多發(fā)性骨折的救治

多發(fā)性骨折的救治第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日近年來由于城市交通運輸業(yè)、建筑業(yè)等的飛速發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷患者呈逐年增加趨勢，如何提高危重患者的救治成功率成為創(chuàng)傷骨科及相關(guān)科室的研究熱點之一。自上世紀90年代損害控制（damagecontrol，DC）理念的提出以來，已被越來越多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所接受，并逐漸得到應(yīng)用和推廣。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日1.正確評估多發(fā)傷傷情

為了正確地評估多發(fā)傷傷情，就需要制定一個評價標準進行量化，為此，學(xué)者們在此領(lǐng)域進行了一系列深入細致的研究。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日1971年由美國醫(yī)學(xué)會(AMA)、機動車醫(yī)學(xué)促進會(AAAM)和汽車工程師協(xié)會(SAE)的35位學(xué)者制定的第一版簡明損傷定級標準（Theabbreviatedscale，AIS）。是以損傷部位（頭頸、面、胸、腹與盆腔、四肢與骨盆、體表）為基礎(chǔ)，按損傷的嚴重度分為6級（輕、中、較嚴重、嚴重、危重、最危重傷），即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、AIS5、AIS6分。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日1974年Baker對AIS評分方法進行改良，認為取其中三個不同部位最高AIS值評分的平方和（即injuryseverityscore,ISS)能更好的反映傷情，此后該評分方法被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了可喜的成果。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日AIS-ISS評分系統(tǒng)先后于76年、80年、85年、90年,、98年、2005年進行了修訂版。我國1993年多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議推薦按AIS-90版標準來計算ISS值，并將ISS值列為主要的院內(nèi)評分方法加以推廣。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日嚴重多發(fā)傷（severymultipleinjury）是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位威脅生命，多發(fā)傷不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日多發(fā)傷是與單發(fā)傷（isolatedinjury）相對而言，單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)稱作為“多發(fā)傷”。第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日大多數(shù)學(xué)者認為嚴重多發(fā)傷是指AIS評分大于或等于16分的。我們基于嚴重多發(fā)傷的定義，認為既然是兩處或兩處以上的損傷，且其中一處是危及生命的傷，故ISS創(chuàng)傷評分應(yīng)是42+12大于或等于17分。第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日2.嚴重多發(fā)傷的分類

在嚴重多發(fā)傷的救治過程中，有必要對多發(fā)傷進行必要的分類，便于相關(guān)專業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)師及時介入。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日⑴顱腦型嚴重多發(fā)傷

該型損傷本身對全身影響大，其傷情特點是多變、易變、突變，搶救措施不及時、不正確，常導(dǎo)致高死亡率。臨床檢查中要重視CT動態(tài)觀察在診斷中的價值，在處理顱內(nèi)、外出血時要兼顧二者，不能顧此失彼。另外，在診斷過程中，避免因病人出現(xiàn)昏迷，不能配合檢查而出現(xiàn)誤診或漏診。在救治過程中一旦明確顱內(nèi)活動性出血手術(shù)應(yīng)早期介入，快捷、有效的顱內(nèi)血腫清除有利于多發(fā)傷的整體救治。第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日⑵胸腹腔臟器型嚴重多發(fā)傷

該型損傷是導(dǎo)致休克的主要原因，特別是胸腔出血，擠壓肺臟進一步加重呼吸功能降低，加重組織缺氧。加之部分傷者胸廓的完整性遭到破壞及血氣胸對肺組織的壓迫，氣體交換減少，加重機體缺氧。腹腔內(nèi)肝臟、脾臟等實質(zhì)性器官破裂后，出血兇猛，不易自止，此型內(nèi)臟損傷容易漏診，在不明原因的抗休克無效時，要充分考慮到內(nèi)臟損傷的可能，及時影像學(xué)檢查及腹腔穿刺。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日⑶骨關(guān)節(jié)型嚴重多發(fā)傷

