外科護(hù)理學(xué)病案分析報(bào)告

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案外科護(hù)理學(xué)病案分析第一章 水、電解質(zhì)及酸堿失衡病人的護(hù)理病案分析男性，47歲。因絞窄性腸梗阻行壞死腸段切除術(shù)，術(shù)后第 6天病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，明顯腹脹，無(wú)腹痛，肛門(mén)停止排便、排氣。體檢：脈搏 108次/分鐘，血壓 112/88mmHg，體溫波動(dòng)于 37.0-37.5℃。全腹部膨脹，未見(jiàn)腸型，壓痛不明顯，未聞及腸鳴音。3實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC5800/mm，中性70%，血鈉140mmol/L，血清鉀 3.0mmol/L。EKG檢查示：T波平坦，ST段降低。影像學(xué)檢查：腹部 X線平片示腸段廣泛擴(kuò)張，未見(jiàn)氣液平面。臨床診斷：腸麻痹。請(qǐng)分析：1）導(dǎo)致腸麻痹的主要原因是什么？2）通過(guò)對(duì)該病人的護(hù)理，希望達(dá)到何預(yù)期目標(biāo)？3）針對(duì)該病人應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？答（1）導(dǎo)致該病人 腸麻痹 的主要原 因是低鉀 血癥。依據(jù)： ①血清鉀 低于正常值<3.5mmol/L），心電圖變化符合低鉀血癥；②術(shù)后體溫不高，說(shuō)明無(wú)感染存在；③腹部無(wú)腹膜炎體征，可排除穿孔、梗阻所導(dǎo)致的腸麻痹等因素。2）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①血清鉀水平維持在正常范圍；②病人腹部體征緩解：表現(xiàn)為腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)有排便和（或）排氣。3）針對(duì)低鉀血癥，主要的護(hù)理措施包括：1）加強(qiáng)對(duì)血清鉀濃度和 EKG變化的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2）加強(qiáng)對(duì)病人腹部體征的觀察和評(píng)估。3）根據(jù)醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀原則：①盡量口服補(bǔ)鉀；②靜脈滴注補(bǔ)鉀；③“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”，一般以尿量超過(guò) 40mL/h或500mL/d方可補(bǔ)鉀；④補(bǔ)鉀量：依血清鉀水平，每天補(bǔ)鉀60-80mmol；⑤補(bǔ)液中鉀濃度一般不宜超過(guò) 0.3%（氯化鉀 3g/L）；⑥補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò) 80滴/min。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第二章 外科病人營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理病案分析女性，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補(bǔ)液1500ml。體檢：T38.5℃；P100次/分鐘；R24次/分鐘；BP90/60mmHg；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白 25g/L；血紅蛋白術(shù)后第 1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗(yàn)（ +++）。請(qǐng)分析：您將為該病人實(shí)施何種營(yíng)養(yǎng)支持，為什么？該種營(yíng)養(yǎng)支持方式輸注營(yíng)養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？簡(jiǎn)述該種營(yíng)養(yǎng)支持方式的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施？請(qǐng)列出該病人在未來(lái)2天內(nèi)可能存在的3個(gè)護(hù)理診斷。答（1）應(yīng)對(duì)該病人實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。主要依據(jù)：①該病人血清白蛋白 25g/L，屬?lài)?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；②為術(shù)后禁食期，每天僅補(bǔ)液 1500ml，系攝入不足；③血紅蛋白進(jìn)行性下降且糞便隱血試驗(yàn)（+++），提示病人存在消化道活動(dòng)出血，此為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注的途徑包括周?chē)o脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期（ <2周）、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)， 可經(jīng)周?chē)o脈輸注； 但當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥和預(yù)防措施包括：1）技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，包括：①氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等，多系手術(shù)操作不慎或意外所致。 護(hù)士除做好置管的術(shù)中配合外，還應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥， 并配合處理。②導(dǎo)管移位：常為置管后導(dǎo)管固定不妥所致，故靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、 拔管和作局部處理。2）感染性并發(fā)癥：①導(dǎo)管性膿毒血癥；②腸源性感染。置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、 壓痛；每日清潔導(dǎo)管入口處，更換敷料； 做好導(dǎo)管護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)液的配置及管理，并盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口飲食。3）代謝性并發(fā)癥：包括①補(bǔ)充不足，如血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。預(yù)防方法為及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、 微量元素和脂肪乳劑。②糖代謝異常， 如高血糖與低血糖、滲性高血糖性昏迷、 高脂血癥或脂肪超載綜合征等， 多系不規(guī)范使用腸外營(yíng)養(yǎng)所致，故腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)盡量選用 TNA方式輸注，合理控制滴速和加強(qiáng)各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。 ③腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致的并發(fā)癥， 如膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、 膽汁淤積及肝酶譜升高。 盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口飲食。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)。經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂抗凝、消炎軟膏等可緩解或減輕癥狀。（4）該病人在未來(lái) 2天內(nèi)可能存在的 3個(gè)護(hù)理診斷有：1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與腸道手術(shù)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、禁食、消化道出血有關(guān)。2）不舒適：與長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。3）有體液不足的危險(xiǎn)。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第三章 外科危重病人的護(hù)理病案分析男性，44歲，已婚，司機(jī)。因車(chē)禍傷 2小時(shí)急診入院治療。測(cè) T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全身劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。9腹部X線檢查顯示膈下實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25×10/L。腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。請(qǐng)問(wèn)目前：1.主要考慮的臨床診斷是什么？2.首要的處理措施是什么？3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些？4.你將采取哪些護(hù)理措施？答：1．主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。2．首要處理措施立即建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)充血容量。3．護(hù)理診斷/問(wèn)題 ①體液不足：與腹腔與體液丟失、血管床容積擴(kuò)大有關(guān)；②氣體交換受損：與通氣 /血流比例失調(diào)有關(guān)；③疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關(guān)；④體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)；⑤有意外損傷的危險(xiǎn)：與煩躁有關(guān)；⑥焦慮：與突然受傷、病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；⑦潛在的并發(fā)癥： DIC、腎衰竭等。4．護(hù)理措施 ①快速補(bǔ)充血容量：迅速建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)液。原則上先輸晶體液，后輸膠體液；②保持呼吸道通暢，予以鼻導(dǎo)管吸氧；③置病人于休克體位；予調(diào)節(jié)室溫；④觀察病情變化：注意病人意識(shí)、生命體征、腹部癥狀及體征、尿量、皮膚黏膜及末梢循環(huán)、血常規(guī)、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等變化；⑤禁食、胃腸減壓：保持胃腸減壓管通暢，觀察并記錄引流物的量和性狀； ⑥控制感染和緩解疼痛： 按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)痛劑； ⑦留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和 24小時(shí)出入量；⑧發(fā)熱護(hù)理：按醫(yī)囑予以物理或藥物降溫；保持病人皮膚、衣服、被褥等清潔干燥；⑨觀察和預(yù)防并發(fā)癥，如 DIC、腎衰竭、褥瘡和墜積性肺炎等；加強(qiáng)安全防護(hù)，預(yù)防意外損傷；⑩積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第四章 麻醉護(hù)理病案分析女性，46歲。腰麻下行“子宮肌瘤切除術(shù)”后 3天出現(xiàn)頭痛，自述抬頭或坐起時(shí)頭痛加重，平臥后減輕或消失。病人意識(shí)清醒，T37.8℃，P88次/分鐘，R20次/分鐘，BP132/86mmHg。查體：瞳孔等大、等圓。腦電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。請(qǐng)問(wèn)：1）引起該病人頭痛最可能的原因是什么？2）病人頭痛發(fā)生與否與哪些因素有關(guān)？3）應(yīng)采取什么措施預(yù)防其頭痛的發(fā)生？答1）引起該病人頭痛的最可能原因是：硬脊膜和蛛網(wǎng)膜血供較差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張所致。2）與頭痛的發(fā)生相關(guān)的因素主要為穿刺針粗細(xì)和穿刺次數(shù)，穿刺針越粗或穿刺次數(shù)越多，其發(fā)生率較高。