心電圖ST段讀圖四步法

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心電圖ST段讀圖四步法

2015-10-2110:40根源：作者：四葉蟲(chóng)

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即便對(duì)于心血管專(zhuān)科醫(yī)生，心電圖學(xué)也是一門(mén)較難掌握的獨(dú)立知識(shí)系統(tǒng)。

對(duì)心肌缺血ST段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識(shí)點(diǎn)之一，不單心內(nèi)科醫(yī)生

要掌握，其余專(zhuān)科的醫(yī)生也需要熟習(xí)。下邊聯(lián)合我的個(gè)人意會(huì)復(fù)習(xí)一下ST段

研判流程，分為四步。

一、確立等電位線（基線）

我們都知道ST段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里？不用操心的去找尋，由于心電圖等電位線實(shí)質(zhì)上其實(shí)不專(zhuān)指那一段。等電位

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線是一個(gè)抽象的定義，有點(diǎn)近似于海平面的看法。平常的理解就是絕大部分心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的理想線段。一個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動(dòng)作電位的電流很略微，心電圖探測(cè)不到。

我國(guó)有10多億人口，心臟大概也有十多億個(gè)心肌細(xì)胞，此中心室的心肌細(xì)胞數(shù)目占到90%以上。當(dāng)竇房結(jié)的激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)

到心室，這十多億個(gè)心室的心肌細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)（大概110ms）共同除極，它們開(kāi)釋總電流形成高而窄的QRS波。今后它們一同開(kāi)始午睡。

好似在正午12點(diǎn)到2點(diǎn)，這十多億個(gè)心肌細(xì)胞一同進(jìn)入動(dòng)作電位2時(shí)相的

平臺(tái)期，一同睡午覺(jué)，這一段叫ST段，正常狀況下探測(cè)不到電流。

下午這些心肌細(xì)胞又一同開(kāi)始工作，也就是復(fù)極。這十多億個(gè)心肌細(xì)胞共同復(fù)

極形成了T波。老是有些細(xì)胞早一些工作或晚一些歇息，因此在T波有起點(diǎn)、

高點(diǎn)、終點(diǎn)，形狀像一個(gè)倒扣的鐘形。夜里12點(diǎn)到次日清晨6點(diǎn)絕大部分人是在歇息的，只管總有少部分人喜愛(ài)開(kāi)夜車(chē)，但對(duì)全局不會(huì)產(chǎn)生什么影響，這一段叫TP段，也應(yīng)當(dāng)是探測(cè)不到電流的。

那么在正常的心電圖上，哪一些時(shí)間段處于等電位狀態(tài)呢？

很顯然有三段：TP段、ST段和PR段，這三段時(shí)間絕大部分心肌細(xì)胞都在歇息，正常狀況下應(yīng)當(dāng)在等電位線上。

其余，我們很簡(jiǎn)單理解P波的起點(diǎn)和下一個(gè)P波起點(diǎn)構(gòu)成的連線PP連線；QRS波的起點(diǎn)和下一個(gè)QRS波起點(diǎn)構(gòu)成的連線QQ連線在正常狀況下也處于等電位線高度。這樣我們能夠找到5條線段處于等電位線上。既然ST段發(fā)生了改變，那么能夠拿來(lái)與之比較的等電位線只剩下四段。我們第一選擇TP段，這個(gè)很簡(jiǎn)單理解，夜晚睡覺(jué)時(shí)間最長(zhǎng)，又相對(duì)堅(jiān)固。但是TP段是我們正常人的心率貯備時(shí)間，小心率增快時(shí)TP段常常會(huì)變短甚至消逝，這個(gè)時(shí)候我們拿哪一段做代替呢？假如TP段消逝，自然我們也就不能正確立位P波的起點(diǎn)了，因此PP連線出競(jìng)爭(zhēng)?？蛇x擇只有兩段PR段，和QQ連線。等等，眼尖的讀者可能考慮到了，前面沒(méi)有介紹PR段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成QRS波，今后一同復(fù)極形成T波，那么心房肌細(xì)胞一同除極形成

波，它們能否是也要一同復(fù)極呢？

完滿正確，心房肌復(fù)極會(huì)形成Ｔａ波，有時(shí)會(huì)影響PR段甚至是QRS波的基

線，只但是它們大部分狀況下很略微，不會(huì)造成太顯然影響，因此牽強(qiáng)算它合格。

因此一般來(lái)說(shuō)我們先選擇QQ連線，今后才是用PR段作為與ST段比較的等電位線。我們能夠借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱(chēng)。

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二、選擇ST段丈量點(diǎn)

