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PAGE17PAGE4附件1：受理編號(hào)：受理日期：煙花爆竹建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請書□生產(chǎn)□經(jīng)營（批發(fā)）申請單位項(xiàng)目名稱設(shè)計(jì)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期一、建設(shè)項(xiàng)目申請、設(shè)計(jì)單位基本情況申請單位情況申請單位經(jīng)濟(jì)類型項(xiàng)目名稱項(xiàng)目類型項(xiàng)目總投資項(xiàng)目投資額項(xiàng)目地址占地面積（畝）申請單位辦公地址郵編法定代表（或主要負(fù)責(zé)）人電話傳真聯(lián)系人電話傳真安全預(yù)評價(jià)單位評價(jià)日期設(shè)計(jì)單位情況設(shè)計(jì)單位地址郵編法定代表人設(shè)計(jì)資質(zhì)證書號(hào)設(shè)計(jì)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍項(xiàng)目組長電話手機(jī)設(shè)計(jì)單位情況簡介及已設(shè)計(jì)主要項(xiàng)目：二、相關(guān)部門意見企業(yè)主管部門意見（蓋章）年月日縣級(jí)安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日市級(jí)安監(jiān)部門意見（蓋章）年月日

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