3）預(yù)防頭痛發(fā)生的措施：①麻醉時(shí)選用細(xì)針穿刺；②提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)多次穿刺；③圍手術(shù)期足量補(bǔ)液并預(yù)防脫水；④術(shù)后常規(guī)去枕平臥 4-6小時(shí)。4）緩解頭痛的措施：平臥休息。可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或地西泮類(lèi)藥物，或采取針灸或腹帶捆綁腹部。嚴(yán)重者可于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖液，或給予可待因鎮(zhèn)痛。第五章 圍術(shù)期病人護(hù)理病案分析女性，45歲。因上腹部被汔車(chē)撞傷 3h入院，急診行剖腹探查術(shù)。現(xiàn)術(shù)后第 1天，訴切口疼痛，腹脹。 BP120/90mmHg，P96次/分。請(qǐng)問(wèn)：術(shù)后疼痛程度的評(píng)估方法有哪些？如何處理該病人的切口疼痛？腹脹的處理措施有哪些？答（1）疼痛程度的評(píng)估方法包括：①口述疼痛分級(jí)評(píng)分法；②數(shù)字疼痛評(píng)分法；③視覺(jué)文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案模擬疼痛評(píng)分法等。2）可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛。同時(shí)，將病人安置在一個(gè)有助減輕疼痛的舒適體位，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時(shí)用手按扶傷口部位，減少對(duì)切口的張力性刺激。3）可采用持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸等綜合措施，鼓勵(lì)病人在床上活動(dòng)、熱敷或按摩腹部、翻身，注意觀察有無(wú)腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹等。第六章 手術(shù)室護(hù)理病案分析周先生，48歲，因腸梗阻急診入院，擬行手術(shù)治療。已完成麻醉、安置體位等準(zhǔn)備工作。器械護(hù)士小楊已洗手、消毒手臂，進(jìn)入手術(shù)準(zhǔn)備器械桌和協(xié)助醫(yī)師鋪單。請(qǐng)問(wèn)：1）小楊如何準(zhǔn)備器械桌？2）如何協(xié)助第一助手鋪單？答1）先用手打開(kāi)已由巡回護(hù)士初步準(zhǔn)備于器械桌上的手術(shù)包的第三層包布，取出無(wú)菌衣，穿好無(wú)菌手術(shù)和戴好無(wú)菌手套后，將器械按使用先后分類(lèi)，順序從左向右擺于器械桌上，一般順序?yàn)檠茔Q、刀、剪、鑷、拉鉤、深部鉗和備用器械。放置在無(wú)菌桌內(nèi)的物品不能伸于桌緣以外。2）腹部手術(shù)手術(shù)區(qū)鋪單法：1）鋪皮膚巾：器械護(hù)士立于無(wú)菌桌邊，把無(wú)菌巾折邊 1/3，第一、二、三塊無(wú)菌巾的折邊朝向第一助手， 第四塊巾的折邊朝向器械護(hù)士自己， 按順序傳遞給第一助手。 第一助手接過(guò)折邊的無(wú)菌巾， 分別鋪于切口下方、 上方及對(duì)側(cè)，最后鋪?zhàn)陨韨?cè)。 每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適， 只允許自內(nèi)向外移動(dòng)。 無(wú)菌巾的四個(gè)交角處分別用布巾鉗夾住， 或用無(wú)菌塑料薄膜粘貼。 第一助手再次消毒手臂并穿無(wú)菌手術(shù)衣， 戴無(wú)菌手套后再鋪其他層的無(wú)菌單。2）鋪手術(shù)中單：將兩塊無(wú)菌中單分別鋪于切口的上方、下方。3）鋪手術(shù)洞單：將有孔洞的剖腹大單正對(duì)切口，短端向頭部蓋住麻醉架，長(zhǎng)端向下肢蓋住器械托盤(pán)，先向上方再向下方分別展開(kāi)，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)床邊 30cm。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第七章 外科感染病人的護(hù)理病案分析女性，38歲，農(nóng)民。因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸 1天，急診以“膽管結(jié)石、急性膽管炎”收入院治療中。經(jīng)積極補(bǔ)液、抗感染治療 12小時(shí)后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。家屬緊張，擔(dān)心治療效果不好及無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用。查體：病人表情淡漠、面色潮紅、四肢冰涼； T40.1℃、 P136次/分、R36次/分、BP75/54mmHg。尿量少。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 26×109/L、中性核左移。血生化檢查：總膽紅素升高。超檢查：膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。請(qǐng)分析：1）病人在膽道感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？2）目前病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些？3）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？4）應(yīng)采取什么措施提高抗生素的應(yīng)用效果？答1）感染性休克。2）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題：①體液不足，與容量血管擴(kuò)張、高熱消耗、惡心嘔吐有關(guān)；②氣體交換受損，與肺微循環(huán)障礙、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)；③高熱，與膽道細(xì)菌感染有關(guān)；④疼痛，與膽道平滑肌痙攣、炎癥刺激有關(guān)；⑤焦慮，與擔(dān)心病人預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)；⑥潛在并發(fā)癥：DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等。（3）護(hù)理措施：1）按醫(yī)囑快速、大量補(bǔ)充血容量，改善組織灌注。2）保持呼吸道通暢，予以高流量吸氧（ 6-8L/min）。3）密切觀察意識(shí)、生命體征、 CVP、面色和皮膚色澤、尿量、尿比重變化及輔助檢查結(jié)果等，發(fā)現(xiàn)病情加重及 DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥征象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合處理。4）按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物、抗生素、解痙鎮(zhèn)痛和退熱藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、血壓和CVP等變化，并按監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物濃度和滴速。5）按醫(yī)囑在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時(shí)，協(xié)助采集血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。6）作好發(fā)熱病人的皮膚護(hù)理和保持其衣被等清潔、干燥。7）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡快手術(shù)解除膽道梗阻。8）心理護(hù)理：針對(duì)家屬擔(dān)心和顧慮的問(wèn)題進(jìn)行解釋和安慰，以緩解其焦慮情緒。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第八章 損傷病人的護(hù)理病案分析男性，26歲，體重50kg，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)因酒精燃燒、不慎燒傷頭面部和雙上肢，病人出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸急促或困難、哮鳴音、鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物。雙上肢出現(xiàn)水泡、皰壁較小且皰壁較厚、痛覺(jué)遲鈍，但有拔毛痛等癥狀。請(qǐng)分析：1）應(yīng)考慮該病人為何種診斷？2）現(xiàn)場(chǎng)急救措施包括哪些？3）該病人現(xiàn)可能發(fā)生哪些護(hù)理診斷/問(wèn)題？4）預(yù)期達(dá)到哪些護(hù)理目標(biāo)？答1）該病人的診斷為：①吸入性燒傷。②雙上肢深Ⅱ°燒傷。2）現(xiàn)場(chǎng)急救措施：①去除致傷原因；②將病人搬離現(xiàn)場(chǎng)；③放置通氣管，保持呼吸道通暢；④手、足部燒傷處用冷水或冰水浸泡0.5-1小時(shí)，以助減輕疼痛和損傷程度；⑤立即用無(wú)菌敷料、干凈布類(lèi)覆蓋裸露的創(chuàng)面或行簡(jiǎn)單包扎后送醫(yī)院處理。（3）該病人現(xiàn)可能發(fā)生的護(hù)理診斷 /問(wèn)題：①有窒息的危險(xiǎn)：與頭面部、 呼吸道等部位燒傷有關(guān)。②體液不足：與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、 血容量減少有關(guān)。 ③皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。④自我形象紊亂：與燒后毀容、肢殘及功能障礙有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：感染。4）預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)：①病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急，發(fā)紺；②病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)渡過(guò)休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常；③病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合；④病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護(hù)理；⑤病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第九章 腫瘤病人的護(hù)理病案分析男性，55歲，曾做多年礦工，主訴咳嗽，痰中帶血絲 1年余，加重 2個(gè)月，病人 1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不甚劇烈，痰少，痰中帶血絲，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛，無(wú)午后文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案潮熱，無(wú)夜間盜汗。近 2月來(lái)，咳嗽咳痰癥狀加重，痰中帶血。發(fā)病以來(lái)胃納稍差，由于擔(dān)心疾病，睡眠較差，大、小便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核史，無(wú)高血壓、 糖尿病史。嗜煙15支/日×25年。體檢：神清，精神可，全身體表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，而肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：胸部CT示右下肺惡性腫瘤。纖維支氣管鏡示右側(cè)支氣管距開(kāi)口約2cm處黏膜水腫糜爛，表面高低不平，管腔狹小，僅留一小空隙；局部活檢組織病理示：鱗形細(xì)胞癌。頭顱MRI：未見(jiàn)異常。放射性核素骨掃描：全身骨顯像未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象。肺功能檢查：能耐受肺切除手術(shù)。請(qǐng)分析：1）惡性腫瘤的治療原則是什么？該病人最有效的治療方法是什么？2）該病人發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)因素有哪些？如何進(jìn)行癌癥的三級(jí)預(yù)防？答1）對(duì)惡性腫瘤的病人，必須制定局部與整體相結(jié)合的綜合治療方案，包括手術(shù)、放射、化學(xué)藥物、物理療法、免疫療法和中醫(yī)藥療法等。該病人最有效的治療方法為肺葉切除術(shù)。2）該病人發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、職業(yè)、吸煙史。