈予或試用等）：擬收費標(biāo)準(zhǔn)：元次，并附成本核算清單。項目負責(zé)人簽名： 科室主任簽名：申報日期：年月日 申報日期：年月日醫(yī)務(wù)部意見：蓋章： 年月 日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會意見：主任簽名： 年月 日

1、項目負責(zé)人姓 名性 別出生年月DODXX新技術(shù)診療操作規(guī)范（五）新技術(shù)、新項目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表

學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián)系電話何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作（含本項目專業(yè)培訓(xùn)、進修的時間、地點，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（1）姓 名性 別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián) 系 電話□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□,□□□□□ :專業(yè)工作簡述（含主要科技成就） :2、項目主要人員（ 2口姓 名性 別出生年月□□□□□職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職口，兼職口聯(lián) 系 電話□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□,□□□□□ :

□□□□□□□□□□□□□□□:2、項目主要人員（ 3口姓 名性 別出生年月□□□□□職 稱職 務(wù)專 業(yè)專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□,兼職□聯(lián) 系 電 話□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□,□□□□□ :

（六）新技術(shù)、新項目追蹤評價表年月日（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項目申請表新技術(shù)、新項目名稱：DODD：DOOODD：（可口紙書寫）申請理由：已完成□□例，開展過程中無不良事件發(fā)生、技術(shù)成熟