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發(fā)熱伴血小板減少的診斷第一頁,共三十八頁,2022年,8月28日概述是由不同病原體感染引起的急性傳染病疾病譜廣,以發(fā)熱伴血小板減少為共同臨床特點(diǎn)病原體宿主主要是嚙齒類動(dòng)物(鼠類)和家畜(牛、羊、犬)等。吸血節(jié)肢動(dòng)物(虱、蚤、蜱和螨等)叮咬是其主要傳播途徑主要的病理改變?yōu)樾⊙軗p害第二頁,共三十八頁,2022年,8月28日病原學(xué)立克次體普氏立克次體嗜吞噬細(xì)胞無形體(人粒細(xì)胞無形體病)布尼亞病毒科流行性出血熱病毒(流行性出血熱)新型布尼亞病毒第三頁,共三十八頁,2022年,8月28日嗜吞噬細(xì)胞無形體(人粒細(xì)胞無形體病)
屬于立克次體目,埃立克體屬球狀多形性嗜粒細(xì)胞的專性細(xì)胞內(nèi)寄生菌,革蘭染色陰性光鏡下可見形似桑葚體樣的包涵體(多見于感染早期血片中)在人粒細(xì)胞白血病細(xì)胞(HL-60)內(nèi)生長(zhǎng)繁殖迅速第四頁,共三十八頁,2022年,8月28日普氏立克次體(流行性斑疹傷寒)屬于立克次體目,立克次體屬呈多形性,為1μm左右的微小球桿狀或絲狀革蘭染色陰性,吉姆薩染色淡紫紅色其可溶性耐熱型特異性抗原可區(qū)分斑疹傷寒和其它立克次體病,不耐熱型特異性顆??乖蓞^(qū)分兩型斑疹傷寒與變形桿菌OX19有部分共同抗原在體外只能在活細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)第五頁,共三十八頁,2022年,8月28日新亞型布尼亞病毒(人感染新型布尼亞病毒?。儆诓寄醽啿《究疲˙unyaviridae)白蛉病毒屬(Phlebovirus)。病毒顆粒呈球形,直徑80-100nm,外有脂質(zhì)包膜,表面有棘突。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱,不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。第六頁,共三十八頁,2022年,8月28日新亞型布尼亞病毒基
因組L片段全長(zhǎng)為6368個(gè)核苷酸,包含單一讀碼框架,編碼RNA依賴的RNA聚合酶M片段全長(zhǎng)為3378個(gè)核苷酸,含有單一的讀碼框架,編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體S片段是一個(gè)雙義RNA,基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。第七頁,共三十八頁,2022年,8月28日流行性出血熱病毒(流行性出血熱)屬于布尼亞病毒科,漢坦病毒屬單股負(fù)鏈RNA病毒,呈球形或卵圓形,直徑為80~120nm,有囊膜,內(nèi)質(zhì)在電鏡下呈顆粒絲狀結(jié)構(gòu)。依據(jù)病毒抗原反應(yīng)性不同,漢坦病毒至少可分為16型,我國(guó)所流行的主要是漢灘病毒和漢城病毒。第八頁,共三十八頁,2022年,8月28日流行性出血熱病毒(流行性出血熱)第九頁,共三十八頁,2022年,8月28日疾病譜新發(fā)人感染新型布尼亞病毒病人粒細(xì)胞無形體病傳統(tǒng)流行性斑疹傷寒腎綜合征出血熱第十頁,共三十八頁,2022年,8月28日新亞型布尼亞病毒(人感染新型布尼亞病毒病)流行病學(xué)地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例,病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村,呈高度散發(fā)。發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季,不同地區(qū)可能略有差異。人群分布。人群普遍易感,在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動(dòng)者以及赴該類地區(qū)戶外活動(dòng)的旅游者感染風(fēng)險(xiǎn)較高。傳播途徑(尚不確定)尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。第十一頁,共三十八頁,2022年,8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期尚不十分明確,可能為1周~2周。急性起病主要癥狀,發(fā)熱,體溫多在38℃以上,重者持續(xù)高熱,可達(dá)40℃以上,部分病例熱程可長(zhǎng)達(dá)10天以上。伴隨癥狀,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等,部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對(duì)緩脈。第十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日臨床表現(xiàn)重癥病例,出現(xiàn)意識(shí)障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等,可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等多臟器功能衰竭死亡。預(yù)后,絕大多數(shù)預(yù)后良好,既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重,預(yù)后較差。第十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為1.0-3.0×109/L,重癥可降至1.0×109/L以下,嗜中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例多正常;血小板降低,多為30-60×109/L,重癥者可低于30×109/L。尿常規(guī)檢查半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿(+~+++),少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。生化檢查
LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高,尤以AST、CKMB升高為主,常有低鈉血癥,個(gè)別病例BUN升高。第十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查。1.血清新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)。2.血清中分離新型布尼亞病毒。血清學(xué)檢查。1.新型布尼亞病毒IgM抗體(尚在研究中)。2.新型布尼亞病毒IgG抗體。第十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等,有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少,LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高。第十六頁,共三十八頁,2022年,8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例:具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。確診病例:疑似病例具備下列之一者:(1)病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽性(2)病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者(3)病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒第十七頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療臥床休息,流食或半流食,多飲水。密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量等。不能進(jìn)食或病情較重的患者,應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充熱量,保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡,尤其注意對(duì)低鈉血癥患者補(bǔ)充。高熱者物理降溫,必要時(shí)使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低(如低于30×109/L)者,可輸血漿、血小板。中性粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者(低于1×109/L),建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子。第十八頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示利巴韋林對(duì)該病毒有抑制作用,臨床上可以試用。繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染者,應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時(shí)注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果,應(yīng)當(dāng)慎重使用。第十九頁,共三十八頁,2022年,8月28日隔離及防護(hù)一般情況下無需對(duì)病人實(shí)施隔離。醫(yī)護(hù)人員和看護(hù)人接觸病人時(shí)應(yīng)當(dāng)采取通用防護(hù)(Universalprecaution)措施。對(duì)病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品,可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進(jìn)行消毒處理。在搶救或護(hù)理危重病人時(shí),尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時(shí),醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù),避免與病人血液直接接觸。第二十頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體病概述病原體:嗜吞噬細(xì)胞無形體經(jīng)蜱傳播主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞的立克次體疾病是一類新發(fā)的重要人獸共患自然疫源性疾病。1994年美國(guó)報(bào)告首例病例,2006我國(guó)安徽省發(fā)現(xiàn)本病病例。第二十一頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。餍胁W(xué))傳染源與動(dòng)物宿主:野生動(dòng)物、家畜動(dòng)物、小型嚙齒動(dòng)物(白足鼠、野鼠類以及其他小型哺乳動(dòng)物)易感人群:普遍易感,感染后可否獲得免疫力目前還不清楚。季節(jié)分布:4月~12月,高峰期6月~7月第二十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。餍胁W(xué))傳播途徑l蜱媒傳播l消化道傳播?l垂直傳播?l其它傳播:通過呼吸道、血液(打針、輸血、輸液)?第二十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體病--發(fā)病機(jī)制
經(jīng)微血管或淋巴道進(jìn)入血流,寄生在中性粒細(xì)胞內(nèi)在吞噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,可直接引起宿主細(xì)胞的裂解通過免疫機(jī)制攻擊宿主細(xì)胞,免疫細(xì)胞釋放的某些細(xì)胞因子和其它有關(guān)炎性介質(zhì)可導(dǎo)致機(jī)體組織損傷、局灶性壞死等第二十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。ㄅR床表現(xiàn))潛伏期:一般在蜱叮咬后1-2周(平均9天)發(fā)病。大多急性起病,持續(xù)高熱,多為稽留熱,最高可達(dá)40℃以上。同時(shí)有寒戰(zhàn)頭痛、全身不適、乏力、等類流感癥狀肌痛常見且較重,多呈彌漫性,有時(shí)局限于腰背等部位。