心律失常病理、分類、診斷、檢查和治療

心律失常病理、分類、診斷、檢查和治療心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當(dāng)。正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60次～100次/min（成人），比較規(guī)則。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室，傳導(dǎo)時(shí)間恒定（成人0.12～1.21秒）；沖動(dòng)經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達(dá)心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間也恒定秒）。病因心律失常原因1激動(dòng)起源異常2激動(dòng)傳導(dǎo)異常3激動(dòng)起源異常和傳導(dǎo)異常同時(shí)存在。可見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟?。ê喎Q風(fēng)心病）為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時(shí)。發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見。其它病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù)、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病因不明。病理變化[與心律失常有關(guān)的心臟解剖和生理]（一）心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心心律失常臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒?dòng)的起搏點(diǎn)。房室結(jié)位于房間隔底房室束又稱希司束，近端為主干或穿入部分，穿過中心纖維體，沿室間隔膜向前直至隔的肌頂部分（分支部分）。先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三支系統(tǒng)。穿入部分經(jīng)過中心纖維體時(shí)，位于二尖瓣與三尖瓣環(huán)之間，分支部分則至室間隔膜部、肌肉部和主動(dòng)脈瓣鄰近。左束支后分支粗短、較早呈扇形分支；左束支前分支和右束支細(xì)長，分支晚，兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦肯野纖維網(wǎng)，深入心室肌。竇房結(jié)與房室結(jié)間有邊界不清的前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分，與房室結(jié)、房室束主干合稱房室交接處（亦稱房室交界或房室連接處）。心房肌與心室肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室，房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的血供：竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動(dòng)脈供血，房室速分支部分、左束支前分支和右束支血供來自左冠狀動(dòng)脈前降支，而左束支后分支則由左冠狀動(dòng)脈回旋支和右冠狀動(dòng)脈供血。竇房結(jié)和房室結(jié)有豐富的副交感神經(jīng)分布。前者來自右側(cè)迷走神經(jīng)、后者來自左側(cè)迷走神經(jīng)。（二）心肌的電生理特性心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者和心律失常關(guān)系密切。自律性部分心肌細(xì)胞能有規(guī)律地反復(fù)自動(dòng)除極（為除極化狀態(tài)），心律失常械活動(dòng)，這種性能稱為自律性，具有這種性能的心肌細(xì)胞稱為自律細(xì)胞。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性；腔靜脈和肺靜脈的入口、冠狀竇鄰近的心肌以及房間隔和二尖無自律性。自律性的產(chǎn)生原理復(fù)雜，現(xiàn)認(rèn)為是自律細(xì)胞舒張期胞膜有鈉離子和（或）鈣離子內(nèi)流、鉀離子外流，鈉和（或）鈣離子內(nèi)流超過鉀離子外流時(shí)，膜內(nèi)負(fù)電位漸減，達(dá)到閾電位，產(chǎn)生自動(dòng)除極，形成動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞的自律性受下列因素影響：①最大舒張期膜電位；②閾閾電位接近靜止膜電位時(shí)，自律性增高；反之，自律性低下。三者中以除極坡度影響最大。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高，其它具有自律性的心肌舒張期自動(dòng)除極未達(dá)到閾電位前，已被竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)所激動(dòng)，分別被稱為最高起搏點(diǎn)和潛在起搏點(diǎn)。