癌癥的三級(jí)預(yù)防包括：一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防，消除或減少可能致癌的因素，降低發(fā)病率；二級(jí)預(yù)防是指癌癥一旦發(fā)生，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，提高生存率，降低死亡率；三級(jí)預(yù)防即診斷和治療后的康復(fù)，包括提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命 。第十章 器官移植病人的護(hù)理病案分析男性，45歲。因原發(fā)性腎小球炎致慢性腎功能衰竭而行腎移植手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量 100ml/h。有頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。體檢： 體溫波動(dòng)于 36.30-36.8℃，脈搏 88次/分鐘，血壓 102/65mmHg，中心靜脈壓0.29kPa（3cmH2O）。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案請(qǐng)分析：1．病人存在的最主要的護(hù)理診斷 /問(wèn)題是什么？2．通過(guò)護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期護(hù)理目標(biāo)？3．應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？答（1）此個(gè)案：①術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血液透析治療；②禁食；③口唇干燥；④中心靜脈壓降低；⑤其他表現(xiàn)及檢查無(wú)異常。故該病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題是：體液不足，與禁食、術(shù)前血透及術(shù)中體液丟失過(guò)多有關(guān)。2）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①病人的體液得到補(bǔ)充，達(dá)到出入量平衡；中心靜脈壓恢復(fù)正常；②在多尿期及大量補(bǔ)液過(guò)程中未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。3）針對(duì)性的護(hù)理措施為：①加強(qiáng)病情觀察和記錄，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓及中心靜脈壓的變化；準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及出入水量， 為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。②建立靜脈通路， 在原有頸內(nèi)靜脈置管輸液的基礎(chǔ)上， 再建立一路靜脈通路， 保證輸液暢通。③遵循“量出為入”的原則，根據(jù)病人的 CVP及臨床表現(xiàn)，合理安排液體的種類(lèi)、順序及輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡。第十一章 顱腦疾病病人的護(hù)理病案分析男性，68歲，摔傷后 4h，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識(shí)障礙加重 1小時(shí)，肢體無(wú)自主活動(dòng)。體檢：右側(cè)瞳孔直徑 6mm，對(duì)光反應(yīng)消失；左側(cè)瞳孔直徑 3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。脈搏120次/分鐘，呼吸 20次/分鐘，血壓 150/70mmHg，體溫37.2℃。意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)腱反射可對(duì)稱(chēng)引出，左側(cè)巴氏征（ +），右側(cè)巴氏征（一）。輔助檢查：頭顱 CT示慢性硬腦膜血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。請(qǐng)分析：1．病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2．病人目前出現(xiàn)何種需要緊急處理的問(wèn)題？依據(jù)是什么？3．目前應(yīng)采取的緊急處理措施。答（1） 病人處于深昏迷狀態(tài)。（2） 病人可能出現(xiàn)了腦疝。 依據(jù)是右側(cè)額葉腦挫裂傷病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、 右側(cè)瞳孔改變、肢體無(wú)自主活動(dòng)、左側(cè)巴氏征（ +），符合小腦幕切跡疝的臨床特點(diǎn)。3）立即給予強(qiáng)力脫水劑，降低顱內(nèi)壓；緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行硬腦膜下血腫清除術(shù)、顱內(nèi)外減壓術(shù)。第十二章 甲狀腺疾病病人的護(hù)理病案分析女性，48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。體檢：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率 120次/分鐘，基礎(chǔ)代謝率（ BMR）+45%。臨床診斷：甲亢請(qǐng)分析：1）術(shù)后最危重的并發(fā)癥之一甲狀腺危象主要的臨床表現(xiàn)有哪些？2）發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是什么？該如何預(yù)防？3）如何針對(duì)該病人做好圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估？答1）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)為術(shù)后12-36h內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常迅速死亡。2）術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的主要原因和誘因：與術(shù)前準(zhǔn)備不充分使甲亢癥狀未能很好控制、長(zhǎng)期甲亢所致腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌亢進(jìn)使腎上腺皮質(zhì)功能減退， 以及手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過(guò)量釋放等有關(guān)。 預(yù)防措施：關(guān)鍵在于作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備， 使病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再手術(shù)。3）圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估包括術(shù)前和術(shù)后評(píng)估。前者包括健康史和相關(guān)因素、身體狀況（局部、全身和輔助檢查）、心理和社會(huì)支持狀況等；后者包括麻醉方式、手術(shù)種類(lèi)，術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、呼吸、發(fā)音、引流、切口和并發(fā)癥（甲狀腺危象、呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐）等的評(píng)估。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第十三章 乳房疾病病人的護(hù)理病案分析女性，55歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房?jī)?nèi)無(wú)痛性腫塊 5個(gè)月，生長(zhǎng)迅速 1個(gè)月而入院。入院診斷為：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治術(shù)。問(wèn)：1）術(shù)后護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容是哪些？2）術(shù)后主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施？3）如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育？答（1）術(shù)后護(hù)理評(píng)估主要包括：①皮瓣和切口愈合情況，有無(wú)皮下積液；②患側(cè)上肢有無(wú)水腫；③肢端血循環(huán)情況；④患肢功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施情況及肢體功能恢復(fù)情況；⑤病人對(duì)康復(fù)期保健和疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度。（2）術(shù)后主要的護(hù)理診斷 /問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施：1）有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與留置引流管、 患側(cè)上肢淋巴引流不暢、 頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。護(hù)理措施：保持皮瓣血供良好：①手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎，維持 7-10日；②觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況；③觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)情況。維持有效引流： ①保持有效的負(fù)壓吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通暢； ④觀察引流液的顏色和量；⑤撥管后的護(hù)理。預(yù)防患側(cè)上肢腫脹： ①勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、 抽血、作靜脈或皮下注射等； ②保護(hù)患側(cè)上肢；③按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。2）知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后上肢功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人作患側(cè)肢體的功能鍛煉： ①術(shù)后24h內(nèi)：活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。②術(shù)后 1-3日：進(jìn)行上肢肌的等長(zhǎng)收縮。③術(shù)后 4-7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食，以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵等鍛煉。④術(shù)后 1-2周：行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，抬高患側(cè)上肢，手指爬墻，梳頭等的鍛煉。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，術(shù)后 7-10日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體。（3）病人的健康教育：①術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物，繼續(xù)功能鍛煉；②術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；③放療及化療的自我護(hù)理； ④提供病人改善自我形象的方法； ⑤定期行乳房自我檢查： 每月自查乳房 1次，宜在月經(jīng)期的 5-7日進(jìn)行；每年行鉬鈀 X線攝片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)乳癌。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第十四章 胸部損傷、肺和食管疾病病人的護(hù)理病案分析男性，26歲，10分鐘前左上胸部被汽車(chē)撞傷。既往體健。體檢：BP80/50mmHg，脈搏148次/分鐘，R40次/分鐘。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸拉下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋處）有骨擦音、局部壓痛明顯，有皮下氣腫，范圍為上自頸部、胸部下至上腹部。左胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，心律齊，心率148次/分鐘，未聞及雜音。請(qǐng)分析：1）該病例的診斷是什么？2）該病例的處理原則是什么？（3） 病人可能出現(xiàn)哪些主要護(hù)理診斷 /護(hù)理問(wèn)題？4）該病例手術(shù)前后的護(hù)理目標(biāo)是什么？5）如何對(duì)該病人進(jìn)行出院指導(dǎo)？答1）該病人的診斷：張力性氣胸，休克，多根肋骨骨折。2）處理原則：補(bǔ)充容量，糾正休克，保持呼吸道通暢和維持有效氣體交換，防治感染。3）主要的護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題包括：①氣體交換受損：與疼痛、胸部損傷、胸廓活動(dòng)受限或肺萎陷有關(guān)。②疼痛：與胸部組織損傷有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染。4）手術(shù)前后的護(hù)理目標(biāo)是：①病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)；②病人自述疼痛減輕；③病人病情變化能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生肺或胸腔感染。（5）出院指導(dǎo)：①注意安全，防止發(fā)生意外事故；②肋骨骨折病人在 3個(gè)月后應(yīng)重復(fù)胸部X線檢查，以了解骨折愈合情況；③合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素的攝入。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第十五章 心臟疾病病人的護(hù)理病案分析病人男性，45歲，農(nóng)民，勞累后胸悶、心悸 3年，加重 2個(gè)月，曾有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咯血性泡沫痰以及四肢關(guān)節(jié)酸痛史。雙下肢無(wú)明顯水腫。聽(tīng)診： 心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第 2音增強(qiáng)。診斷為風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄。請(qǐng)分析：（1） 該病人主要的病理生理改變是什么？（2） 若采取手術(shù)治療，圍手術(shù)期的主要護(hù)理診斷 /護(hù)理問(wèn)題有哪些？答（1）其主要的病理生理改變?yōu)椋?二尖瓣狹窄時(shí)，血流通過(guò)瓣口障礙，可致左心房擴(kuò)大、壓力增高，產(chǎn)生肺靜脈瘀血、壓力升高和毛細(xì)血管擴(kuò)張， 繼而可能上能下起肺動(dòng)脈高壓，加重右心室排血負(fù)擔(dān)。2）圍手術(shù)期的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題包括：①低效性呼吸型態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用呼吸機(jī)、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)；②心輸出量減少：與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常和水、電解質(zhì)失衡有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、腦功能障礙等。第十六章腹外疝、腹部損傷及急性腹膜炎病人的護(hù)理病案分析男性，30歲，司機(jī)。不慎發(fā)生交通事故，傷后有一過(guò)性神志不清，受傷經(jīng)過(guò)不詳，清醒后感右上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性、刀割樣，短時(shí)間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)到全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白，肢端發(fā)涼；惡心、嘔吐 2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫(yī)院。體檢：體溫 36.5℃，脈搏 110次/分鐘，血壓 105/75mmHg，呼吸22次/分鐘。腹略脹，腹式呼吸弱；全腹壓痛，反跳痛，肌緊張；肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有膽汁。診斷為肝破裂。請(qǐng)分析：1）肝破裂引起上腹劇痛的原因什么？2）針對(duì)病人的劇烈腹痛應(yīng)緊急采取何種應(yīng)對(duì)措施？3）此病人急診手術(shù)止血前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？答文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1）肝破裂后引起上腹劇痛的原因：肝破裂常合并較大肝管破裂，大量膽汁流入腹腔刺激腹膜發(fā)生化學(xué)性腹膜炎而引起劇烈腹痛。2）答針對(duì)病人的劇烈腹痛，應(yīng)該：①體位：仰臥 代屈膝位，以減輕腹肌緊張。②禁食、胃腸減壓。③遵醫(yī)囑使抗生素， 控制腹腔感染。④采用非藥物或藥物止痛。 ⑤避免隨意搬運(yùn)病人。3）答急診手術(shù)止血前應(yīng)做的準(zhǔn)備：①立即建立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克；②采血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)和備血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部備皮；⑤術(shù)前用藥；⑥做好急癥手術(shù)病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的焦慮和恐懼。第十七章 胃、十二指腸疾病病人的護(hù)理病案分析男性，27歲，2小時(shí)前，餐后突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹，伴出冷汗、惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。體檢：T36.9℃，P104次/分鐘，R24次/分鐘，BP80/50mmHg，急性面容，面色蒼白，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音（ +）。請(qǐng)分析：1）引起病人臨床表現(xiàn)的可能原因是什么？2）目前存在的主要護(hù)理診斷有哪些？3）目前的護(hù)理措施有哪些？答1）可能原因：胃十二指腸穿孔引起繼發(fā)性腹膜炎。2）主要護(hù)理診斷1）體液不足：主要與胃十二指腸穿孔致腹腔內(nèi)大量液體滲出有關(guān)2）疼痛：與胃十二指腸穿孔、腹腔滲出液刺激腹膜有關(guān)3）目前護(hù)理措施：禁食、胃腸減壓；開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)密觀察病情變化，包括腹部體征變化；遵醫(yī)囑抗生素治療；向病人解釋疼痛的原因；迅速好手術(shù)前準(zhǔn)備；給予心理支持。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第十八章 肝臟疾病及門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理病案分析男性，55歲，有慢性肝炎史 20年，肝區(qū)隱痛 3個(gè)月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白陽(yáng)性， B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm占位，肝腎功能基本正常。1）該病人可能的診斷是什么？2）應(yīng)該采取何種治療方法？3）該病人存在哪些主要護(hù)理診斷？4）應(yīng)提供哪些主要護(hù)理措施？答1）原發(fā)性肝癌。2）應(yīng)采用手術(shù)治療。3）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題：①預(yù)感性悲哀。②疼痛。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。④潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫等。4）主要護(hù)理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③改善營(yíng)養(yǎng)狀況。④觀察、預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥：包括出血、肝性腦病、膈下積液及膿腫等并發(fā)癥。注意維持體液平衡。第十九章 膽道疾病病人的護(hù)理病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109/L，中性粒細(xì)胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán) 伴聲影。臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎請(qǐng)分析：1）該病的處理原則是什么？2）應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？3）你希望通過(guò)護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？答文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1）處理原則是：急診手術(shù)治療。2）針對(duì)性的護(hù)理措施為：1）病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并作好記錄。2）減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。3）作好急診手術(shù)的準(zhǔn)備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫(yī)囑進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用抗生素類(lèi)藥。③完善術(shù)前其他常規(guī)準(zhǔn)備，包括相關(guān)檢查、配血和手術(shù)野備皮等。（3）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①病人腹痛緩解或控制；②病人能及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療。第二十章 胰腺疾病病人的護(hù)理病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐 24小時(shí)來(lái)院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適， 1小時(shí)后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性加重，向腰背部呈帶狀反射， 嘔吐2次，嘔吐物為食物殘?jiān)包S色膽汁。體檢：體溫 38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸 24次/分鐘，血壓 110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界未及 ,Murphy 征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞13.6X109/L，尿糖(十十) ，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶 1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見(jiàn) 1.3cmX1.6cm 強(qiáng)光團(tuán)并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結(jié)石。請(qǐng)分析：該病人可能的護(hù)理診斷。預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。列出治療原則和措施。1）答：①疼痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。②有體液不足的危險(xiǎn)：與滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、禁食和疾病應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝等有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。