醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(國(guó)家衛(wèi)健委)

/65五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)?！踞屃x】為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”？答：患者的診療活動(dòng)是一個(gè)連續(xù)性工作過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門(mén)或科室均應(yīng)安排專(zhuān)人值班。除了臨床、醫(yī)技、護(hù)理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門(mén)與提供水、電、氣、消防及其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門(mén)也應(yīng)安排值守。值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動(dòng)的連續(xù)性？答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護(hù)士間以及醫(yī)護(hù)間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療值班和護(hù)理值班兩套單獨(dú)的值班體系，不能完全保證能夠隨時(shí)獲取同一患者信息，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班來(lái)實(shí)現(xiàn)患者信息的溝通與交流。如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班”？答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門(mén)在非工作時(shí)間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機(jī)制，考慮到非工作時(shí)間，不僅僅有行政相關(guān)的事項(xiàng)需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專(zhuān)業(yè)事項(xiàng)，行政科室人員對(duì)臨床工作并不熟悉，難以對(duì)醫(yī)療相關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)有效的協(xié)調(diào)。因此，對(duì)一些在非工作時(shí)間，醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿(mǎn)足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。醫(yī)療總值班承擔(dān)在正常工作時(shí)間由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)的職責(zé)。護(hù)理總值班承擔(dān)在正常工作時(shí)間由護(hù)理管理部門(mén)負(fù)責(zé)的職責(zé)。三套總值班中的醫(yī)院總值班履行在正常工作時(shí)間除了醫(yī)療管理部門(mén)和護(hù)理管理部門(mén)以外所有部門(mén)負(fù)責(zé)的職責(zé)。如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度（包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機(jī)制及記錄內(nèi)容清單等），明確主管部門(mén)并履行管理職責(zé)；對(duì)值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員？答：“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含區(qū)域注冊(cè)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、對(duì)口幫扶醫(yī)師等按照國(guó)家醫(yī)師注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間前的3個(gè)月，原則上不安排單獨(dú)值班。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照；②在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿(mǎn)1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)根據(jù)其臨床能力，由科室申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門(mén)審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的加強(qiáng)培訓(xùn)階段，具體培訓(xùn)時(shí)間由本機(jī)構(gòu)確定。何謂單獨(dú)值班？答：?jiǎn)为?dú)值班是獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)的各類(lèi)值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個(gè)人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對(duì)其決策和處理的工作負(fù)責(zé)。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對(duì)口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)認(rèn)定后允許在本機(jī)構(gòu)單獨(dú)值班。為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班？答：非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動(dòng)性大、能力水平參差不齊、責(zé)任界定不清等情況，所以不能單獨(dú)值班，只能在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨(dú)值班。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時(shí)間和值班區(qū)域？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室部門(mén)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)及本科實(shí)際情況，根據(jù)各個(gè)值班崗位職責(zé)對(duì)值班時(shí)間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時(shí)性。值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開(kāi)，不得擅自離崗，接班人員未按時(shí)到崗，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開(kāi)。醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些？答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間（精確到分鐘）以體現(xiàn)交接班時(shí)間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評(píng)估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)危急值的患者及其他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列其他的交班內(nèi)容。急危重患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到值班記錄冊(cè)當(dāng)中。值班人員應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交班記錄中。護(hù)理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間主訴、入院情況、入院診斷、以往簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀(guān)察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎？答：值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)待命，因此病區(qū)值班醫(yī)師不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門(mén)后方可參加。病區(qū)值班醫(yī)師能參加門(mén)診嗎？答：正常工作時(shí)間，值班醫(yī)師參加門(mén)診工作應(yīng)報(bào)科主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【釋義】醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍？答：盡早識(shí)別疑難病例是落實(shí)疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級(jí)層面明確疑難病例的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識(shí)別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括以下情形。①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒(méi)有明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。（2）臨床科室應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專(zhuān)業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室的疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格？答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過(guò)程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會(huì)必須由具備較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)師參加。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容？答：內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱(chēng)）、主持人、記錄人，討論過(guò)程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論（主要是指后續(xù)診療方案）主持人審核簽字。討論結(jié)論記人病歷。如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用？答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問(wèn)題，保障患者當(dāng)次就醫(yī)全過(guò)程的安全和診療質(zhì)量。二是要強(qiáng)化疑難病例經(jīng)驗(yàn)積累意識(shí)，不斷提高醫(yī)師個(gè)人、科室乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面對(duì)同類(lèi)疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)適時(shí)交流疑難病例診療經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持？答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，有責(zé)任對(duì)科室疑難病例的診療工作進(jìn)行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門(mén)備案，由其指定科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)疑難病例討論主持職責(zé)。什么情況下由醫(yī)療管理部門(mén)人員主持疑難病例討論？答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見(jiàn)癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)人員主持。什么情況下應(yīng)該邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加？答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬?duì)全面的診療方案。