上：位相4除極坡度由a→b，自律性減低下：閾電位自1轉(zhuǎn)為2（少負(fù)），自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2（少負(fù)），自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2（更負(fù)），同時(shí)閾電位自1轉(zhuǎn)為2（少負(fù)）自律性更低興奮性（即應(yīng)激性）心肌細(xì)胞受內(nèi)部或外來適當(dāng)強(qiáng)度刺激時(shí)，激即能引起動(dòng)作電位的提示心肌細(xì)胞興奮性增高。動(dòng)作電位及其產(chǎn)生原理：心肌細(xì)胞靜止時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)呈負(fù)電位，相對(duì)穩(wěn)定。這是由于細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度高于細(xì)胞外20～30倍，鉀離子外流，帶出陽電荷，而同時(shí)不易通過細(xì)胞膜的分子較大的陰離子則留在細(xì)胞內(nèi)，阻止帶陽電荷的鉀離子外移之故。閾值刺激促使心肌細(xì)胞興奮，產(chǎn)生動(dòng)作電位。首先細(xì)胞膜上的快鈉通道開放，由于細(xì)胞外鈉離子濃度高于細(xì)胞內(nèi)10～20涌入細(xì)胞內(nèi)，使膜心律失常內(nèi)負(fù)電位迅速轉(zhuǎn)為+30～+40mV，形成動(dòng)作電位的位相 0（除極）。隨后，鈉通道部分關(guān)閉，鈉離子快速內(nèi)流中止，鉀離子外流，膜電位開始下降（位相1，起始快速復(fù)極）內(nèi)流及鉀離子緩慢外流，膜電位改變少（位相）。隨后鉀離子外流加速，膜電位快速下降至靜止膜電位水平（位相3，終末快速復(fù)極），而舒張期靜止膜電位即稱為位相4。自律細(xì)胞位相4鈉離子內(nèi)流（浦頃野細(xì)胞）和（或）鉀離子外流衰減（竇房結(jié)細(xì)胞），使膜電位漸減，達(dá)到閾電位時(shí)即形成自動(dòng)除極。非自律細(xì)胞的位相4膜電位恒定。自位相0起始至位相3隨著心肌細(xì)胞電生理研究的深入，電壓鉗和斑片鉗技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)心肌細(xì)胞膜的離子通道及其離子流情況又提出了一些新概念。竇房結(jié)和房室結(jié)的動(dòng)作電位曲線與其它部位不同，具有以下特點(diǎn)：位相012不見，位相4（-40～-70mV，閾電位-30～-40mV，而-90mV與-60mV），動(dòng)作電位時(shí)限短。近年來已證實(shí)這兩處的位相0除極是鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流所形成，因而被稱為慢反應(yīng)細(xì)胞。其它部位心肌細(xì)胞除極由鈉離子快速內(nèi)流形成，因而又稱快反應(yīng)細(xì)胞。兩種細(xì)胞的電生理特性有顯著不同：慢反應(yīng)細(xì)胞自律性較高、傳導(dǎo)性能差，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙；而快反應(yīng)細(xì)胞則傳導(dǎo)性能可靠。心肌細(xì)胞的興奮性受下列因素影響：-55mV時(shí)，任何強(qiáng)度的刺激均不能使心肌細(xì)胞興奮（或應(yīng)激），-55mV～-80mV間，強(qiáng)于閾值的刺激才能引起細(xì)胞部分或完全除極；其中-55mV～-60mV間細(xì)胞部分除極產(chǎn)生的興奮不能傳布至鄰近細(xì)胞。-60mV～-80mV間，細(xì)胞除極產(chǎn)生的興奮雖可傳布，但與正常相比，位相0除極慢、振幅低，且動(dòng)作電位時(shí)限短，因而應(yīng)激性低，傳導(dǎo)速度慢。心肌細(xì)胞除極后，其興奮性隨-55mV前為絕對(duì)不應(yīng)期，膜電位恢復(fù)至-60mV心律失常對(duì)不應(yīng)期開始前有一個(gè)短暫的易惹期（或稱易損期），在此期間外來刺激易形成折返和異位心律。慢反應(yīng)細(xì)胞的不應(yīng)期可延續(xù)至復(fù)極完畢之后。動(dòng)作電位時(shí)限延長時(shí)，不應(yīng)期相應(yīng)地延長。心率緩慢、低鉀和奎尼丁類藥物作用使動(dòng)作電位時(shí)限延長，也使不應(yīng)期相應(yīng)延長?？捎媚し磻?yīng)曲線表示。在同一膜電位，心肌細(xì)胞位相0除極速度快且振幅高的，膜反應(yīng)性強(qiáng)，興奮性高，其膜反應(yīng)曲線左移；反之，則膜反應(yīng)性弱，興奮性低，膜反應(yīng)曲線右移。⑶靜止膜電位與閾電位間差距：心肌細(xì)胞靜止膜電位接近閾電位時(shí)，興奮性高；反之，則興奮性低。傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞有將沖動(dòng)傳布到鄰近細(xì)胞的性能，稱為傳導(dǎo)性。影響傳導(dǎo)的因素有：①被傳沖動(dòng)的有效程度（動(dòng)作電位位相0除采速度與振幅）；②接受沖動(dòng)的心肌細(xì)胞的應(yīng)激性；③心肌纖維的物理性能，如對(duì)沖動(dòng)傳布的阻力，后者受纖維直徑，纖維走向與結(jié)構(gòu)的一致性以及細(xì)胞間閨盤大小與分布等因素影響。