2）答：預(yù)期護(hù)理目標(biāo)是：①病人疼痛減輕或得到控制；②病人體流得以維持平衡；③病人營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持；④病人了解和掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)。3）答：非手術(shù)治療。措施包括：①禁食和腸減壓；②補(bǔ)液、防治休克；③營(yíng)養(yǎng)支持；④鎮(zhèn)痛和解痙；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第二十一章 腸道外科疾病病人的護(hù)理病案分析女性，61歲，因陣發(fā)性腹痛、腹脹、肛門(mén)無(wú)排氣排便 4天住院。8年前因十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)。T38.5℃，P112次/分鐘，BP100/70mmHg；腹膨隆、不對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腹部壓痛及反跳痛，無(wú)腹水征，肝濁音界縮小，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲及金屬音；腹部X線檢查示：中下腹處見(jiàn)小腸有數(shù)個(gè)氣液平面， 盲腸脹氣。診斷：急性低位性完全性機(jī)械性腸梗阻。請(qǐng)分析：1）導(dǎo)致該病人腸梗阻的可能病因？2）此時(shí)最佳的治療方案是什么？3）對(duì)該病人的術(shù)前病情觀察的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？答1）引起該病人腸梗阻的可能病因?yàn)樵共渴中g(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻。2）此時(shí)最佳的治療方案是手術(shù)探查。3）對(duì)該病人的術(shù)前病情觀察重點(diǎn)包括：①生命體征的變化；②腹部癥狀、體征有無(wú)進(jìn)行性加重，腹痛性質(zhì)和腸鳴音有無(wú)改變，嘔吐的頻率和嘔吐物的性狀等；③輔助檢查結(jié)果；④胃腸減壓液、腹腔穿刺液是否呈血性。第二十二章 周?chē)芗膊〔∪说淖o(hù)理病案分析男性，50歲，腦部腫瘤切除術(shù)后 1周，右下肢出現(xiàn)明顯腫脹、劇痛、蒼白和壓痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重， 1天前右下肢有靜脈輸液。體檢：體溫 38.6℃、脈搏 104次/分鐘，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。臨床診斷：下肢深靜脈血栓形成。請(qǐng)分析：1．此病人術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓可能的原因有哪些？2．此病人下肢深靜脈血栓的類(lèi)型？最適宜的治療方法是什么？3．目前主要的護(hù)理診斷有哪些？文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案答1）此病人曾作右下肢靜脈穿刺，可導(dǎo)致靜脈壁的損傷；術(shù)后長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；腫瘤病人血液處于高凝狀態(tài)。2）該病人的右下肢深靜脈血栓形成為混合型，應(yīng)緊急手術(shù)治療。3）目前主要的護(hù)理診斷有：①疼痛：與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)作有關(guān)。②自理缺陷：與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：栓塞。4）預(yù)防外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的措施包括：①戒煙；②低脂、多纖維膳食，多喝水；③術(shù)后早期作床上或下床活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流；④避免損傷靜脈。第二十三章 泌尿、男生殖系疾病病人的護(hù)理病案分析男性，35歲，廚師，廣東人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不愛(ài)喝水。因活動(dòng)后突發(fā)腰部疼痛，向下腹、會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。尿液檢查示鏡下血尿。 KUB平片示右腎盂內(nèi)有多個(gè)直徑0.3-0.5cm大小的結(jié)石。擬診為腎結(jié)石。請(qǐng)分析：1）該病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些？2）病人出現(xiàn)疼痛和血尿的原因是什么？3）目前的主要治療原則及護(hù)理措施有哪些？答1）該病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有：高溫環(huán)境下工作和生活，飲水少，尿液濃縮；飲食中蛋白質(zhì)攝入過(guò)多、膳食纖維攝入不足。2）該病人主要是因結(jié)石嵌頓，造成急性梗阻，引起腎盂、輸尿管平滑肌強(qiáng)烈蠕動(dòng)和痙攣而發(fā)生腎絞痛；由于結(jié)石不大，在腎或輸尿管內(nèi)移動(dòng)，損傷腎或輸尿管黏膜引起鏡下血尿。3）目前的主要治療原則是采用非手術(shù)治療措施。多飲水、運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用藥物排石，控制感染和腎絞痛。主要護(hù)理措施：向病人解釋疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，可采用藥物和非藥物方法控制疼痛；觀察和記錄治療效果；告知病人飲水和運(yùn)動(dòng)的意義，指導(dǎo)其平衡飲食及藥物應(yīng)用，出現(xiàn)腎絞痛及感染跡象時(shí)及時(shí)就診。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案第二十四章 骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理病案分析男性，30歲，12小時(shí)前騎自行車(chē)不慎摔倒，當(dāng)即感到右小腿疼痛劇烈，移動(dòng)肢體時(shí)疼痛加重。檢查：右小腿腫脹明顯，肢體畸形，壓痛明顯，活動(dòng)受限。X線檢查顯示右脛、腓骨中段骨折。經(jīng)閉合復(fù)位后右小腿管型石膏固定。目前患肢腫脹嚴(yán)重。請(qǐng)分析：1）如何對(duì)該病人進(jìn)行病情觀察？2）石膏固定后常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？3）石膏拆除前后有哪些注意事項(xiàng)？答1）應(yīng)觀察該病人的：①皮膚色澤和溫度。②患肢末端血液循環(huán)。③石膏有無(wú)潮濕、污染、變形或斷裂；有無(wú)過(guò)緊或過(guò)松；有無(wú)異?！盁狳c(diǎn)”。④有無(wú)感染跡象、石膏綜合征、出血或滲出等并發(fā)癥。2）石膏固定后常見(jiàn)的并發(fā)癥有缺血性肌攣縮或肢體壞死、壓瘡、墜積性肺炎、失用性骨質(zhì)疏松及化膿性皮炎。3）拆石膏前需向病人解釋拆石膏無(wú)痛感，石膏拆除后，可用溫水清洗皮膚，拆除后先用油脂涂抹局部皮膚，6-8小時(shí)后再用肥皂液清洗，每日按摩局部。第三部分 病例分析題休 克【例題1】病史摘要：男，15歲，12天前由3米高處墜落，突發(fā)心慌、出汗 l小時(shí)?；颊?2天前上樹(shù)玩耍，失手由 3米高樹(shù)上墜下。臀部及左季肋部著地，除受傷部位疼痛外，可以行走。曾到醫(yī)院檢查： P84次/分，BP108/80mmHg，胸部 X線透視未見(jiàn)異常，要求回家，醫(yī)生同意隨診觀察，囑如有不適即返院。 1小時(shí)前大便時(shí)突感心慌出虛汗。立即來(lái)院。查體：P120次/分，BP80/60mmHg，神清、面色蒼白，心肺未見(jiàn)異常，全腹壓痛，左上腹為著，伴有輕度肌緊張、反跳痛。移動(dòng)性濁音 (+)。腸鳴音 8次/分。輔助檢查：血紅蛋白 80g/L文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)這是一例少年兒童腹部閉合性損傷，初步診斷為失血性休克，由脾破裂(被膜下遲發(fā)性出血 )引發(fā)。診斷依據(jù)：左季肋部的外傷史；有心悸、出汗、脈搏加快、血壓下降等失血性休克的表現(xiàn)；有腹腔積液(積血)的腹部體征；血紅蛋白下降。2．鑒別診斷肝破裂：亦可有內(nèi)出【缸表現(xiàn)一般為右側(cè)胸或肋受力，可有腹膜刺激體征；腸破裂：可單獨(dú)發(fā)生或與脾破裂同時(shí)存在，有腹膜刺激體征；腎破裂：亦為季肋部外傷導(dǎo)致，但多靠近腰背部(腎臟所在部位)，不是腹腔內(nèi)出血．故移動(dòng)性濁音(一)。3．進(jìn)一步檢查胸腹部X線片：協(xié)助鑒別消化道穿孔等其他病變；診斷性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于診斷；腹部B超：了解腹內(nèi)臟器可能的損傷情況。4．治療原則積極抗休克治療，如輸液、輸血；同時(shí)準(zhǔn)備剖腹探查，根據(jù)脾損傷情況決定術(shù)式(脾破裂修補(bǔ)、脾切除或部分切除術(shù))?！纠}2】病史摘要：男性，54歲，突發(fā)胸痛 3小時(shí)。3小時(shí)前跑步追車(chē)時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛， 伴胸悶、大汗、惡心，未吐。路人給予硝酸甘油舌下含服時(shí)病人突然抽搐，意識(shí)喪失，經(jīng)呼叫、按人中及胸外按壓， 約5秒鐘后意識(shí)恢復(fù)，并被送往醫(yī)院急診?；疾?lái)無(wú)咯血、無(wú)大小便失禁。既往有冠心病家族史。無(wú)糖尿病、高血壓病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙 20年，30支/日，少量飲酒。查體：T36.7℃，P98次/分，R19次/分，BP80/50mmHg，皮膚濕冷，神志清，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)紫紺，雙肺未聞及噦音，心界不大，心率 98次/分，律文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案齊，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV～O.5mV，肌鈣蛋白T1.96ng/ml(正常值d0.05ng/ml)。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)分析病史初步診斷為：心源性休克(冠心病，心肌梗死 )診斷依據(jù)：急性起病，勞累誘發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，含服硝酸甘油無(wú)效；血壓降低，皮膚濕冷；輔助檢查：心電圖：V1-6ST段弓背向上抬高，室性早搏；肌鈣蛋白T增高。2．鑒別診斷心絞痛或急性心包炎：一般不會(huì)引起休克，可以鑒別；急性肺栓塞：常有下肢靜脈血栓病史，心電圖改變不同；主動(dòng)脈夾層，出血．性休克。3．進(jìn)一步檢查動(dòng)態(tài)觀察心電圖及血清心肌酶；血?dú)夥治?，凝血功能檢查；血常規(guī)檢查，血糖、血脂、血鉀；影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖、腹部B超、胸部X線片。4．治療原則休息，吸氧，監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行抗休克治療；解除疼痛，擴(kuò)冠抗凝；再灌注治療，溶栓和(或)介入治療；心肌梗死的Ⅱ級(jí)預(yù)防?！纠}3】病史摘要：男性，55歲，發(fā)作性右上腹疼痛 12年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染 1天。12年前開(kāi)始右上腹疼痛，多于進(jìn)食油膩發(fā)生，經(jīng) B超檢查訌 E實(shí)為膽囊結(jié)石，曾文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案行排石治療。近半年腹痛發(fā)作頻繁，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱及可疑黃疸。昨日夜間上腹痛再次發(fā)作，伴寒戰(zhàn)、高熱，晨起發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T40℃，P106次/分，R26次/分，BP82/60mmHg。神志欠清、煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，心率 110次/分，余未見(jiàn)異常。腹稍脹，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹及劍突下壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，右肋緣下可及囊性包塊， Murphy征(+)，腸鳴音可聞。