七、急危重患者搶救制度(一)定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。(二)基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字?！踞屃x】醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍？答：根據(jù)本機(jī)構(gòu)或科室常見(jiàn)疾病譜情況來(lái)確定，可以包括但不限于病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等?；颊呒毙云鸩?，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命?；颊呒毙云鸩。\斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗的疾病。患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者?；颊叱霈F(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括但不限于以下幾項(xiàng)。搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能(包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等)，具備獨(dú)立搶救能力，并注意培養(yǎng)專(zhuān)科搶救人員(包括心包穿刺術(shù)、氣道開(kāi)放技術(shù)、動(dòng)／靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等)，有條件時(shí)建立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時(shí)能立即到位、開(kāi)展搶救。搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見(jiàn)急危重疾病搶救時(shí)需要在極短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)危急重癥疾病搶救時(shí)需要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機(jī)制？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿(mǎn)足本區(qū)域臨時(shí)搶救所需時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制可以包括但不限于以下幾項(xiàng)。有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)(人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能)。有搶救用藥保障制度。有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制。有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)(包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號(hào)收費(fèi)等)責(zé)任明確。如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時(shí)替代設(shè)備的調(diào)配流程。搶救藥品種類(lèi)和數(shù)量能滿(mǎn)足本區(qū)域常見(jiàn)的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ)藥流程和應(yīng)急預(yù)案。何謂綠色通道機(jī)制？包括哪些內(nèi)容？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)“綠色通道”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。它所救治患者的理念是：以患者為中心，對(duì)急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門(mén)間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制可以包括但不限于以下內(nèi)容。病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點(diǎn)病種(包括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等)及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治。流程綠色通道：如院前、分診、就診、會(huì)診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、收治人院、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制；突發(fā)應(yīng)急事件處理流程。財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度。綠色通道標(biāo)識(shí)。急危重癥患者多學(xué)科救治時(shí)的原則是什么？答：急危重癥患者涉及多發(fā)性損傷或多臟器病變的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，并由現(xiàn)場(chǎng)主持搶救的最高資質(zhì)的醫(yī)師主持多學(xué)科會(huì)診。根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專(zhuān)業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭(zhēng)議，應(yīng)立即通知醫(yī)療管理部門(mén)予以協(xié)調(diào)確認(rèn)。為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括哪些？答：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來(lái)完成。(2)轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制對(duì)搶救記錄有何要求？搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。危重癥患者應(yīng)及時(shí)向患方告病危，記錄與患方溝通的說(shuō)明。八、術(shù)前討論制度（一）定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)審定，全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷?！踞屃x】為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”？答：術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。討論內(nèi)容包括但不限于術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。進(jìn)行術(shù)前討論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，體現(xiàn)審慎、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度。需要進(jìn)行住院手術(shù)的患者，病情均較為復(fù)雜或有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前討論可集思廣益，幫助術(shù)者明確手術(shù)指征和方案，避免因個(gè)別醫(yī)師片面思考做出不合理的決定，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者安全。本要點(diǎn)明確不需術(shù)前討論的僅限于緊急搶救生命的急診手術(shù)，因此，非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論。住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)，在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。門(mén)診手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？答：門(mén)診手術(shù)患者的術(shù)前討論形式，由參加門(mén)診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同進(jìn)行討論。原則上采取在門(mén)診病歷上清楚記錄適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。為什么要求術(shù)者必須參加術(shù)前討論？答：術(shù)前討論過(guò)程中，術(shù)者聽(tīng)取和接受其他醫(yī)師的建議和意見(jiàn)，有助于查漏補(bǔ)缺，消除思維慣性或盲區(qū)，形成合理的手術(shù)方案，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本院手術(shù)規(guī)模及手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，可以有以下幾種組織模式。手術(shù)組討論，是指計(jì)劃參與該手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)成員參加的術(shù)前討論。醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的醫(yī)療組全體成員（包括主診醫(yī)師帶組的全體成員，主任醫(yī)師帶組的全體成員等）參加的術(shù)前討論。病區(qū)內(nèi)討論，是指在由同一科室的兩個(gè)或以上醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成的病房管理相對(duì)區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參加的討論。全科討論，是指本科室全體成員參與的討論。如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍？答：臨床科室應(yīng)根據(jù)本科室手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門(mén)審批后實(shí)施。新開(kāi)展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。如何理解“必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科會(huì)診”？答：對(duì)新開(kāi)展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)、可能涉及緊缺醫(yī)療資源調(diào)用或醫(yī)療糾紛防范等情況時(shí)，可邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)參與討論。由于患者病情復(fù)雜，可能存在患者重要臟器功能不耐受擬開(kāi)展的手術(shù)、手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或影響手術(shù)效果的合并癥、手術(shù)方式需要其他科室參與等情況，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相關(guān)科室的會(huì)診。術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些？答：術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌證、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求；麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。有哪些術(shù)前討論的結(jié)論要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)記入病歷？答：術(shù)前討論的結(jié)論包括：臨床診斷、手術(shù)指征、擬行術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；特殊的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容；術(shù)中、術(shù)后應(yīng)當(dāng)充分注意的事項(xiàng)等。術(shù)前討論的結(jié)果由誰(shuí)簽名？答：由手術(shù)患者的管床醫(yī)師記錄，記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)，表示術(shù)前討論完成。日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論？