若沖動(dòng)本身的有效程度高，接受沖動(dòng)的心肌細(xì)胞應(yīng)激性也高，或心肌纖維直徑大且走向和結(jié)構(gòu)一致，閨盤阻力小，則傳導(dǎo)速度快；反之，傳導(dǎo)緩慢。房室結(jié)細(xì)胞位相0除極速度慢、振幅低，結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構(gòu)不一致，因而沖動(dòng)傳導(dǎo)緩慢分類［心律失常的分類］自律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常①竇性心動(dòng)過速；②竇性心動(dòng)過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。（二）異位心律．被動(dòng)性異位心律①逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）。．主動(dòng)性異位心律①期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；③心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；④心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常．生理性干擾及房室分離。．病理性①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。3．房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類。本章主要依據(jù)心律失常發(fā)生部位、同時(shí)參照心律失常時(shí)心率快慢進(jìn)行分類，對(duì)常見心律失常的臨床表現(xiàn)、心電圖診斷、處理加以討論。按發(fā)生原理按發(fā)生原理，心律失常分為沖動(dòng)發(fā)生異常、傳導(dǎo)異常以及沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常。這種分類方法主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，在臨床診斷技術(shù)目前尚難確定心律失常電生理機(jī)制的狀況下，實(shí)用價(jià)值不高。此外，某些快速心律失常起始和持續(xù)的機(jī)制可能不同，如由異常自律性引起的室性早搏，可由折返機(jī)制而形成持續(xù)型室性心動(dòng)過速。按心律失常時(shí)心率的快慢按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆蓪⑿穆墒С７譃橹旅?、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)心律失常的診斷和防治有一定幫助。心律失常發(fā)生機(jī)制（一）自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動(dòng)致沖動(dòng)形成的異常變使其自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。此外，原來無自律性的心肌細(xì)胞如心房、心室肌細(xì)胞由于心肌缺血、藥物、電解質(zhì)絮亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動(dòng)（ triggeredactivity)是由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后除極并觸發(fā)一次新的動(dòng)電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。（二）折返激動(dòng)、傳導(dǎo)障礙致沖動(dòng)傳導(dǎo)異常當(dāng)激動(dòng)從某處一條徑路傳出后，又從另外一條徑路返回原處，使該處再次發(fā)生激動(dòng)的現(xiàn)象稱為折返激動(dòng)，是所有快速心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制。沖動(dòng)在折返環(huán)節(jié)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，也可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不適應(yīng)期所致者稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。診斷心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。聽診心音了解心室搏動(dòng)率心律失常的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。心率緩慢次/min）而規(guī)則的以竇性心動(dòng)過緩、2∶1或3∶1滯、房室交接處心律為多見。心率快速（＞100次/min）而規(guī)則的常為竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動(dòng)過速。竇性心動(dòng)過速較少超過160次/min，心房撲動(dòng)伴2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率常固定在150次/min左右。