選擇好了等電位線，那么下一個(gè)問(wèn)題：我們?cè)鯓舆x擇ST段。

ST段抬高和壓低其實(shí)不用然都是水平的，在壓低的時(shí)候它能夠呈水平狀，也能夠呈下斜狀和上斜狀，甚至可能是弧形的。ST段上抬的時(shí)候形狀更為多變，能夠

呈水平上抬、弓背向上抬高、弓背向下抬高，有時(shí)干脆和T波交融在一同找不到ST段了。

因此你要把ST段想象成老老實(shí)實(shí)的一個(gè)水平線段那就錯(cuò)了，我們甚至能夠用

多姿多彩來(lái)形容它們。第二張圖展現(xiàn)的就是這些多姿多彩的ST段。既然ST段

這么不規(guī)則，那我們?cè)鯓幽盟偷入娢痪€作比較？這樣看來(lái)，我們界定ST段

高度只好取ST段某一個(gè)點(diǎn)，而不是取一條線。拿商定俗稱(chēng)的這一點(diǎn)代替ST段高度和等電位線作比較，只有這樣才比較一致，不至于形成各種各種的研判結(jié)果。

那么這一點(diǎn)該取在ST段的什么地點(diǎn)呢？一般是取J點(diǎn)后0.08S的那個(gè)地點(diǎn)。小心率增快時(shí)，ST段也會(huì)隨之變短，這個(gè)時(shí)候取J點(diǎn)后0.06S的那個(gè)點(diǎn)

比較適合。J點(diǎn)是在心電圖上QRS波群與ST段交界處一個(gè)突發(fā)性的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

（圖1），它標(biāo)記住心室除極的結(jié)束。

三、異樣的ST段改變

確立了等電位線和ST段丈量點(diǎn)，我們就能夠測(cè)定各個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)ST段

的改變幅度，下一步就能夠?qū)T段的改變進(jìn)行判斷，但不是全部ST段改變都是異樣的。

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臨床實(shí)踐上對(duì)于ST段下移不超出0.1mV（1mm）是能夠以為大概正常（更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)下移不超出0.05mV，但在臨床實(shí)踐上鑒別有必定困難）。對(duì)于ST

段抬高稍稍有些復(fù)雜，簡(jiǎn)單調(diào)些理解對(duì)于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.25mV以內(nèi)能夠以為是正常的，而其余胸導(dǎo)聯(lián)抬高不該超出0.1mV。自然這是一個(gè)簡(jiǎn)單的記憶方法，實(shí)質(zhì)上它還要考慮年紀(jì)、性別等要素，假如大家有興趣認(rèn)識(shí)更為詳盡的指標(biāo)能夠參看《2012全世界心梗統(tǒng)必定義》。

相鄰兩導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)超出上述正常的ST段壓低和抬高范圍，都屬于非生理的異樣ST段改變。但這些異樣的ST段改變就能和冠芥蒂劃上等號(hào)嗎？自然不可以夠。

遇到既往傳統(tǒng)看法的影響可能好多人會(huì)把ST段改變不自覺(jué)的和冠芥蒂劃上等

號(hào)，其實(shí)連續(xù)的ST段改變最常有應(yīng)當(dāng)是心肌病。部分學(xué)者甚至以為超出30min沒(méi)有變化的ST段改變即可除去冠芥蒂心絞痛或心梗。從病因?qū)W角度出發(fā)我們把能惹起ST改變的常有疾病做個(gè)大概歸類(lèi)。

常有ST段抬高的病因：冠芥蒂心梗、變異型心絞痛、冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、心肌炎、心包積液、心包炎、室壁瘤、預(yù)激綜合征、束支傳

導(dǎo)阻滯、Burgada綜合征、早復(fù)極綜合征、LQT-S3、電解質(zhì)紛亂、肺擁堵、主動(dòng)脈夾層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸等。

常有ST段壓低的病因：冠芥蒂心絞痛，冠脈夾層、心尖球囊樣綜合征、心肌病、高血壓心肌勞損、心肌炎、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紛亂、肺擁堵、主動(dòng)脈夾層、急腹癥（胰腺炎、膽囊炎）、顱內(nèi)出血、氣胸、甲亢、甲減、心臟瓣膜病變、藥物要素（洋地黃類(lèi)、抗抑郁藥等）。

上述的總結(jié)其實(shí)不圓滿，其目的只有一個(gè)，ST段改變的病因好多，冠芥蒂但是此中之一，不過(guò)而已，異樣的ST段改變不可以夠和冠芥蒂劃等號(hào)。因此我們還要進(jìn)入最后一步：什么樣的ST段改變才是跟冠芥蒂有關(guān)？