答：由于日間手術(shù)患者系住院患者，非門(mén)診手術(shù)，故應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論，基于其特殊的診療模式，建議按照手術(shù)組討論或者醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行術(shù)前討論。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二）基本要求死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。【釋義】如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體？答：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)、急診區(qū)域內(nèi)已有醫(yī)務(wù)人員接診后發(fā)生死亡的患者或在住院期間發(fā)生死亡的患者需進(jìn)行死亡討論，門(mén)、急診死亡患者由最終接診醫(yī)師所在科室完成死亡討論。死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時(shí)限？答：本制度所指“1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，如何界定全科范圍？答：全科范圍是指設(shè)置科室主任的臨床專(zhuān)科范圍。如果死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜，或涉及本專(zhuān)科以外的其他專(zhuān)科，或經(jīng)多學(xué)科診治，則需要邀請(qǐng)相關(guān)科室副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師參加。由誰(shuí)擔(dān)任死亡討論中的主持人？答：死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)療管理部門(mén)申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后，由本科室副主任主持。接受了多學(xué)科診治的死亡患者，需要進(jìn)行多學(xué)科討論，則由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人主持。記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些內(nèi)容？答：記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、死亡診斷、死亡原因等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，此處的“及時(shí)”如何界定？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確死亡病例匯總分析的責(zé)任部門(mén)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常態(tài)發(fā)生的死亡人數(shù)分布確定匯總分析的周期。定期是指至少每季度進(jìn)行一次全院性的死亡匯總分析；不定期是指對(duì)于短時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)超過(guò)常態(tài)死亡發(fā)生趨勢(shì)的情況應(yīng)快速啟動(dòng)匯總分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)包括哪些方面？答：持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)包括對(duì)診斷、治療及搶救整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷提出的改進(jìn)意見(jiàn)及措施；對(duì)現(xiàn)有制度流程及可能存在的系統(tǒng)安全等問(wèn)題進(jìn)行的改進(jìn)及優(yōu)化；有針對(duì)性地開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、基本技能等學(xué)習(xí)培訓(xùn)等。、查對(duì)制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！踞屃x】哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)？答：患者身份錯(cuò)誤事實(shí)上可以發(fā)生在診斷和治療的任何階段。患者可能是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清或沒(méi)有充分集中注意力；也可能是存住院過(guò)程中更換床位、房問(wèn)或病房；或患者因聽(tīng)力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在確認(rèn)患者身份時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)針對(duì)具體患者個(gè)人的醫(yī)療行為和環(huán)節(jié)，包括但不限于開(kāi)具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)／操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果／報(bào)告等環(huán)節(jié)的行為均需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)。如何查對(duì)患者身份？答：身份查對(duì)包括患者姓名、住院號(hào)（門(mén)急診號(hào)）、身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)或其他身份ID）、出生年月日以及電子沒(méi)備身份認(rèn)證（包括腕帶或其他可穿戴設(shè)備上的二維碼、條形碼等）等，至少使用兩種身份查對(duì)方式確認(rèn)患者身份，如姓名+住院號(hào)、姓名+門(mén)急診號(hào)等。核對(duì)姓名時(shí)，請(qǐng)患者主動(dòng)陳述本人姓名以便確認(rèn)。禁止使用病房號(hào)或床位號(hào)進(jìn)行身份核對(duì)。醫(yī)用腕帶信息可替代患者床頭卡信息，但仍需患者以口語(yǔ)化方式，如陳述自己姓名以確認(rèn)身份。如何落實(shí)口語(yǔ)化查對(duì)？答：用電子設(shè)備識(shí)別患者身份時(shí)，仍須進(jìn)行口語(yǔ)化查對(duì)。查對(duì)時(shí)應(yīng)通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)，如“您叫什么名字？”請(qǐng)患者陳述自己的姓名，而不是用誘導(dǎo)式提問(wèn)，如“您是否是某某？”等問(wèn)題來(lái)確認(rèn)患者的姓名。如何對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無(wú)法表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)？答：醫(yī)務(wù)人員對(duì)無(wú)法陳述姓名的患者進(jìn)行身份查對(duì)時(shí)，可由其陪同人員陳述患者姓名，并按患者姓名和住院號(hào)（或門(mén)、急診號(hào)等）等兩種以上身份查對(duì)方式實(shí)施查對(duì)確認(rèn)并及時(shí)佩戴腕帶；對(duì)無(wú)法陳述姓名且無(wú)人陪伴的患者可臨時(shí)采用其他方式標(biāo)記其身份（如“無(wú)名氏+性別+來(lái)院時(shí)間”等）并佩戴腕帶，并通過(guò)兩種以上方式由雙人進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)。藥劑師調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些？答：包括“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對(duì)要注意什么？答：高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前要實(shí)行雙人核對(duì)，在夜間，本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對(duì)和兩次簽字形式。病理查對(duì)包括哪些內(nèi)容？答：(1)接收檢查申請(qǐng)單時(shí)，要核查申請(qǐng)單填寫(xiě)是否齊全、臨床診斷及檢查目的是否清楚。(2)標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本號(hào)碼是否一致、標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否唯一。(3)取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，出片時(shí)要核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。(4)切片觀(guān)察和出具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床號(hào)、住院號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致。(5)外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名、病理號(hào)和病理診斷是否計(jì)正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見(jiàn)是否與原診斷一致，并做好記錄。醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對(duì)包括哪些要點(diǎn)？答：醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備開(kāi)展巡查及保養(yǎng)工作，并做好相應(yīng)記錄，以確保醫(yī)療工作正常開(kāi)展。巡查頻率較高的設(shè)備，可委托臨床科室代為巡查，但需規(guī)范巡查流程，承擔(dān)巡查職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療器械、設(shè)施管理部門(mén)的定期培訓(xùn)，并考核通過(guò)后才能開(kāi)展巡查。生命支持類(lèi)設(shè)備應(yīng)有該設(shè)備是否運(yùn)行正常的明示標(biāo)記。醫(yī)護(hù)人員在使用前應(yīng)核查醫(yī)療器械是否在有效期范圍內(nèi)，在每日使用前做好日常檢查與清潔工作，并做好相應(yīng)記錄。使用后應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療器械相關(guān)保養(yǎng)說(shuō)明完成保養(yǎng)。、手術(shù)安全核查制度（一）定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷?！踞屃x】手術(shù)安全核查的意義是什么？答：手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。手術(shù)治療應(yīng)盡量避免對(duì)患者造成不必要的損害，實(shí)施過(guò)程中要求確保“正確的患者、正確的麻醉、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式”，手術(shù)安全核查是保障這4個(gè)基本要求的必要手段。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立手術(shù)安全核查制度并認(rèn)真組織落實(shí)，在系統(tǒng)層面有效降低手術(shù)差錯(cuò)發(fā)生概率，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。國(guó)家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容的最主要要點(diǎn)是什么？答：根據(jù)2010年版《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)）的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查至少應(yīng)包括以下內(nèi)容。（1）所有手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，并按照本機(jī)構(gòu)的要求，做好手術(shù)標(biāo)記。（2）確認(rèn)正確的麻醉、正確的患者、正確的手術(shù)部位和正確的手術(shù)方式。（3）確認(rèn)用藥和輸血。（4）確認(rèn)手術(shù)用物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況對(duì)手術(shù)安全核查各環(huán)節(jié)信息核對(duì)要點(diǎn)、核對(duì)方法與記錄形式、工作銜接程序等做出統(tǒng)一明確的規(guī)定，并以機(jī)構(gòu)內(nèi)規(guī)范文件的形式將上述覆蓋手術(shù)全過(guò)程的信息核對(duì)操作流程固定下來(lái)，要求機(jī)構(gòu)內(nèi)全員遵照?qǐng)?zhí)行。