不規(guī)則的心律中以過早搏動(dòng)為最常見，快而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多；慢而不規(guī)則者以心房顫動(dòng)（洋地黃治療后）、竇性心動(dòng)過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等（大炮音），尤其是伴頸靜脈搏動(dòng)間斷不規(guī)則增強(qiáng)（大炮波）的，提示房室分離，多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過速。頸動(dòng)脈竇按摩對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，一次按摩持續(xù)時(shí)間不超過5倍下降，還可使室上性心動(dòng)過速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR找出P波與QRS波群的起源（aVF、aVR、V1和、V6導(dǎo)聯(lián)）。P波不明顯時(shí)，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長記錄。必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識(shí)地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時(shí)，考慮有心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源，最后判斷心律失常的性質(zhì)。心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。心律失常的并發(fā)癥心律失常的預(yù)后與心律失常的病因、誘因、演變趨勢是否導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力障礙有關(guān)。發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常包括過早搏動(dòng)、室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)，大多預(yù)后良好；但QT延長綜合征患者發(fā)生室性過早搏動(dòng)，易演變?yōu)槎嘈涡允倚孕膭?dòng)過速或心室顫動(dòng)，預(yù)后不佳；預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)且心室率很快時(shí)，除易引起嚴(yán)重血流動(dòng)力改變外，還有演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的可能，但大多可經(jīng)直流電復(fù)律和藥物治療控制發(fā)作，因而預(yù)后尚好。室性快速心律失常和心率極度緩慢的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室自主節(jié)律、重度病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，可迅速導(dǎo)致循環(huán)功能障礙而立即威脅病人的生命。房室結(jié)內(nèi)阻滯與雙束支（三分支）阻滯所致的房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后有顯著差別，前者預(yù)后較好而后者預(yù)后惡劣。發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常，如本身不引起明顯血流動(dòng)力障礙，又不易演變?yōu)閲?yán)重心律失常的，預(yù)后一般尚好，但如基礎(chǔ)心臟病嚴(yán)重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，預(yù)后一般較差。心律失常應(yīng)該做哪些檢查心電圖(1)體表心電圖：是心律失常診斷的最主要手段。臨床上采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖?？梢詮男呐K的立體結(jié)構(gòu)方面心律失常判斷心律失常的性質(zhì)和部位。然而12導(dǎo)聯(lián)心電圖由于記錄時(shí)間短，不容易描記到短暫心律失常的圖形。所以臨床上常常采用P波清楚地導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1導(dǎo)聯(lián))較長時(shí)間描記，便于捕捉心律失常。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。房室獨(dú)立活動(dòng)時(shí)，找出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián))。P波不明顯時(shí)，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長記錄。(2記P12導(dǎo)聯(lián)心電圖PP波信息，有助于正確診斷。缺點(diǎn)，人們采用心電圖監(jiān)測的方法診斷心律失常。①床邊有線心電圖監(jiān)測：適用于危重患者。②無線心電圖監(jiān)測：便于捕捉患者活動(dòng)后心律失常。