包括：脊柱骨折并不全癱/全癱(脊柱脊髓型)的嚴重多發(fā)傷，下肢膝關(guān)節(jié)以上離斷（肢體離斷型）的嚴重多發(fā)傷，大血管(股A以上)損傷與出血≥20%(大血管型)的嚴重多發(fā)傷，單一骨折與出血≥20%（骨盆型）的嚴重多發(fā)傷，多發(fā)骨折（多發(fā)骨折型）的嚴重多發(fā)傷等。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日這一類型嚴重多發(fā)傷以骨關(guān)節(jié)損傷為主，在處理上應(yīng)遵循生命第一，肢體第二的原則，避免為了保肢，耗費過長的時間延誤救治生命。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日脊柱脊髓型嚴重多發(fā)傷的發(fā)生率高達10%～25%，最常見的并發(fā)傷是四肢創(chuàng)傷。脊柱脊髓型嚴重多發(fā)傷具有病情嚴重,并發(fā)傷復(fù)雜，并發(fā)癥多且相互掩蓋易延誤治療時機等特點。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日手術(shù)時機取決于脊髓損傷和全身情況的穩(wěn)定性，對脊髓損傷不穩(wěn)定或進行性癱瘓而全身情況較好者，可盡快作脊柱脊髓手術(shù)；對脊髓損傷不穩(wěn)定或進行性癱瘓而全身情況較差者，迅速調(diào)整全身狀況，待其改善后較早手術(shù)；對脊髓損傷穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)而全身情況較差者，可直到傷后21d才行脊柱脊髓傷的手術(shù)。第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日混合型嚴重多發(fā)傷

此種類型為上述三種嚴重多發(fā)傷兩種或兩種以上的損傷，最常見。在全身多部位出現(xiàn)多發(fā)傷，且均較嚴重時，應(yīng)遵循先搶救生命，后注重功能或肢體的原則。①先解決危及生命的病癥，如抗休克，肋骨骨折固定，胸腔閉式引流，腹部臟器修補及止血；②簡單四肢骨折固定或者外固定；③盡量爭取時間早期修復(fù)血管通血，人造血管的應(yīng)用可以爭取1h以上恢復(fù)肢體血運；④早期修復(fù)神經(jīng)及骨筋膜室切開減張。第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日損害控制技術(shù)策略

損害控制手術(shù)（damagecontroloperation，DCO）概念的出現(xiàn)是多發(fā)傷救治發(fā)展史的里程碑。簡短的DCO腹部剖腹術(shù)最早于1983年由Stone提出，是針對當時腹部嚴重創(chuàng)傷所采取的一種復(fù)雜的分步手術(shù)。1993年Rotondo首次提出“損害控制”這一概念，并明確了具體實施程序。即在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時，根據(jù)病人的生理耐受程度，采用分階段的方式直至完成確定性手術(shù)治療。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日我們應(yīng)該做些什么？第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日“白金十分”和“黃金1小時”強調(diào)現(xiàn)場及早期搶救，對嚴重多發(fā)傷患者來說尤為重要，早一分鐘就多一份生存的希望。對嚴重多發(fā)傷患者進行插管、通氣和恢復(fù)血容量等措施無效后的病人、或預(yù)計將無效的病人需立即采取損害控制外科技術(shù)。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日①建立快速輸液通道早期輸液以生理鹽水及林格液為主，隨后以輸血、血漿為主，輸液同時檢測血壓、尿量、中心靜脈壓；第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日②必須立即搶救生命的手術(shù)如體腔減壓手術(shù)包括氣管切開術(shù)、張力性氣胸胸腔閉式引流、急性心包填塞切開減壓術(shù)、硬膜外血腫清除術(shù)或離斷失活肢體等。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日③控制出血大量出血必須行止血控制手術(shù)，主要方法有局部壓迫填塞（棉墊、Folly氣球囊等）、血管結(jié)扎、鉗夾、栓塞等；第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日④患者若處于瀕死狀態(tài)患者若處于瀕死狀態(tài)不能馬上手術(shù)的，盡快控制創(chuàng)面滲血和污染、沖洗、包扎、暫時關(guān)閉創(chuàng)口或腹腔，在重癥監(jiān)護病房(1CU)穩(wěn)定生理系統(tǒng)后再進行最終手術(shù)。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日⑤骨折臨時固定其它部位行救命手術(shù)的同時，以簡單、快速、穩(wěn)固和干擾全身生理小為原則，對四肢和骨盆骨折以外固定器臨時固定。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日實踐證明，由于嚴重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài)，如果對其進行長時間、復(fù)雜的常規(guī)手術(shù)，勢必會給其帶來“雪上加霜”的打擊，患者往往在術(shù)中死亡或術(shù)后帶來嚴重并發(fā)癥。嚴重創(chuàng)傷患者最常見的是致命性“三聯(lián)癥”即低體溫、代謝性酸中毒及凝血病，這三大癥狀會互相強化，形成惡性循環(huán)。DCO就是及時打斷三聯(lián)征的惡性循環(huán)，以最大限度地減少對病人生理功能的干擾，降低傷者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。第二十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日結(jié)論嚴重多發(fā)傷的損害控制手術(shù)包括3個階段：第一階段為搶救生命、控制出血和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定；第二階段為ICU的復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整