實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb156g/L，WBC29.8×109/L，總膽紅素 31μmol/L，直接膽紅素25.0μmol/L。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)本例病人有膽管結(jié)石病史， 初步診斷為感染性休克 (急性梗阻性化膿性膽管炎)。診斷依據(jù)：長(zhǎng)期膽道結(jié)石病史，此次出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征；血壓下降，脈搏快而弱；(3)DBIL(直接膽紅素)及WBC升高。2．鑒別診斷急性黃疸性肝炎：重癥病例，伴急性肝功能衰竭時(shí)需鑒別；膽道下段腫瘤：如膽管癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌等，均可導(dǎo)致膽道梗阻。3．進(jìn)一步檢查影像學(xué)檢查：腹部B超或CT，用以觀察肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張，膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石；血、尿常規(guī)和凝血功能檢查，用以做好術(shù)前準(zhǔn)備，因黃疸會(huì)影響凝血功能。4．治療原則采取抗休克和抗感染措施，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作；急診開(kāi)腹探查，膽總管切開(kāi)、探查、引流，是最有效的治療方法?！纠}4】病史摘要：男性，43歲，外傷后腹痛 3小時(shí)急診入院?；颊哂?小時(shí)前被汽車(chē)撞傷右胸腹部，右上腹部持續(xù)性疼痛，并向右肩背部放射。此后疼痛范圍逐漸擴(kuò)大，波及全腹，以右側(cè)為重。 1小時(shí)來(lái)漸覺(jué)口渴、頭暈、心悸。既往體健，無(wú)肝炎、結(jié)核、冠心病或高血壓病史。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案查體：T37.5℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，痛苦面容，輕度煩躁。結(jié)膜略蒼白。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，右下胸壓痛，未及骨擦感。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右上腹明顯。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 (+)，腸鳴音弱。雙下肢不腫。輔助檢查：Hb90g/L，WBC12×109/L。B超示：肝右葉膈面有液性暗區(qū)，腸間隙增寬，膽、脾、胰、腎未見(jiàn)異常。立位腹平片：膈下未見(jiàn)游離氣體。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)本例腹部閉合性損傷，初步診斷為肝破裂，腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致失血性休克。診斷依據(jù)：有右上腹撞傷史，右上腹持續(xù)性疼痛，向肩背部放射。右上腹季肋部是肝臟所在，外傷易波及。損傷后刺激膈肌，可引起肩背部疼痛；有腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音，肝破裂血中混有膽汁，可刺激腹膜，產(chǎn)生腹膜刺激體征。腹腔積血較多而能叩出移動(dòng)性濁音；口渴、心悸、脈搏增快、血壓降低、血紅蛋白低均是內(nèi)出血的表現(xiàn)；腹部B超提示肝膈面損傷，腹腔內(nèi)積液。2．鑒別診斷單純腹壁或胸壁損傷，未涉及腹內(nèi)臟器：一般不會(huì)有出血性休克的表現(xiàn)；其他腹內(nèi)臟器損傷：如十二指腸、結(jié)腸、脾均可能損傷、破裂，應(yīng)注意鑒別；血胸：有右胸腹外傷史和出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)鑒別。3．進(jìn)一步檢查腹腔穿刺：如能抽出混有膽汁的不凝血液，可協(xié)助確診，亦可除外胃腸道損傷(可能抽出混有食物殘?zhí)兜南?。必要時(shí)行CT檢查：能進(jìn)一步觀察損傷部位與程度。治療原則嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征和血紅蛋白、血細(xì)胞壓積等；輸血、輸液，糾正休克，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)治療；急診開(kāi)腹探查，止血、縫合肝裂口，清除腹腔積血。軟組織急性化膿性感染【例題】文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案病例摘要：男63歲，右背部皮膚腫塊伴畏寒、發(fā)熱 5天。患者于5天前感覺(jué)右背部疼痛不適， 觸及約3cm直徑皮膚硬塊．未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適。2天前家人發(fā)現(xiàn)腫塊表面有小膿點(diǎn)，曾問(wèn)斷服用“消炎藥”，無(wú)明顯效果?；继悄虿?0余年，服藥治療．但已半年未就醫(yī)檢查，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：T39℃，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦爵。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及異常包塊。外科檢查：右背h方，肩胛骨內(nèi)側(cè)可見(jiàn)約6cmX5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個(gè)膿點(diǎn)。個(gè)別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。右腋可及淋巴結(jié)數(shù)枚，最大者約2cm×1.5cm輕度觸痛。輔助檢查：血白細(xì)胞 21.0×109/L，性粒細(xì)胞 86%。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：1．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為：背癰， 2型糖尿病診斷依據(jù)：近期發(fā)生肩背部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。局部檢查所見(jiàn)：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個(gè)膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。有2型糖尿病病史10余年。．鑒別診斷多發(fā)癤腫：雖然可能發(fā)生在一個(gè)區(qū)域內(nèi)，但不會(huì)這樣集中在一個(gè)類(lèi)圓形的范圍內(nèi)，鄰接相連，同時(shí)發(fā)生感染。急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴(kuò)散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒(méi)有多個(gè)毛囊同時(shí)發(fā)生感染的表現(xiàn)。．進(jìn)一步檢查文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案血、尿常規(guī)及血生化檢查：協(xié)助了解病人體質(zhì)情況，包括有無(wú)貧血、低蛋白血癥及血糖、尿糖水平等。膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)：為進(jìn)一步選擇抗生素治療作準(zhǔn)備。．治療原則應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療，切開(kāi)引流(靜脈麻醉下作“+”或“++”形切口)。急性乳腺炎【例題】病例摘要：女性，28歲，產(chǎn)后 6周。左乳房疼痛，乏力 3天。測(cè)體溫為 39.5℃，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫，皮溫高，有壓痛。血 WBC13×109/L，N80%。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：．初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷為急性乳腺炎。診斷依據(jù)：①哺乳期6周，為急性乳腺炎高發(fā)人群；②乳房有紅、腫、熱、痛，伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀；③白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均高。．鑒別診斷乳房?jī)?nèi)積乳囊腫：無(wú)局部的紅、腫，亦無(wú)發(fā)熱等全身表現(xiàn)?；颊呔植考t腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)不支持此診斷。乳房皮膚丹毒：全身毒血表現(xiàn)明顯，但局部疼痛較輕。乳房實(shí)質(zhì)松軟，無(wú)炎性腫塊捫及。患者局部疼痛明顯且有局部腫塊，不支持此診斷。．進(jìn)一步檢查乳汁細(xì)菌培養(yǎng)，膿腫形成后行細(xì)針穿刺后細(xì)菌培養(yǎng)，可以做藥物敏感實(shí)驗(yàn)。乳房B超檢查，除外膿腫形成。．治療原則消除感染、排空乳汁，患側(cè)乳房停止哺乳，感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)終止泌乳。膿腫形成前應(yīng)行抗生素治療。膿腫形成后行切開(kāi)引流。乳腺囊性增生病文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案【例題】病例摘要：女性，37歲。右乳房痛 2年，月經(jīng)前明顯， 10～14天，月經(jīng)后緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。 B超檢查結(jié)果見(jiàn)圖 3-13。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：初步診斷及診斷依據(jù) 閱讀、分析本病例后，初步診斷為：乳腺囊性增生。診斷依據(jù)：病史：周期性的乳房疼痛。體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。(3)B 超可見(jiàn)乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū)?！捐b別診斷】急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅腫熱痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎母甙l(fā)人群，無(wú)乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。(2) 乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無(wú)疼痛。本患者的體格檢查和 B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。【進(jìn)一步檢查】鉬靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時(shí)可以排除早期乳腺癌的存在?！局委熢瓌t】可以對(duì)癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。乳腺癌【例題】病例摘要：女性，40歲。發(fā)現(xiàn)右乳腫塊 5天，無(wú)疼痛發(fā)熱。體檢發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限近乳暈區(qū)有一3cm×2cm的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。右腋下可觸及一枚 1.5cm×1cm質(zhì)韌淋巴結(jié)。鉬靶 X線檢查見(jiàn)圖 3-14。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：．初步診斷及診斷依據(jù)閱讀、分析本病例后，初步診斷為：右乳腺癌。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案診斷依據(jù)：病史：無(wú)痛性腫塊。體征：質(zhì)硬不光滑，分界不清，活動(dòng)度差的腫塊。右腋下淋巴結(jié)腫大。鉬靶X線檢查：可見(jiàn)邊界不規(guī)則、呈毛刺狀的高密度影。【鑒別診斷】1 ．纖維腺瘤常見(jiàn)于青年女性，腫塊光滑，邊界清楚，活動(dòng)度好。鉬靶 X線檢查提示邊界清晰的腫塊影。本患者的臨床體格檢查及鉬靶 x線檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊特征不支持纖維腺瘤。．