③動(dòng)態(tài)心電圖：也稱Holter心電圖，連續(xù)記錄24h或更長時(shí)間的心電圖。它的出現(xiàn)解決了只靠普通心電圖無法診斷的心律失常問題。通過24統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果。然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。有助于了解患者工作和生活時(shí)的心律失常情況。體表His電圖：采用心電的濾波和疊加等方法，記錄到的HisHis雜心律失常的診斷。體表心電圖標(biāo)測：采用數(shù)十個(gè)體表電極同時(shí)記錄心臟不同部位的心電圖，便于分析心律失常的起源點(diǎn)以及傳導(dǎo)順序和速度的異常，尤其對(duì)異常通道的診斷有價(jià)值。(6(signalaveraged(highresolutionbodysurface心臟電生理臨床電生理研究是采用心臟導(dǎo)管記錄心臟內(nèi)各部位心電圖，并且用脈沖電刺激不同部位心肌組織的一種心律失常心律失常研究方法。是有創(chuàng)性電生理檢查目的是為了更好的了解正常和異常心臟電活動(dòng)的情況，對(duì)復(fù)雜心律失常做出診斷，并且判斷這種方法可以十分準(zhǔn)確地反應(yīng)心臟電活動(dòng)的起源和激動(dòng)的傳導(dǎo)順序，對(duì)于臨床診斷困難或用其他方法無法發(fā)現(xiàn)的心律失常有著非常重要的診斷和鑒別診斷價(jià)值。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于的藥物)治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。其他檢查心室晚電位、心電圖頻譜分析、心室率變異分析、運(yùn)動(dòng)心電圖和傾斜試驗(yàn)都有助于復(fù)雜或某些特殊心律失常的診斷。此外，超聲心動(dòng)圖、心臟X線、、CT和MRI等對(duì)于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有著不可低估的價(jià)值心律失常的輔助檢查心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRSP-QRS關(guān)系、PP、PR與RR出P波與QRS波群的起源(選擇Ⅱ、、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián))。P波不明顯時(shí)，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長記錄。必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識(shí)地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時(shí)，考慮有心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源，最后判斷心律失常的性質(zhì)。動(dòng)態(tài)心電圖通過24發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果。然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。性質(zhì)外，還能在心律失常發(fā)作間歇應(yīng)用程序電刺激方法判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，誘發(fā)室上性和室性快速心律失常，確定心律失常起源部位，評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果，以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。信號(hào)平均心電圖(signalaveragedECG)又稱高分辨體表心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助慢的藥物)治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠脈動(dòng)態(tài)狹窄、泵功能不全、自主神經(jīng)張力改變等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。藥物治療藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的藥物，如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑（新斯的明、洋地黃制劑）、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用來分類（VaughamWilliams法）。第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用，能阻滯鈉通道。抑制0相去極化速率，并延緩復(fù)極過程。又根據(jù)其作用特點(diǎn)分為三組。Ⅰa0相去極化與復(fù)極過程抑制均強(qiáng)。Ⅰb0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱；Ⅰc組明顯抑制0制作用較弱。