第二十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體病(臨床表現(xiàn))消化道癥狀:有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等,厭食普遍且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。呼吸道癥狀:部分患者有咳嗽和肺炎等。重癥可有間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥。多臟器功能損害:嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心、肺、肝、腎、DIC等多臟器功能損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害:可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嗜睡、視力模糊、神志不清、頭面部神經(jīng)麻痹、癲癇樣發(fā)作、反射亢進(jìn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直或共濟(jì)失調(diào)等。第二十六頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。ㄅR床表現(xiàn))體檢:表情淡漠,相對(duì)緩脈,少數(shù)可有淺表淋巴結(jié)腫大。四肢可出現(xiàn)瘀斑或瘀點(diǎn),多在一周后出現(xiàn)。少數(shù)嚴(yán)重的血小板減少及凝血異常,導(dǎo)致皮膚、肺、消化道、顱內(nèi)等出血。老年、免疫缺陷患者及激素治療者,易繼發(fā)病毒、真菌和結(jié)核桿菌感染,病情加重甚至死亡。第二十七頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。▽?shí)驗(yàn)室檢查)血常規(guī):白細(xì)胞及血小板減少,異形淋巴細(xì)胞增多。(發(fā)病第一周即表現(xiàn),WBC多在1.0~3.0×109/LPLT多為30~50×109/L左右,10~14d后可恢復(fù)到正常)。尿常規(guī):蛋白尿、血尿、管形尿.血生化檢查:肝腎功能異常、心肌酶譜升高;少數(shù)患者出現(xiàn)血、尿淀血糖升高。部分患者活化凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng),凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高。少數(shù)病人還有膽紅素升高及血清蛋白降低。第二十八頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體病(實(shí)驗(yàn)室檢查)血清及病原學(xué)檢測(cè)①間接熒光抗體檢測(cè)無形體IgM抗體陽性②恢復(fù)期血清無形體IgG抗體滴度較急性期IgG抗體滴度有4倍及4倍以上升高,或單份血清IgG抗體滴度大于1:256。③血樣PCR檢測(cè)核酸陽性。④免疫組化染色陽性。⑤分離到病原體。第二十九頁,共三十八頁,2022年,8月28日診斷流行病學(xué)史發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史有蜱活動(dòng)的丘陵、山區(qū)(林區(qū))工作或生活史有同類病例密切接觸史第三十頁,共三十八頁,2022年,8月28日人粒細(xì)胞無形體?。ㄔ\斷)臨床表現(xiàn)類似病毒感染的癥狀:持續(xù)性發(fā)熱(稽留熱型)、頭痛、肌痛、全身不適和乏力部分病例出現(xiàn)胃腸道癥狀如厭食、腹痛、腹瀉等部分重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑,伴多臟器損傷、DIC。第三十一頁,共三十八頁,2022年,8月28日診斷實(shí)驗(yàn)室檢查早期外周血象白細(xì)胞降低,血小板降低,嚴(yán)重者呈現(xiàn)進(jìn)行性減少,異淋巴細(xì)胞增多末梢血涂片鏡檢查到包涵體尿蛋白陽性,或隱血試驗(yàn)陽性。谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高第三十二頁,共三十八頁,2022年,8月28日診斷血清及病原學(xué)檢測(cè)血樣PCR檢測(cè)核酸陽性免疫組化染色陽性分離到病原體間接熒光抗體檢測(cè)無形體IgM抗體陽性恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期有4倍及4倍以上升高,或單份血清IgG抗體滴度大于1:256第三十三頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療(病原治療)四環(huán)素類抗生素:(1)強(qiáng)力霉素,為首選藥物,應(yīng)早期、足量使用,目前成人推薦劑量為每天2次,每次100mg;兒童每天3mg/kg,分兩次服用。(2)四環(huán)素:500mg,每日4次??诜蜢o脈使用均可。住院患者主張靜脈給藥??稍?4-48小時(shí)內(nèi)退熱。退熱后應(yīng)繼續(xù)服用至少3天,或白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)回升,各種酶學(xué)基本恢復(fù)正常,癥狀完全改善后停藥。孕、兒慎用。第三十四頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療(病原治療)利福平:用于強(qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者,成人450-600mg,兒童按10mg/kg,每日一次口服。新型奎諾酮類:如左氧氟沙星?;前奉愃幱写龠M(jìn)病原體繁殖作用,應(yīng)禁用。第三十五頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療(一般治療)臥床休息,就地隔離治療高熱量、適量維生素流食或半流食,多飲水,注意口腔衛(wèi)生,保持皮膚清潔。病情較重患者,補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì),體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療。第三十六頁,共三十八頁,2022年,8月28日治療(對(duì)癥治療)高熱者可物理降溫、必要
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