乳腺囊性增生病有乳房周期性的脹痛和腫塊，增厚腺體無(wú)明顯邊界，即無(wú)局限性的腫塊。本患者的臨床體格檢查及鉬靶 x線檢查均發(fā)現(xiàn)有腫瘤的存在， 不支持乳腺囊性增生?！具M(jìn)一步檢查】．B超檢查可以表現(xiàn)為后方回聲衰減的低回聲團(tuán)塊。．空心針活組織檢查從病理組織學(xué)可以明確乳腺癌的診斷?！局委熢瓌t】．積極術(shù)前準(zhǔn)備行乳腺癌改良根治術(shù)。2．術(shù)后化學(xué)療法與放療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等相結(jié)合，可提高療效。肋骨骨折【例題】病例摘要：男性，47歲，3小時(shí)前不慎從3米高處跌落，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來(lái)神志清楚。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T36℃，P115次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神清，查體合作，左胸壁可觸及多處肋骨斷端，可見(jiàn)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)，左肺呼吸音減弱。輔助檢查：胸部X線片(圖3-2)和CT(圖3-3)可見(jiàn)胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①多根多段肋骨骨折；②外傷性血?dú)庑?。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案診斷依據(jù)：①患者有明確外傷史；②查體發(fā)現(xiàn)左胸多處肋骨斷端；③左胸呼吸音減低；④胸部X線片和CT可見(jiàn)胸廓畸形，氣胸線及胸腔積液。鑒別診斷胸壁軟組織挫傷： 胸壁疼痛似胸壁軟組織挫傷， 但胸壁可觸及多處肋骨斷端， 病史明確，體征典型，即可與軟組織挫傷鑒別。進(jìn)一步檢查查血常規(guī)，測(cè)中心靜脈壓，明確是否有出血性休克。檢查出凝血機(jī)制，除外血液疾病。治療原則鎮(zhèn)靜止痛；補(bǔ)血補(bǔ)液糾正血容量；用“肋骨釘”、“肋骨抓”固定骨折肋骨，矯正胸壁畸形；行胸腔閉式引流。外傷性血?dú)庑亍纠}】病例摘要：男性，23歲，8小時(shí)前急剎車(chē)，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來(lái)神志清楚。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神情，查體合作，左肺呼吸音減弱。余查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：Hb106g/L，RBC3.62T/L，HCT0.3L/L。胸部X線片(圖3-4)：左胸透過(guò)度減低；CT肺窗(圖3-5)：可見(jiàn)左胸氣胸線及積液。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：外傷性血?dú)庑亍Ｔ\斷依據(jù)：①患者有明確外傷史；②左胸呼吸音減低，③血紅蛋白低、血細(xì)胞壓積低；④胸片CT可見(jiàn)氣胸線及胸腔積液。鑒別診斷自發(fā)性血?dú)庑兀河忻鞔_外傷病史，體征典型，輔助檢查支持，無(wú)須鑒別。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案進(jìn)一步檢查：①測(cè)中心靜脈壓，明確是否有出血性休克；②檢查出凝血機(jī)制，除外血液疾病。治療原則：①鎮(zhèn)靜止痛；②補(bǔ)血補(bǔ)液糾正血容量；③行胸腔閉式引流。膽石癥、膽道感染【例題1】病例摘要：男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天?；颊邇商烨巴盹埡笸蝗怀霈F(xiàn)上腹部疼痛， 為持續(xù)性疼痛，難以忍受。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次， 嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體， 曾用阿托品治療，腹痛無(wú)緩解。查體：體溫：37.3℃，脈搏：90次/分，血壓120/85mmHg，痛苦面容，鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹部平坦，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腸鳴音正常。輔助檢查：血 RBC4.77×1012/L，Hb114g/L，WBC12.7×109/L。腹部B超見(jiàn)圖3-6。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1 ．初步診斷及診斷依據(jù) 本病例初步診斷是急性膽囊炎膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：上腹部持續(xù)性疼痛，進(jìn)食后發(fā)?。挥疑细垢鼓ぱ?，有腹膜刺激體征；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；超聲顯示膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)，并有聲影，膽囊壁增厚。．鑒別診斷急性胃十二指腸潰瘍穿孔可有急性上腹痛及腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。急性胰腺炎有類(lèi)似進(jìn)食后急性腹痛的癥狀，亦可同時(shí)發(fā)病，需鑒別。與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐的癥狀。除外內(nèi)科疾病如心絞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。3．進(jìn)一步檢查血尿淀粉酶了解病情及胰腺情況；腹部立位平片除外消化道穿孔；文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案胰腺超聲及CT胰腺炎時(shí)可有水腫、壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。心電圖鑒別心臟疾病，除外心絞痛等引起的反射性上腹痛。4．治療原則禁食，輸液、應(yīng)用抗生素抗炎治療；急診手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)；若病情穩(wěn)定，暫時(shí)不手術(shù)，條件具備后可擇期手術(shù)?！纠}2】病例摘要：女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛 1天?；颊?天前進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。無(wú)嘔血、黑便。發(fā)病以來(lái)，大、小便正常。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T38.8℃，P110次/分，R24次/分，BP110/60mmHg，急性面容，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波。右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張， Murphy征(+)。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：Hb130g/L，WBC13×10g/L。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。肝、胰、脾、腎未見(jiàn)異常。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為局限性腹膜炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：典型的脂餐后急性發(fā)作病史；右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射的癥狀；(3) 右上腹部壓痛、輕度反跳痛和肌緊張， Murphy征(+)的體征；(4)B 超所見(jiàn)：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。．鑒別診斷膽管結(jié)石、膽管炎，因膽囊結(jié)石有繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，除腹痛外還可引起黃疸、發(fā)熱。急性胰腺炎，有胰、膽管共同開(kāi)口的可能，若有膽管結(jié)石，可合并胰腺炎。文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類(lèi)似癥狀，應(yīng)進(jìn)行鑒別。．進(jìn)一步檢查重復(fù)肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，原B超報(bào)告中未提及；必要時(shí)腹部CT，對(duì)肝膽胰可觀察地更清楚；血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。．治療原則非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術(shù)治療。手術(shù)治療：如非手術(shù)治療不能緩解時(shí)，則急診開(kāi)腹探查，行膽囊切除術(shù)。膽總管結(jié)石【例題】病例摘要：女性，58歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛 3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染 1天。6 年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)， 3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近 2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛， 伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染， 急診入院。既, 往無(wú)心臟、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P98 次/分，BP140/80mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見(jiàn)異常。腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切 El瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未及腫物或肝脾，腸鳴音可聞。輔助檢查： Hb150g/L，WBC29.7×109/L，總膽紅素 30μmol/L，直接膽紅素24.90μmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：．初步診斷及診斷依據(jù)本例病人考慮患有由膽總管結(jié)石阻塞引起的膽管炎，故初步診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石(肝外膽管結(jié)石)。診斷依據(jù)：反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(2)DBIL( 直接膽紅素)及WBC升高文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史．鑒別診斷醫(yī)源性膽道損傷：因有膽道手術(shù)史，手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的狹窄、梗阻，也可引起黃疸和膽管炎，需鑒別。膽道下段腫瘤：如膽管癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌等，均可導(dǎo)致膽道梗阻，需鑒別。．進(jìn)一步檢查(1)腹部B超、CT或MRCP(磁共振胰膽管造影 )，用以觀察肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張， 膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石。血、尿常規(guī)和凝血功能檢查，用以做好術(shù)前準(zhǔn)備，因黃疸會(huì)影響凝血功能。為了防止感染擴(kuò)散、加重病情，發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 )。．治療原則采取抗感染措施，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。急診開(kāi)腹探查，膽總管切開(kāi)、探查、引流，這是最有效的治療方法。本病例術(shù)前 B超顯示：肝大小、形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑 0.7cm，膽總管內(nèi)經(jīng)2.1cm，壁增厚，于其下端探及一 1.6cm×1.2cm結(jié)石。