第二類抗心律失常藥物即β腎上腺素受體阻滯劑，其間接作用為β-受體阻斷作用，而直接作用系細(xì)胞膜效應(yīng)。具有與第一類藥物相心得舒，心得靜。過腎上腺素能效應(yīng)而起作用。具有延長動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期的作用。其藥物有：溴芐銨、乙胺碘呋酮。內(nèi)流而對(duì)慢反應(yīng)心肌電活動(dòng)超抑制作用。其藥物有：異搏定、硫氮艸卓酮、心可定等。要是通過興奮迷走神經(jīng)而起作用的。其代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子甙K＋、地高辛等。除以上五類抗心律失常藥物外，還有司巴丁、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、?？┻⒋锥□Ｐ陌?、心得寧等。非藥物治療包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)，心臟起搏器，電復(fù)律，電除顫，電消融，射頻消融和冷凍或激光消融以及手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、捏鼻用力呼氣和摒住氣等。心臟起搏器多用于治療緩慢心律失常，以低能量電流按預(yù)定頻率有規(guī)律地刺激心房或心室，維持心臟活動(dòng)；亦用于治療折返性快速心律失常和心室顫動(dòng)，通過程序控制的單個(gè)或連續(xù)快速電刺激中止折返形成。直流電復(fù)律和電除顫分別用于終止異位性快速心律失常發(fā)作和心室顫動(dòng)，用高壓直流電短暫經(jīng)胸壁作用或直接作用于心臟，使正常和異常起搏點(diǎn)同時(shí)除極，恢復(fù)竇房結(jié)的最高起搏點(diǎn)。為了保證安全，利用患者心電圖上的R稱為同步直流電復(fù)律，適用于心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性和室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)。治療心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)時(shí)則用非同步直流電除顫。電除顫和電復(fù)律療效迅速、可靠而安全，是快速終止上述快速心律失常的主要治療方法，但并無預(yù)防發(fā)作的作用。晚近對(duì)嚴(yán)重而頑固的異位性快速心律失常，如反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室性心動(dòng)過速伴顯著循環(huán)障礙、心源性猝死復(fù)蘇存活者或預(yù)激綜合征合并心室率極快的室上性快速心律失?；颊?，主張經(jīng)臨床電生理測試程序刺激誘發(fā)心律失常后，靜脈內(nèi)或口服抗心律失常藥，根據(jù)藥物抑制結(jié)合臨床電生理對(duì)心律失常折返途徑的定位，考慮經(jīng)靜脈導(dǎo)管電灼、射頻、冷凍、激光或選擇性酒精注入折返徑路所在區(qū)心肌的冠脈供血分支或手術(shù)等切斷折返途徑的治療。中醫(yī)療法心律失常屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范疇，多由于臟腑氣血陰陽虛損、內(nèi)傷七情、氣滯血瘀交互作用致心失所養(yǎng)、心脈失暢而引起。中醫(yī)治療方法分為藥物和針灸及耳穴電針治療等。中藥治療通過分型辨證選用適宜的中藥，對(duì)于改善上述癥狀、控制病情有較好的療效，一般可分下列幾型辨治：一、若患者表現(xiàn)為心悸氣短，神疲自汗，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱等，證屬氣血不足、心脈失養(yǎng)，治宜益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神?？蛇x用歸脾丸，此藥由人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、木香、炙甘草、大棗等組成，每次服1丸，每日3選用。二、若患者表現(xiàn)為心悸不寧，心中煩熱，失眠夢多，頭暈耳鳴，面赤咽干，腰酸盜汗，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等，證屬柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志等組成，每次服1丸，每日3次。其它如朱砂安神丸、安神補(bǔ)心丸等也可參考選用。三、若患者表現(xiàn)為心悸氣短，面色蒼白，少氣無力、怔忡，聲低息弱，勞累后尤甚，胸中痞悶，入夜為甚，畏寒喜溫，甚則肢厥，小便清長，舌質(zhì)淡苔白，脈沉緩等，證屬心陽不振、氣血運(yùn)行無力、心麥冬、五味子、黃芪、附子等組成，每次服1支(10毫升)，每日2～3次。其它如榮心丸、補(bǔ)腦丸、扶正增脈沖劑等也可參考選用。四、若患者表現(xiàn)為心悸胸悶，時(shí)有胸痛，痛如針刺，或向后背、上肢放射痛，唇甲青紫，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或有結(jié)代等，證屬心脈痹阻、心失所養(yǎng)，治宜理氣活血、通脈安神?？蛇x用心舒寶，此藥由刺五加、丹參、白芍、山楂、郁金等組成，每次服2片，每日3五、若患者表現(xiàn)為心悸氣短，多夢易醒，善驚易恐，坐立不安，畏風(fēng)自汗，情緒不寧，惡聞喧嘩吵鬧，舌淡，脈細(xì)弱等，此屬心虛膽怯、擾亂心神，治宜益氣養(yǎng)心、鎮(zhèn)驚安神?？