袁雙虎阿帕替尼在賁門癌中的應(yīng)用初體驗

阿帕替尼治療晚期賁門癌應(yīng)用初體驗

袁雙虎

山東省腫瘤醫(yī)院2015.03

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濟南

病例1男性，60歲2013-7-11在聊城市人民醫(yī)院行賁門癌根治術(shù)術(shù)后病理示胃食管交界處：印戒細胞癌，潰瘍型，腫物體積6×3.5×1cm，侵犯胃壁全層達胃壁外脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)瘤栓，上下切緣及游離切緣未見癌，食管周查見淋巴結(jié)2枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/2），小彎側(cè)查見淋巴結(jié)16枚，可見癌轉(zhuǎn)移（8/16），大彎側(cè)未查見淋巴結(jié)，另送下肺靜脈淋巴結(jié)1枚，未見癌轉(zhuǎn)移（0/1）。術(shù)后輔助4周期TP方案化療。術(shù)后15個月復(fù)查PET-CT示左胸壁轉(zhuǎn)移，予放化療給予胸壁轉(zhuǎn)移瘤放療，處方劑量為60Gy/20F/4W同步給予替吉奧口服化療：40mgbidd1-5/W放療后1月CT療效評價為SD繼續(xù)替吉奧口服化療：40mgbidd1-5/W放療后5個月患者胸痛明顯，CEA升高至195ng/ml，

CT示胸壁轉(zhuǎn)移瘤較前進展需口服奧施康定止痛一般狀況可，精神、睡眠、大小便正常KPS評分80肝腎功、血常規(guī)正常參照二線化療失敗的轉(zhuǎn)移性胃腺癌口服阿帕替尼治療（850mgqd）一周后胸痛消失，停用止痛藥物，無明顯不良反應(yīng)繼續(xù)口服阿帕替尼治療1月余，患者無不適2月后復(fù)查CT示胸壁轉(zhuǎn)移瘤變化不著，CEA降至12ng/ml影像資料PET-CT示左胸壁轉(zhuǎn)移，隨即開始放療矢狀面橫斷面開始服用阿帕替尼前服用阿帕替尼后2月病例2男性，44歲2014-07-09在山東省立醫(yī)院行“賁門癌根治術(shù)”術(shù)后病理：（賁門）浸潤型中—低分化腺癌，侵透外膜，“上、下”切線未查見癌；“下段食管旁”淋巴結(jié)（3/4枚）、“隆突下”淋巴結(jié)（2/2枚）、“賁門旁”淋巴結(jié)（7/7枚）、“胃左動脈旁”淋巴結(jié)(5/6枚）、“第5組”淋巴結(jié)（1/1枚）、“第9組”淋巴結(jié)（1/1枚）及“第10組”淋巴結(jié)(4/6枚）查見轉(zhuǎn)移癌”；免疫組化：“CK8/18+、P63-、CK5/6灶+”，HER2(-)。術(shù)后40天首次就診于我院行胸腹部CT示：賁門癌術(shù)后，縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，CEA25ng/ml。行2周期TP化療（多西他賽60mgd1、d8+順鉑40mgd1-3，q21d）。骨髓抑制2度，胃腸道反應(yīng)3度，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。2周期化療后復(fù)查胸腹部CT示賁門癌術(shù)后，腹腔腹膜后淋巴結(jié)較前變化不著，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移較前進展，CEA