手術(shù)證實(shí)了術(shù)前診斷，取出結(jié)石、T形管引流后順利康復(fù)。急性闌尾炎【例題1】病例摘要：男性，33歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 8小時(shí)。患者8小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛， 伴惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無(wú)明顯緩解，約 2小時(shí)前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。查體：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，尤以右下腹為重。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出少量膿性液體。血白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞90%。腹部X線透視可見(jiàn)中腹部有2個(gè)小氣液平面。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為急性化膿性闌尾炎局限性腹膜炎。診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史；(2)T39℃，右下腹部肌肉緊張、壓痛、反跳痛的體征；腹腔穿刺抽出膿性液體；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞比例增高。．鑒別診斷消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。診斷性腹腔穿刺為少量膿性液，未見(jiàn)食物殘?jiān)?。右?cè)輸尿管結(jié)石：為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細(xì)胞。急性胃腸炎：常伴有惡心、嘔吐或腹瀉。腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，透視有氣液平面故需鑒別，但腸鳴音減弱不符合。．進(jìn)一步檢查尿、糞便常規(guī)檢查：協(xié)助與胃腸炎、尿路結(jié)石鑒別。腹部B超檢查：觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結(jié)石等鑒別。(3)X 線平片檢查：必要時(shí)可作，以除外腸梗阻。．治療方案應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)?！纠}2】病例摘要：男性，36歲，因持續(xù)腹痛 3天急診人院。天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，疼痛為鈍痛，無(wú)放射，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。12小時(shí)后腹痛漸加劇，出現(xiàn)全腹疼痛，為絞痛，無(wú)放射，伴惡心、嘔吐，發(fā)熱最高達(dá)38.6℃，當(dāng)時(shí)查血WBC14×109/L,B超未見(jiàn)異常。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。體重?zé)o明顯變化，無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：T37.6℃，P90次/分，BP130/70mmHg，皮膚無(wú)黃染，腹部柔軟，肝脾未及，Murphy征(一)，右下腹可及明顯壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張。未觸及明確包塊，全腹叩文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案鼓，移動(dòng)性濁音 (一)，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC14.7×109/L，Hb161g/L，中性粒細(xì)胞 77.9%，血淀粉酶 322IU/L(參考值%lOOOIU/L)。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：1 ．初步診斷及診斷依據(jù)本例急腹癥分析病例后初步診斷為急性闌尾炎 (壞疽穿孔性)。診斷依據(jù)：急性臍周腹痛，轉(zhuǎn)為全腹，伴高熱史；右下腹固定壓痛、反跳痛；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴核左移。．鑒別診斷輸尿管結(jié)石、感染：尿中應(yīng)有紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。急性腸炎：亦有腹痛，但多伴有腹瀉。急性胰腺炎：腹痛，發(fā)熱，但為上腹或偏左痛，淀粉酶升高。．進(jìn)一步檢查(1)B 超，觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結(jié)石等鑒別。尿、便常規(guī)：與尿路結(jié)石和腸炎相鑒別。．治療原則應(yīng)用抗生素，適當(dāng)輸液，做好術(shù)前準(zhǔn)備。(2)急診開(kāi)腹檢查，行闌尾切除術(shù)。 (手術(shù)證實(shí)闌尾壞疽、穿孔并與周?chē)尺B )消化道穿孔【例題1】病例摘要：男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛 5年余，突發(fā)劇烈腹痛 3小時(shí)?；颊?年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。 3小時(shí)前進(jìn)食并飲少許酒后， 突然感到上腹刀割樣劇痛，隨即波及全腹，呼吸時(shí)加重。家族成員中無(wú)類(lèi)似病患者。查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，側(cè)臥屈膝位不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，呈板狀腹，肝濁文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案音界叩診不滿意，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。立位腹部 X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答：．初步診斷及診斷依據(jù)本例急診，根據(jù)病例材料初步診斷為急性彌漫性腹膜炎，胃十二指腸潰瘍穿孔(消化性潰瘍穿孔)。診斷依據(jù)：在慢性上腹痛的基礎(chǔ)上有突然劇烈腹痛，推斷為在潰瘍病基礎(chǔ)上發(fā)生的穿孔。全腹壓痛及反跳痛、板狀腹，腸鳴音弱，為典型的腹膜炎體征。立位腹部X線攝片可見(jiàn)右膈下有游離氣體，是胃腸道穿孔的表現(xiàn)。．鑒別診斷急性胰腺炎：本例飲酒后發(fā)生腹痛，應(yīng)予鑒別。膽石病，急性膽囊炎：可有間歇發(fā)作的上腹痛，進(jìn)油膩后加重的病史，右上腹也可有明顯的壓痛，需鑒別。急性腸梗阻：可有全腹痛，但體檢及腹部平片均不支持。．進(jìn)一步檢查必要時(shí)診斷性腹腔穿刺，可協(xié)助鑒別診斷及確診。(2)B 超腹腔及肝、膽、胰、腎，以除外膽石病、胰腺炎和尿路結(jié)石等急腹癥。．治療原則禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。糾正水電解質(zhì)失衡，抑制胃酸分泌。作好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療—穿孔修補(bǔ)術(shù)?！纠}2】病例摘要：男性，37歲，間斷上腹痛 2年，突發(fā)劍下撕裂樣痛，伴全腹痛 8小時(shí)。近2年來(lái)，常于夜問(wèn)及饑餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。 1周來(lái)上述癥狀加重。8小時(shí)前漱口時(shí)突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍，伴惡心、出大汗，臥床休息后稍緩解。2小時(shí)前又感右側(cè)腹痛，繼而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘氣，來(lái)院急診。查體：P90 次/分，BP112/86mmHg，急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見(jiàn)文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽(tīng)診未聞及腸鳴音。肛查：直腸膀胱窩飽滿。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：1 ．初步診斷及診斷依據(jù) 本例為急腹癥，根據(jù)病史與查體初步診斷為急性彌漫性腹膜炎，消化性潰瘍穿孔 (胃十二指腸潰瘍穿孔 )。診斷依據(jù)：規(guī)律性上腹痛及近期加重病史，提示消化性潰瘍病。突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛，發(fā)作時(shí)間很明確，提示穿孔。腹膜炎體征，伴直腸膀胱窩飽滿，提示盆腔積液。．鑒別診斷急性膽囊炎：嚴(yán)重時(shí)膽囊水腫、壞死，亦可有右上腹痛及局部肌緊張，需鑒別。急性胰腺炎：一般腹痛部位在上腹偏左，不如穿孔時(shí)劇烈，但重癥胰腺炎時(shí)，可有壞死和滲出，而有全腹膜炎和休克的表現(xiàn)，應(yīng)鑒別。急性闌尾炎：可有轉(zhuǎn)移性腹痛，本例病人有類(lèi)似表現(xiàn)，腹痛由劍突下轉(zhuǎn)移至右側(cè)腹，可能為潰瘍穿孔消化液沿升結(jié)腸外側(cè)溝流下造成，使直腸膀胱窩飽滿。．進(jìn)一步檢查立位腹部平片：注意膈下有無(wú)游離氣體。腹穿：觀測(cè)抽出液體性狀，鏡檢和淀粉酶測(cè)定協(xié)助診斷，除外胰腺炎。(3)B 超：協(xié)助與膽囊結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎等相鑒別。．治療原則非手術(shù)治療：胃腸減壓、輸液、抗感染治療，監(jiān)測(cè)病情變化。本例病人為空腹穿孔，若緩解，治愈出院后，內(nèi)科正規(guī)治療潰瘍病。手術(shù)：若不緩解，可開(kāi)腹探查，行穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)，并清洗腹腔及盆底。腸梗阻【例題1】病例摘要：女性，55歲，腹痛、腹脹、停止排便、排氣 2天?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時(shí)腹脹，文檔大全實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案停止肛門(mén)排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。每日嘔吐數(shù)次，嘔吐物約 1000～2000ml，尿量每日約 500ml，于當(dāng)?shù)剌斠?，?duì)癥治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往二便正常， 3年前曾作闌尾切除術(shù)。&n,bsp; 查體：T37℃，P100次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，雙眼凹陷，全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，心肺未見(jiàn)異常，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。肛門(mén)指診：腔內(nèi)空虛，未觸及明確腫物，指套無(wú)血跡。輔助檢查：Hb1609/L，WBC11.5×109/L，K+3.0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-105mmol/L。X線腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)有多個(gè)氣液平面。請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答：1 ．初步診斷及診斷依據(jù)這是一例急腹癥， 全面分析后初步診斷是： 急性腸梗阻(機(jī)械性完全性單純性低位小腸梗阻 )，低鉀血癥。其診斷依據(jù)是：有腹部手術(shù)史，是引起粘連性腸梗阻的常見(jiàn)原因。(2) 腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便排氣已 2天，是典型的腸梗阻癥狀。腹部膨隆，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。(4)X 線腹部平片有多個(gè)氣液平面，水、電解質(zhì)平衡紊亂，為腸梗阻造成。．鑒別診斷急性胃腸炎：可有腹痛、嘔吐，但不停止排氣排便，且常有腹瀉。輸尿管結(jié)石：可有腹部或腰背部劇痛，尿中有紅細(xì)胞。消化道穿孔：為突發(fā)上腹痛，演變?yōu)槿鼓ぱ椎谋憩F(xiàn)。腸道腫