如何建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程，是手術(shù)安全核查的標(biāo)志性?xún)?nèi)容。對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。建議對(duì)所有住院手術(shù)都實(shí)施手術(shù)標(biāo)記，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)手術(shù)的標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)療管理部門(mén)、護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)定期、不定期地對(duì)手術(shù)患者在送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前是否完成手術(shù)標(biāo)記進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行手術(shù)安全核查表應(yīng)注意以下關(guān)鍵內(nèi)容。（1）明確手術(shù)團(tuán)隊(duì)中的術(shù)者、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士三方核查人員的職責(zé)，確保在手術(shù)過(guò)程中不遺漏手術(shù)安全核查表任何一個(gè)安全步驟。應(yīng)明確各環(huán)節(jié)三方核查人員中負(fù)責(zé)發(fā)起安全核查的協(xié)調(diào)人，由其按照安全核查表項(xiàng)目逐一提問(wèn)，三方人員逐一口頭回答各自相關(guān)內(nèi)容，共同確認(rèn)。協(xié)調(diào)人可由麻醉醫(yī)師全程擔(dān)任或根據(jù)本機(jī)構(gòu)臨床實(shí)際具體規(guī)定。（2）明確手術(shù)安全核查表三個(gè)時(shí)段的具體執(zhí)行內(nèi)容，明確各核查信息項(xiàng)目“為什么做”及“如何做”。麻醉實(shí)施前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確認(rèn)手術(shù)患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式名稱(chēng)以及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保三方核查人員在各自專(zhuān)業(yè)角度關(guān)鍵問(wèn)題上的再次溝通、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及相應(yīng)準(zhǔn)備?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前，安全核查的關(guān)鍵內(nèi)容是確保準(zhǔn)確的手術(shù)物品清點(diǎn)及標(biāo)本處置、術(shù)后注意事項(xiàng)等。（3）其他需要注意的問(wèn)題。①手術(shù)安全核查強(qiáng)調(diào)□頭確認(rèn)手術(shù)安全核查表的所有項(xiàng)目，應(yīng)避免把核查表僅當(dāng)作書(shū)面文件使用，不得流于形式。避免核查內(nèi)容不完整或核查人員缺席，手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員應(yīng)高度負(fù)責(zé)，按照制度要求就手術(shù)安全問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真回答、充分溝通，避免簡(jiǎn)單或草率。要注意預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間等信息的核查，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號(hào)）等文件的要求執(zhí)行，盡量減少手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實(shí)現(xiàn)本土化？世界衛(wèi)生組織（WHO）在推薦使用手術(shù)安全核查表時(shí)建議：“各地可根據(jù)自身情況對(duì)手術(shù)安全核查表進(jìn)行適當(dāng)修訂，但是原則和精髓應(yīng)當(dāng)予以保留?！备麽t(yī)療機(jī)構(gòu)在修訂手術(shù)安全核查表時(shí)，須堅(jiān)持手術(shù)安全核查項(xiàng)目只增不減、規(guī)范要求就高不就低的原則，制定適用于本機(jī)構(gòu)的具體手術(shù)安全核查表范本。但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全核查表本土化的過(guò)程中，要注意避免使核查表內(nèi)容過(guò)于復(fù)雜而難于操作。如何對(duì)手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理？答：手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全考核的有效管理。執(zhí)行手術(shù)安全核查應(yīng)強(qiáng)調(diào)重在內(nèi)涵、重在落實(shí)、重在核查與交流，通過(guò)核查工作來(lái)強(qiáng)化手術(shù)患者的安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在日常質(zhì)量安全管理工作中將手術(shù)安全核查情況作為考核內(nèi)容之一，并建立可靠的管理監(jiān)測(cè)方法（如利用信息化手段提供相應(yīng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)支持等），促進(jìn)和激勵(lì)這項(xiàng)工作的落實(shí)。如何將手術(shù)安全核查表納入病歷？手術(shù)安全核查表作為對(duì)手術(shù)安全核查工作的客觀(guān)記錄，按照2010年版《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號(hào)）的要求，住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。如何對(duì)陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩進(jìn)行手術(shù)安全核查？答：由于分娩的手術(shù)與操作具有特殊性，為確保產(chǎn)婦和新生兒得到最安全的分娩服務(wù)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2015年版《安全出生檢查清單和執(zhí)行指南》的建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照產(chǎn)婦住院分娩基本醫(yī)療流程，在產(chǎn)婦住院分娩期間分入院時(shí)、即將分娩前或剖宮產(chǎn)術(shù)前、分娩后1小時(shí)、出院前4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行患者安全核查?；谏鲜龉ぷ魉悸罚嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每位住院分娩產(chǎn)婦建立并使用產(chǎn)科分娩安全核查表，按照產(chǎn)婦及其新生兒從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)地點(diǎn)，從一個(gè)助產(chǎn)士到另一個(gè)助產(chǎn)士的順序認(rèn)真做好安全核查工作。二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！踞屃x】何謂手術(shù)分級(jí)？答：手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以獲取或去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]94號(hào)）的規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定、本機(jī)構(gòu)目前開(kāi)展的手術(shù)情況、醫(yī)務(wù)人員的手術(shù)能力和圍手術(shù)期管理能力等因素制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度的具體考量指標(biāo)有哪些？答：一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)分級(jí)主要從技術(shù)難度、手術(shù)過(guò)程和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行考量，具體包括但不限于以下幾項(xiàng)。（1）技術(shù)難度相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)復(fù)雜程度、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)要求、手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。（2）手術(shù)過(guò)程相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)等。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)死亡率、圍手術(shù)期死亡率、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率等。如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理是保障手術(shù)質(zhì)量、患者安全的基礎(chǔ)和必需的手段。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師是否具備相應(yīng)級(jí)別手術(shù)能力的認(rèn)可。手術(shù)醫(yī)師授權(quán)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否準(zhǔn)許醫(yī)師開(kāi)展某項(xiàng)手術(shù)并給予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的功能任務(wù)與醫(yī)療資源的實(shí)際狀況，依照衛(wèi)生健康行政部門(mén)授予的醫(yī)院級(jí)別、核定的診療科目和推薦的手術(shù)分級(jí)管理目錄，在明確本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄的基礎(chǔ)上，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，并建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。限制類(lèi)技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展限制類(lèi)技術(shù)項(xiàng)目涉及手術(shù)的，必須首先符合相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范要求，方可將其納入本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄；同時(shí)，還需明確相應(yīng)的資質(zhì)授權(quán)與人員準(zhǔn)入要求，就該技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)管理。如何開(kāi)展手術(shù)分級(jí)授權(quán)？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理制度與工作流程并持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作內(nèi)容及流程包括但不限于：個(gè)人中請(qǐng)f科室進(jìn)行評(píng)估與考核f醫(yī)療管理部門(mén)復(fù)核f醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)f醫(yī)療機(jī)構(gòu)行文公布f納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)注意的要點(diǎn)有哪些？答：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)本機(jī)構(gòu)開(kāi)展的每一種手術(shù)進(jìn)行授權(quán)管理，而不是僅僅按照手術(shù)分級(jí)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理應(yīng)落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資質(zhì)、能力相符。