四、冠芥蒂的ST段改變

冠芥蒂ST段改變用一句話來(lái)總結(jié)就是——常常陪伴著臨床癥狀（如胸痛、氣促）或心肌酶學(xué)變化的動(dòng)向改變。

大部分冠芥蒂心絞痛在沒(méi)有胸痛癥狀發(fā)生時(shí)并無(wú)ST段改變，只有在發(fā)生時(shí)才惹起ST段壓低或抬高（變異性心絞痛），跟著癥狀好轉(zhuǎn)ST段又恢復(fù)正常。

在心絞痛中這類(lèi)動(dòng)向改變一般不會(huì)超出半個(gè)小時(shí)，超出了這個(gè)時(shí)間就會(huì)惹起心

肌不可以逆損害惹起梗死，這就是為何心絞痛超出20分鐘即屬于高危。我們

常常聽(tīng)到一些病人訴說(shuō)心絞痛連續(xù)半小時(shí)或1小時(shí)，假如認(rèn)真鑒別，其實(shí)大部分中間是有間歇緩解，不然要么不是心絞痛，要么發(fā)展故意梗。

相同對(duì)于ST段抬高型心梗，心電圖也是動(dòng)向改變的，ST段在心梗發(fā)生前幾個(gè)

小時(shí)到1天左右表現(xiàn)動(dòng)向抬高，隨后漸漸降落，今后Q波形成。假如連續(xù)幾日ST段抬高形態(tài)沒(méi)有變化，要么不是心梗，要么是心梗后形成室壁瘤。

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可能還有的讀者會(huì)思疑：冠芥蒂長(zhǎng)久心肌供血不足惹起缺血性心肌病ST段持續(xù)壓低，不就證明ST段連續(xù)壓低能夠診療冠芥蒂嗎？一般這類(lèi)病人的診療仍需要在胸痛時(shí)候ST段在原有的基礎(chǔ)進(jìn)步一步壓低才靠譜。對(duì)于冠脈長(zhǎng)久缺血造故意肌壞死纖維化連續(xù)ST段壓低這一現(xiàn)象能夠這樣理解，在這個(gè)狀態(tài)下即便我們給他換上一副完滿健康的冠脈，心電圖的ST連續(xù)壓低也沒(méi)法恢復(fù)，因此它已經(jīng)和冠脈沒(méi)關(guān)了，從這個(gè)層面上說(shuō)，把它納入心肌病更適合。菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。初學(xué)者不用過(guò)于糾結(jié)心電圖ST段各種各種的表象和分型，依據(jù)確立等電位線、標(biāo)記ST段丈量點(diǎn)、能否符合異樣ST段改變、能否符合冠芥蒂ST段變化特色這四步走下來(lái)，我們就能夠?qū)T段進(jìn)行一個(gè)大概的的研判。對(duì)于本文說(shuō)明：

本文旨在簡(jiǎn)單適用，但好多地方存在不一樣樣看法。大家假如有興趣能夠參看，同時(shí)我會(huì)依據(jù)站友看法不停修正。

1.對(duì)于ST段壓低的診療標(biāo)準(zhǔn)：終歸應(yīng)為0.05mV仍是0.1mV，查閱《黃宛臨床心電圖學(xué)》、《心電圖學(xué)》（郭繼鴻著），五年制、八年制內(nèi)科學(xué)教材，

近來(lái)幾年歷版ESC、ACC/AHA、及我國(guó)堅(jiān)固性心絞痛、不堅(jiān)固性心絞痛及非ST抬高心梗指南、及國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)者論著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前還未一致。

當(dāng)前偏向有這么幾種表達(dá)：壓低0.05mV、壓低0.05-0.1mV、壓低0.1mV、對(duì)于水平及下斜J點(diǎn)后0.08s為0.05mV，對(duì)于上斜型為0.075mV，大概有這么四種提法。

有關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超出0.05mV，但原文是這樣描繪的（見(jiàn)以下列圖），也就是說(shuō)指南也以為這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，臨床實(shí)踐中履行起來(lái)困難，建議仍是以

0.1mV為好。

黃宛臨床心電圖學(xué)也提議0.1mV，某些指南也將過(guò)去0.05mV改為0.1mV。

因此本帖采納此看法。

其余，即便同一份心電圖不一樣樣的人研判偏差都可能超出0.05mV，心電圖上最

小一個(gè)參照指標(biāo)都是1mm=0.1mV，心電圖描記線段都快要達(dá)到1m