升高至56ng/ml。遂更換方案，氟尿嘧啶2.5civ48小時+氟尿嘧啶1.0ivd1+奈達鉑150mgd1，化療2周期2周期后復(fù)查CT示賁門癌術(shù)后改變；腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前變化不著；肝轉(zhuǎn)移繼續(xù)進展，CEA繼續(xù)升高，至126ng/ml?；颊呤秤?，偶有惡心、嘔吐，心慌、乏力明顯。參照二線化療失敗的轉(zhuǎn)移性胃腺癌口服阿帕替尼治療，在院觀察3天無明顯不良反應(yīng)后返家口服1周后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，瘙癢、疼痛、有皮損形成繼續(xù)堅持口服阿帕替尼2周后，皮損，呈痛吐脹閉腸梗阻表現(xiàn)，肝功能損傷加重，CEA下降至58ng/ml，停用阿帕替尼繼續(xù)對癥支持2月后去世病史簡介2（影像資料）術(shù)后40天一線化療2周期后二線化療2周期后服用阿帕替尼前服用阿帕替尼2周時的皮損服用阿帕替尼3周時出現(xiàn)不完全腸梗阻2例賁門癌術(shù)后轉(zhuǎn)移癌三線應(yīng)用阿帕替尼初體驗病例基線狀況療效皮損腸梗阻肝功能損害賁門癌胸壁轉(zhuǎn)移可穩(wěn)定無無無賁門癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移腹腔淋巴轉(zhuǎn)移差？有有有與阿帕替尼相關(guān)性？？？？問題1.阿帕替尼三線治療晚期賁門癌有效嗎？病例1，賁門癌胸壁轉(zhuǎn)移放化療后進展，應(yīng)用阿帕替尼后胸痛緩解，CEA顯著下降，腫瘤體積變化不著。有效嗎？病例2，賁門癌術(shù)后肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用阿帕替尼癥狀加重，出現(xiàn)皮損、腸梗阻、肝功能損傷，但CEA顯著下降有效嗎？位于食管胃結(jié)合部的賁門癌是否可以參照胃癌選擇靶向藥物？問題2.阿帕替尼治療晚期賁門癌安全嗎？病例1，賁門癌胸壁轉(zhuǎn)移放化療后進展，應(yīng)用阿帕替尼后無明顯不良反應(yīng)安全病例2，賁門癌術(shù)后肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用阿帕替尼癥狀加重，出現(xiàn)皮損、腸梗阻、肝功能損傷安全嗎問題3.皮損是阿帕替尼所致嗎？皮損特點：類圓形，不高出皮面，疼痛明顯，皮損與疼痛進行性加重，繼發(fā)表面化膿處理過程：停用阿帕替尼治療清潔傷口外敷紅霉素軟膏。轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸：2周后皮損修復(fù)服用阿帕替尼2周時的皮損本例患者皮膚反應(yīng)相關(guān)因素分析：患者為過敏體質(zhì)，易對某些藥物特別敏感，可發(fā)生藥物性皮炎，甚至剝脫性皮炎長期臥床，沒有足夠的支持組織的腳踝和重力流體向下拉動。，腫脹和液體積聚還可能造成血液循環(huán)不良，導(dǎo)致液體積聚在皮膚下，導(dǎo)致停滯性皮炎、皮膚潰瘍患者為終末期患者，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，肝功能較差，影響血液凝固障礙，可否皮損阿帕替尼具有強效抗血管生成作用，有致外周末梢小動脈血管萎縮的風(fēng)險，亦是致局部皮膚潰瘍的因素之一問題4.腸梗阻是阿帕替尼所致嗎？病情特點：服用阿帕替尼3周后出現(xiàn)有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過敏體質(zhì)高致吐體質(zhì)處理過程：停用阿帕替尼后，給予胃腸減壓、抗炎、補液等對癥支持治療轉(zhuǎn)歸：腸梗阻未能緩解，2月后去世腸梗阻相關(guān)因素分析機械性腸梗阻臨床上最常見，是由于腸內(nèi)、腸壁和腸外各種不同機械性因素引起的腸內(nèi)容通過障礙。動力性腸梗阻

是由于腸壁肌肉運動功能失調(diào)所致，并無腸腔狹窄，又可分為麻痹性和痙攣性兩種。前者是因交感神經(jīng)反射性興奮或毒素刺激腸管而失去蠕動能力，以致腸內(nèi)容物不能運行；后者系腸管副交感神經(jīng)過度興奮，腸壁肌肉過度收縮所致。有時麻痹性和痙攣性可在同一患者不同腸段中并存，稱為混合型動力性腸梗阻。血運性腸梗阻是由于腸系膜血管內(nèi)血栓形成，血管栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸蠕動功能喪失，使腸內(nèi)容物停止運行。本例患者腸梗阻相關(guān)因素分析終末期患者，KPS評分較低，腫瘤負荷較重，毒素刺激腸管而失去蠕動能力以致腸內(nèi)容物不能運行長期臥床，進食量較少，腸蠕動較弱強致嘔吐病史，化療過程中患者胃腸道反應(yīng)I