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)技能、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開(kāi)展手術(shù)的年限，結(jié)合技術(shù)職稱(chēng)以及醫(yī)師定期考核結(jié)果對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)療管理部門(mén)如何進(jìn)行手術(shù)分級(jí)管理督查？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立手術(shù)分級(jí)監(jiān)督管理系統(tǒng)，使其醫(yī)療管理部門(mén)能夠在事前、事中和事后管理階段全而掌握臨床科室及醫(yī)師對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行與落實(shí)情況，特別是限制類(lèi)技術(shù)、急診手術(shù)和本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)管技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)情況。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)在手術(shù)分級(jí)管理過(guò)程中充分利用信息化手段，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等運(yùn)行環(huán)節(jié)的檢查，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)級(jí)別是否一致、是否存在越級(jí)手術(shù)情況、臨床科室和部門(mén)內(nèi)部自查自糾情況以及問(wèn)題督查意見(jiàn)是否落實(shí)等。如何管理緊急狀態(tài)下的越級(jí)手術(shù)情況？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立關(guān)于患者生命安全處于緊急狀態(tài)下的越級(jí)手術(shù)管理制度，明確規(guī)定針對(duì)急危重癥患者搶救生命安全的緊急手術(shù)范圍。遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級(jí)開(kāi)展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(mén)(夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報(bào)告。醫(yī)療管理部門(mén)在接到報(bào)告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往現(xiàn)場(chǎng)——如手術(shù)尚未結(jié)束，由該有資質(zhì)的醫(yī)師接續(xù)完成手術(shù)；如手術(shù)已經(jīng)完成，則由其對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分析評(píng)估并指導(dǎo)后續(xù)治療手術(shù)分級(jí)管理與醫(yī)師職稱(chēng)有何關(guān)系？答：手術(shù)分級(jí)授權(quán)與醫(yī)師職稱(chēng)并非完全對(duì)應(yīng)，授權(quán)評(píng)估應(yīng)根據(jù)醫(yī)師手術(shù)能力、已開(kāi)展手術(shù)效果、發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥以及存在的風(fēng)險(xiǎn)、隱患等情況進(jìn)行綜合評(píng)估。醫(yī)師職稱(chēng)可作為手術(shù)資質(zhì)評(píng)估的參考條件之一，但不以職稱(chēng)為唯一依據(jù)。如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案？答：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療與人力資源管理部門(mén)應(yīng)為本機(jī)構(gòu)內(nèi)每一名手術(shù)醫(yī)師建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有手術(shù)醫(yī)師個(gè)人的資質(zhì)文件(經(jīng)審核的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件)。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案中，應(yīng)記錄的內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。于術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案應(yīng)至少每年更新一次，由醫(yī)療與人力資源管理部門(mén)共同負(fù)責(zé)管理與使用，相關(guān)文件按照檔案管理的有關(guān)要求進(jìn)行保存。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度(一)定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。(二)基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！踞屃x】何謂新技術(shù)和新項(xiàng)目？答：“新技術(shù)和新項(xiàng)目”是指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)。主要包括但不限于以下幾點(diǎn)。臨床上新的診療技術(shù)方法或手段(包括新診療設(shè)備的臨床應(yīng)用，使用新試劑的診斷項(xiàng)目)。常規(guī)開(kāi)展的診療技術(shù)的新應(yīng)用。其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生影響的新的侵入性的診斷和治療等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證和評(píng)估制度。對(duì)已證明安全有效，但屬本機(jī)構(gòu)首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織論證，重點(diǎn)論證本醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)能力和安全保障能力，必要時(shí)邀請(qǐng)外院專(zhuān)家參加論證，通過(guò)論證的方可開(kāi)展。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？答：基于全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能任務(wù)及管理體制與模式存在差異及不同，很難用一個(gè)流程來(lái)要求，建議但不限于以下內(nèi)容。科室應(yīng)有計(jì)劃地組織開(kāi)展年度新技術(shù)的申報(bào)工作，擬申報(bào)的新技術(shù)必須符合本機(jī)構(gòu)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。對(duì)當(dāng)年擬開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，由科室討論后提交《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)人申報(bào)表》。涉及多科合作開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，有主導(dǎo)科室的，由主導(dǎo)科室負(fù)責(zé)組織填報(bào)《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)人申報(bào)表》；沒(méi)有主導(dǎo)科室的，由醫(yī)務(wù)部組織討論協(xié)調(diào)，并確定主導(dǎo)科室。開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目屬于國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的“限制類(lèi)技術(shù)”目錄之中的，應(yīng)按照國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。需要向全國(guó)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送“限制類(lèi)技術(shù)”開(kāi)展情況。新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是如何規(guī)定的？答：新技術(shù)和新項(xiàng)目管理期限是指從獲得批準(zhǔn)開(kāi)展之日起至轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目的時(shí)間。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目難易程度、成熟度、效果觀(guān)察周期等確定觀(guān)察例數(shù)和管理期限。一般情況下，安全性、有效性肯定的成熟技術(shù)，如已獲國(guó)家批準(zhǔn)的檢查、檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目，管理周期一般為半年到一年；安全性、有效性需要進(jìn)一步觀(guān)察的技術(shù)，如手術(shù)類(lèi)技術(shù)，應(yīng)考慮手術(shù)效果的觀(guān)察周期，管理周期一般為1~2年或更長(zhǎng)。具體時(shí)間和例數(shù)可由申請(qǐng)科室提出，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核后確定。什么情況下新技術(shù)和新項(xiàng)目可轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)？答：開(kāi)展時(shí)間和觀(guān)察例數(shù)達(dá)到管理要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目，臨床科室可以向醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)提出轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)的申請(qǐng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)對(duì)技術(shù)開(kāi)展情況、療效、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)邀請(qǐng)外院專(zhuān)家參加，證實(shí)其應(yīng)用過(guò)程安全、有效，可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)后，應(yīng)有新技術(shù)和新項(xiàng)目推廣的培訓(xùn)，確保所有應(yīng)用該新技術(shù)和新項(xiàng)目的人員具備同樣的實(shí)施能力，至少有不少于一個(gè)上述管理期限的重點(diǎn)觀(guān)察過(guò)程，并進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督管理，以避免推廣過(guò)程中出現(xiàn)可避免的負(fù)性事件。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核內(nèi)容有哪些？答：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核內(nèi)容包括但不限于：申報(bào)者的資質(zhì)、新技術(shù)和新項(xiàng)目是否符合科學(xué)性和倫理原則；被實(shí)施者可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)程度與預(yù)期受益相比是否合理；知情同意方式，被實(shí)施者權(quán)利保護(hù)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)對(duì)科室中報(bào)的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容。是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療規(guī)范及操作常規(guī)。是否具有可行性、安全性和效益性。所涉及的醫(yī)療儀器、藥品、試劑等，是否已具備開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)日的條件。參與人員的專(zhuān)業(yè)能力和職稱(chēng)及針對(duì)該項(xiàng)目的分工及職責(zé)，是否能夠滿(mǎn)足開(kāi)展該新技術(shù)和新項(xiàng)目需要。是否有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案或／和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程，對(duì)可能造成的不良后果、發(fā)癥及相應(yīng)的防范措施。