蛇x用寧志丸，此藥由人參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、琥珀、石菖蒲、當(dāng)歸等組成，每次服1丸，每日3參考選用。針灸耳穴電針療法耳針(一)取穴主穴：內(nèi)分泌、心、交感、神門、枕。配穴：皮質(zhì)下、小腸、腎，心動(dòng)過速加耳中，心房顫動(dòng)加心臟點(diǎn)。心臟點(diǎn)位置：屏上切跡微前凹陷后下緣。(二)治法一般心律失常均取主穴3～4個(gè)，酌加1～2個(gè)配穴。中強(qiáng)刺激，留針1小時(shí)。如為陣發(fā)性心動(dòng)過速，取耳中為主穴，配主穴2～3個(gè)，留針30分鐘～1小時(shí)；心房顫動(dòng)取心臟點(diǎn)為為穴，加配2～3個(gè)其他穴位，留針30分鐘，手法應(yīng)輕，以防暈針。留針期間，均宜行針2～3次。每日治療1次，重者日可2次。(三)療效評(píng)價(jià)治療70例各類心律失常，平均有效率為58～100％[5，6]。耳穴壓丸每次取3～4穴，先用耳部信息探測儀,在在所選耳穴區(qū)探及陽性反應(yīng)點(diǎn),然后在7×7cm之傷濕止痛膏中央放一粒王不留行藥籽,貼于耳穴上,按壓5分鐘致耳部發(fā)熱。每日按壓3～4次，3～4日換貼1次。體針(之一)(一)取穴主穴：分為2組。1、心俞、內(nèi)關(guān)；2、厥陰俞、神門。配穴：早搏加三陰交，心動(dòng)過速加足三里，心動(dòng)過緩加素｛1｝，房顫加膻中、曲池。(二)治法主穴每次一組，據(jù)癥加取配穴?；颊呷∨P位，背俞穴應(yīng)在穴之外方2分處呈45°進(jìn)針，斜刺向脊柱，深1～1.5寸，得氣后，提插捻轉(zhuǎn)，使針感向前胸放射，以補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法刺激3～5分鐘起針；四肢及胸部穴位，深刺，予以中強(qiáng)刺激，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，隔5分鐘運(yùn)針1次。如為心動(dòng)過緩，留針5～10分鐘。每日1～2次。體針(之二)(一)取穴主穴：分3組。1、魚腰；2、內(nèi)關(guān)；3、迎香。魚腰穴位置:眉的中心。(二)治法病人靜臥，接心電監(jiān)護(hù)儀。上述三組穴位任選一組，均取雙側(cè)。迎香穴用2寸針向外下沿鼻唇溝斜刺1.52分鐘提插捻轉(zhuǎn)數(shù)次；內(nèi)關(guān)穴快速進(jìn)針,給予中、強(qiáng)度刺激。上述2組留針201.50.531電針主穴交替選用，每次二穴，效果不顯加取配穴。進(jìn)針得氣后，接通G680512015～301～2飲食療法方1：棗仁粳米粥組成：酸棗仁15克，粳米100克。用法：酸棗仁炒黃研成細(xì)末。將粳米煮粥，臨熟下酸棗面，空腹食用。每日1～2次，1周為1個(gè)療程，可連服數(shù)個(gè)療程。功效：養(yǎng)心安神，滋陰斂汗。主治：心律失常，屬陰虛火旺型，心悸不寧[1]，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，午后潮熱，盜汗。方2：蓮子粳米粥組成：蓮子30克，粳米50克。用法：先煮蓮子如泥，再人粳米煮作粥，空腹食用，每日早晚各服1次。功效：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。主治：心律失常，屬心血不足型，心中悸動(dòng)不安，神乏無力，面色無華，失眠多夢者。方3：萬年青茶組成：萬年青25克，紅糖適量。用法：將萬年青加水150毫升，煎至50毫升，濾出汁。反復(fù)兩次。將二汁混合，加人紅糖，1日內(nèi)分3次服完。每日1劑，連用1周。功效：活血化瘀止痛。主治：心律失常，屬心血瘀阻型，心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。來源：民間驗(yàn)方。心律失常預(yù)防保健完全預(yù)防心律失常發(fā)生有時(shí)非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。預(yù)防誘發(fā)因素一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對(duì)待，避免過喜、過悲。過怒，不計(jì)較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時(shí)及早休息并口服安定片可防患于未然。有些病人對(duì)自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時(shí)用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒С?。如“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”病人，發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動(dòng)作，或壓迫眼球可達(dá)到刺激迷走神經(jīng)，減慢心率的目的，也能馬上轉(zhuǎn)復(fù)。愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險(xiǎn)的。病人必