新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案包括哪些內(nèi)容？答：應(yīng)包括但不限于技術(shù)／項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目組成員；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)及預(yù)防措施和處置措施(包括消除致害因素、補(bǔ)救措施、多科協(xié)調(diào)診治)；報(bào)告流程；技術(shù)中止的情形等。如何界定開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍？答：新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)限于獲得醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)批準(zhǔn)的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人實(shí)施，在未明確其效果并轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)和項(xiàng)目前，其他人員不得實(shí)施，但被批準(zhǔn)的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人應(yīng)當(dāng)在新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施前對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行通報(bào)和培訓(xùn)，使相關(guān)人員知曉新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施的各種后果，便于應(yīng)急處置。新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制的要點(diǎn)包括哪些？答：臨床應(yīng)用新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制的要點(diǎn)包括但不限于以下內(nèi)容。經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按計(jì)劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果，醫(yī)療管理部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任。實(shí)施該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目過(guò)程中的醫(yī)師應(yīng)向患者及其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)，在征得其同意并在相應(yīng)知情同意書(shū)上簽字后方可實(shí)施?？剖屹|(zhì)控小組對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行定期追蹤，督察項(xiàng)目的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人至少每3個(gè)月將新技術(shù)和新項(xiàng)目的開(kāi)展情況(診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪(fǎng)情況等)和科室質(zhì)控小組的質(zhì)控評(píng)價(jià)意見(jiàn)，由科主任報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)，建立技術(shù)檔案。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)應(yīng)定期或不定期對(duì)全院開(kāi)展的新技術(shù)進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，并將結(jié)果反饋科室。何謂全程追蹤管理？答：全程追蹤管理是指對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目申報(bào)、開(kāi)展和使用及開(kāi)展和使用后的療效觀(guān)察整個(gè)過(guò)程的管理。管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括申請(qǐng)準(zhǔn)入管理、實(shí)施情況監(jiān)管(包括診療病例數(shù)，適應(yīng)證掌握情況，臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生情況)、療效追蹤管理、中止情形管理等。如何實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估管理？答：對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施情況開(kāi)展評(píng)估活動(dòng)。重點(diǎn)評(píng)估新技術(shù)和新項(xiàng)目的質(zhì)量安全情況和技術(shù)保證能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)新技術(shù)和新項(xiàng)目的開(kāi)展和監(jiān)管。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問(wèn)題或者不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，應(yīng)立即停止。首次評(píng)估應(yīng)在新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)始使用3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。之后評(píng)估間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目的特點(diǎn)和開(kāi)展例數(shù)等，一般每3個(gè)月至半年進(jìn)行一次評(píng)估。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評(píng)估，原則上要有兩次以上評(píng)估。新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展中哪些情況需要報(bào)告？答：開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)日，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，當(dāng)出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)。該新技術(shù)和新項(xiàng)日出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。因人員、設(shè)備等符種客觀(guān)因素造成新技術(shù)和新項(xiàng)目不能繼續(xù)開(kāi)展的。申請(qǐng)科室認(rèn)為需要暫停或中止此項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目的。當(dāng)出現(xiàn)重大情況(致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴(yán)重功能損害)應(yīng)立即同步報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。12、什么情況下需要中止新技術(shù)和新項(xiàng)目？答：開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，督促項(xiàng)日負(fù)責(zé)人按計(jì)劃執(zhí)行并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目被衛(wèi)生健康行政部門(mén)廢除或者禁止使用。從事該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用。發(fā)生與該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目存在新近發(fā)現(xiàn)的倫理缺陷。該項(xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用效果與申請(qǐng)時(shí)不相符。（7）新近證實(shí)為未經(jīng)臨床研究論證的新技術(shù)和新項(xiàng)目。（8）省級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)本機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和技術(shù)能力水平情況，列明哪些醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目可在本機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，并建立明細(xì)清單，采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，納入“院務(wù)公開(kāi)”范圍公開(kāi)。清單內(nèi)容包括：技術(shù)／項(xiàng)目的名稱(chēng)、類(lèi)別（限制類(lèi)、非限制類(lèi)）、項(xiàng)目級(jí)別（如有）、適用科室、目前狀態(tài)（正常運(yùn)行、暫停／中止、終止）等。醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單，不包括新技術(shù)和新項(xiàng)目目錄，后者應(yīng)單列并單獨(dú)管理。十四、危急值報(bào)告制度（一）定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門(mén)急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專(zhuān)冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯?！踞屃x】何謂危急值？答：危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。哪些科室需設(shè)置危急值？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)能夠出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的科室，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其出具的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，包括但不限于檢驗(yàn)科、臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像科、電生理室、內(nèi)窺鏡室、血液藥物濃度檢測(cè)部門(mén)等從事各種檢查、檢驗(yàn)的醫(yī)技科室以及開(kāi)展床邊檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床科室。如何合理設(shè)置危急值項(xiàng)目及閾值？答：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)行業(yè)指南，結(jié)合本機(jī)構(gòu)收治患者的病情特點(diǎn)，科學(xué)制定符合實(shí)際需要的危急值項(xiàng)目和閾值。通常由科室提出，醫(yī)療管理部門(mén)組織專(zhuān)家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布。根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，定期更新和完善危急值項(xiàng)目及閾值。危急值報(bào)告流程包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)？答：醫(yī)技檢查、檢驗(yàn)部門(mén)工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程，建議包括但不限于以下環(huán)節(jié)。（1）核實(shí)：按照本部門(mén)操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查、檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核查。如無(wú)異常，通知臨床科室。（2）通知：檢查、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以及最快的通信方式，如電話(huà)，立即通知臨床科室，并可同時(shí)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護(hù)士工作站界面進(jìn)行提醒告知。電話(huà)通知時(shí)要求接聽(tīng)人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。（3）記錄：檢查、檢驗(yàn)者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(hào)（或門(mén)診號(hào)）、收樣時(shí)間、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告科室、接收人姓名、接聽(tīng)報(bào)告時(shí)間等信息記錄在《危急值報(bào)告記錄本》上。臨床科室在獲取危急值后，應(yīng)在《危急值接獲登記本》上登記危急值相關(guān)信息，內(nèi)容參照上述報(bào)告記錄本。報(bào)告：當(dāng)臨床科室是護(hù)士接獲危險(xiǎn)值時(shí)，應(yīng)以最快的速度報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值接獲登記本》記錄報(bào)告信息和報(bào)告時(shí)間。復(fù)查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時(shí)，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時(shí)可以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)?！段＜敝祱?bào)告記錄本》和《危急值接獲登記本》亦可采用信息化手段記錄。危急值報(bào)告遵循首查負(fù)責(zé)制：即誰(shuí)通知、報(bào)告，誰(shuí)記錄。若通過(guò)電話(huà)向臨床科室報(bào)告危急值，電話(huà)5分鐘內(nèi)無(wú)人接聽(tīng)和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門(mén)(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班／醫(yī)療總值班)報(bào)告。如何報(bào)告門(mén)、急診患者危急值？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定門(mén)、急診患者危急值管理制度，建立門(mén)、急診危急值報(bào)告的閉環(huán)流程，明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人員，將危急值信息及時(shí)通知到經(jīng)治醫(yī)師和患者。無(wú)法聯(lián)系到患者或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療管理部門(mén)報(bào)備，相關(guān)人員應(yīng)積極協(xié)助尋找患者，做好相應(yīng)記錄。什么情況下需要對(duì)危急值項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)檢查、檢驗(yàn)？答：出現(xiàn)危急值結(jié)果時(shí)，醫(yī)技科室要核對(duì)標(biāo)本和中請(qǐng)單是否吻合，檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，在確認(rèn)檢驗(yàn)過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下可先將危急值結(jié)果發(fā)出。臨床醫(yī)師在接到危急值后，若認(rèn)為該結(jié)果與患者病情不符，應(yīng)立即復(fù)查。如何實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無(wú)縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時(shí)？答：報(bào)告流程無(wú)縫銜接涉及通知和報(bào)告、接收和全程記錄三個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)問(wèn)，時(shí)間應(yīng)精準(zhǔn)到分鐘。危急值通知、報(bào)告人應(yīng)以最快、有效的途徑通知相關(guān)科室和醫(yī)師。以信息化手段報(bào)送危急值后，若接收方不響應(yīng)時(shí)，應(yīng)有補(bǔ)救報(bào)告措施，如短信發(fā)出無(wú)回復(fù)時(shí)，應(yīng)采取電話(huà)提醒等補(bǔ)救措施，必要時(shí)直接派員將結(jié)果送達(dá)患者所在科室。避免遺漏執(zhí)行。危急值報(bào)告實(shí)行“誰(shuí)報(bào)告誰(shuí)記錄，誰(shuí)接收誰(shuí)記錄”原則，采取“雙力”記錄形式，即報(bào)告人與接收人及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄規(guī)定信息，確保危急值報(bào)告的患者信息、時(shí)間、內(nèi)容和接獲人員等關(guān)鍵要素記錄精確、完整；以信息化手段完成危急值通知、報(bào)告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)制應(yīng)是閉環(huán)的，即應(yīng)當(dāng)通過(guò)點(diǎn)擊危急值信息來(lái)確認(rèn)危急值已收到并記錄接獲時(shí)問(wèn)，醫(yī)療管理部門(mén)予以統(tǒng)計(jì)危急值通知到臨床接獲的時(shí)間，完成危急值報(bào)告管理的監(jiān)管。臨床處理完畢后應(yīng)及時(shí)在病程記錄中予以體現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無(wú)縫銜接且可追溯。

是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目和閥值？答：可以。由于部分疾病患者對(duì)異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的耐受程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般疾病的患者，當(dāng)其某項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的危急值時(shí)，并不需要緊急處理，對(duì)這類(lèi)疾病患者可以制定與疾病相關(guān)的危急值。如慢性腎衰竭，接受透析的患者，其肌酐達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的危急值時(shí)，是不需要立即處理的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立兩個(gè)肌酐危急值閾值，一個(gè)適用于慢性腎衰竭以外的患者，一個(gè)適用于慢性腎衰竭患者。設(shè)定的流程，由科室提出申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門(mén)組織專(zhuān)家審核、確定，并在全院范圍內(nèi)公布并執(zhí)行。應(yīng)如何報(bào)告外送檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目的危急值？答：外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在外送標(biāo)本或檢查項(xiàng)目合作協(xié)議上明確危急值項(xiàng)目及閾值通知方式、責(zé)任部門(mén)和人員，建立以通知到患者為止的閉環(huán)的危急值報(bào)告流程，使患者及時(shí)得到危急值信息，其各項(xiàng)要求與對(duì)院內(nèi)危急值報(bào)告的要求保持一致。臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理流程是什么？答：臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理流程建議包括但不限于以下幾項(xiàng)：核實(shí)信息：臨床科室接聽(tīng)人核實(shí)危急值報(bào)告結(jié)果，核對(duì)患者基本信息，予以確認(rèn)記錄信息：接聽(tīng)人及時(shí)將危急值患者的姓名、住院號(hào)(或門(mén)診號(hào))接聽(tīng)人及、危急時(shí)間(至分鐘)等信息記錄在《危急值接獲記錄本》上。報(bào)告醫(yī)師：接聽(tīng)人核對(duì)后，應(yīng)立即報(bào)告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師?；颊咛幚恚航訄?bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程應(yīng)在當(dāng)日記錄該信息，施，及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，密切觀(guān)察病情變化，做好交接班。應(yīng)在當(dāng)日記錄該信息，對(duì)于經(jīng)過(guò)經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評(píng)估患者后不需立即處置的危急值允許當(dāng)日多個(gè)未處置的危急值信息合并記錄。若單項(xiàng)危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護(hù)士立即停止輸注該藥物。再次復(fù)查：患者處理后應(yīng)適時(shí)復(fù)查危急值；若是臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時(shí)，接報(bào)醫(yī)師應(yīng)與醫(yī)技科室檢查、檢驗(yàn)報(bào)告人共同查找原因，必要時(shí)可以重新進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。十五、病歷管理制度(一)定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。(二)基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門(mén)、急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。釋義】病歷管理制度中的醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程具體包括哪些？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程包括門(mén)、急診以及住院等整個(gè)診療過(guò)程。哪些文書(shū)需醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，有何具體要求？答：自2014年1月1日開(kāi)始施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號(hào)）中規(guī)定，門(mén)、急診病歷若是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年?！皣?yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定”，具體指哪些相關(guān)規(guī)定？答：主要包括但不限于《中華人民共和國(guó)民法通則》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017版）》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版》等對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的相關(guān)要求?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》不一致的，以《要點(diǎn)》為準(zhǔn)。病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制具體包括哪些方面？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標(biāo)。臨床各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)定期抽查，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行病歷等級(jí)評(píng)估，并將檢查結(jié)果通報(bào)，與考核管理掛鉤，并提出具體整改意見(jiàn)，做好監(jiān)督和定期反饋。何謂病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范？答：客觀(guān)是指記錄患者客觀(guān)存在的信息；真實(shí)、準(zhǔn)確是指記錄的信息與實(shí)際發(fā)生的一致；及時(shí)是指按照相關(guān)規(guī)范的不同時(shí)限要求完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)；完整是指對(duì)診療活動(dòng)全過(guò)程相關(guān)信息進(jìn)行記錄；規(guī)范是指醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全的具體要求是什么？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項(xiàng)。門(mén)、急診病歷：出醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)歸檔。住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)?保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。患者病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封應(yīng)遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么？答：病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書(shū)寫(xiě)中若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后，修改并保留修改人信息、修改時(shí)間和修改痕跡）。對(duì)于已交到病案保存部門(mén)但尚有檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目報(bào)告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知患者或家屬。推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化有哪些注意事項(xiàng)？答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)、急診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無(wú)紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。如何實(shí)施病歷無(wú)紙化？答：病歷無(wú)紙化，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)和電子病歷無(wú)紙化保存，對(duì)于前者，國(guó)家一直推行電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)于后者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確下列問(wèn)題。（1）何謂電子病歷與打印病歷？根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第三條的規(guī)定，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(mén)、急診病歷和住院病歷。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三十一條的規(guī)定，打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。（2）何謂可靠的電子簽名？根據(jù)《中華人民共和圍電子簽名法》第二條的規(guī)定，指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識(shí)別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》第十三條的規(guī)定，電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專(zhuān)有；②簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；③簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；④簽署后列數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。（3）哪些電子病歷中電子簽名的認(rèn)證方式是合法的？根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定，用戶(hù)認(rèn)證功能包含以下功能要求：電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過(guò)規(guī)范的用戶(hù)認(rèn)證，至少支持用戶(hù)名／密碼、數(shù)字證書(shū)、指紋識(shí)別中的一種認(rèn)證方式。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用用戶(hù)名／密碼的認(rèn)證方式應(yīng)當(dāng)具備哪些條件？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)護(hù)人員確保本人用戶(hù)名和密碼不能外泄，對(duì)使用本人用戶(hù)名產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)，同時(shí)滿(mǎn)足《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用用戶(hù)名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，應(yīng)要求用戶(hù)必須修改初始密碼，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶(hù)使用過(guò)于簡(jiǎn)單的密碼。②設(shè)置密碼有效期，用戶(hù)使用超過(guò)有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。③設(shè)置賬戶(hù)鎖定閾值時(shí)間，用戶(hù)多次登錄錯(cuò)誤時(shí)，自動(dòng)鎖定該賬戶(hù)，管理員有權(quán)限解除賬戶(hù)鎖定。④系統(tǒng)采用用戶(hù)名/密碼認(rèn)證方式時(shí)，管理員有權(quán)限重置密碼。（5）電子病歷中的電子簽名需要第三方認(rèn)證嗎？根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》第十六條的規(guī)定，電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)。到目前為止，衛(wèi)生健康行政部門(mén)沒(méi)有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過(guò)第三方認(rèn)證，所以，未做第三方認(rèn)證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)此予以確認(rèn)，并對(duì)所有以用戶(hù)名/密碼認(rèn)證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書(shū)承擔(dān)法律責(zé)任?；颊叩闹楦嬷鈺?shū)等相關(guān)資料是否可以直接無(wú)紙化，而取消紙質(zhì)版本？答：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào)）第八條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可直接對(duì)知情同意書(shū)等采用無(wú)紙化記錄，但應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求如數(shù)據(jù)證書(shū)的認(rèn)證方式，或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認(rèn)是患方的真實(shí)行為。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一）定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二）基本要求根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。【釋義】抗菌藥物分級(jí)原則是什么？答：為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年4月24日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)發(fā)布），根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。非限制使用級(jí)：經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和牛育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。是否有全國(guó)統(tǒng)一的抗菌藥物分級(jí)管理目錄？答：由于我國(guó)幅員遼闊，地區(qū)差異顯著，細(xì)菌耐藥性差異也非常顯著，因此尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的抗菌藥物分級(jí)管理目錄。目前由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的情況，制定省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄。國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號(hào)）中明確要求，加強(qiáng)兒童、老年患者、孕產(chǎn)婦等抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄？答：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，原則上不能低于省級(jí)目錄標(biāo)準(zhǔn)，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)院內(nèi)抗菌譜定期調(diào)整分級(jí)目錄，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。每次調(diào)整后15個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可否使用未納入省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄中的抗菌藥物？答：未納入省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄中的抗菌藥物，如符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，且有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可采購(gòu)使用，應(yīng)參照省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄中相應(yīng)藥物對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門(mén)備案。醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)？答：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)）第二十四條的規(guī)定，“具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、最低級(jí)別醫(yī)師，在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格?！鄙鲜鍪跈?quán)均需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后方可授予。授權(quán)后要進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，不適應(yīng)的要進(jìn)行調(diào)整。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期（按年度）對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生健康行政部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)、考核經(jīng)考核合格的，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格?！蛾P(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]9號(hào)）規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)和醫(yī)師處方權(quán)限管理要從臨床工作實(shí)際出發(fā)，根據(jù)不同科室診療需要，按照規(guī)定科學(xué)、合理地授予不同崗位醫(yī)師不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)，切實(shí)發(fā)揮抗菌藥物分級(jí)管理作用。要合理確定不同科室不同處方權(quán)限醫(yī)師數(shù)量，處方權(quán)限向臨床一線(xiàn)醫(yī)師傾斜，避免醫(yī)師外出等情況下影響抗菌藥物處方的開(kāi)具。不得將抗菌藥物處方權(quán)限作為身份地位象征、權(quán)力象征授予無(wú)關(guān)人員?？咕幬锱R床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括哪些？答：應(yīng)當(dāng)包括但不限