膀胱癌診療治療指南

膀胱癌診療治療指南GuidelinesonBladderCancer編寫(xiě)組成員組長(zhǎng)李寧忱北京大學(xué)泌尿外科研究所副組長(zhǎng)謝立平浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院成員王忠上海市第九人民醫(yī)院許傳亮第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院許克新北京大學(xué)人民醫(yī)院陳凌武中山大學(xué)第一醫(yī)院范欣榮北京協(xié)和醫(yī)院徐可復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董勝?lài)?guó)青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院潘鐵軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院魏東衛(wèi)生部北京醫(yī)院秘書(shū)：宋毅北京大學(xué)泌尿外科研究所意義與目的

膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一

有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定

有利于各地區(qū)膀胱癌診治結(jié)果的比較提高膀胱癌的診療水平，維護(hù)患者的利益Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究匯總

5-10年，臨床論文的結(jié)果分析制定原則EAU2001AUA1999EAU2006EAU2004NCCN2005

吳階平泌尿外科學(xué)（2nd）

Compbell’sUrology（8th）關(guān)于內(nèi)容1、前言2、流行病學(xué)和病因?qū)W3、組織病理學(xué)4、診斷5、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療6、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療7、尿流改道8、放療與化療9、生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪10、膀胱非尿路上皮癌關(guān)于結(jié)構(gòu)推薦、可選擇關(guān)于概念表淺性腫瘤（Superficial）非肌層浸潤(rùn)腫瘤（Non-Muscle-Invasive）移行細(xì)胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）前言

引用文獻(xiàn)約342條

其中國(guó)內(nèi)41條，占12.0%流行病與病因?qū)W

流行病學(xué)發(fā)病率、死亡率、自然病程

2002年我國(guó)膀胱癌發(fā)病率男3.8/10萬(wàn)，女1.4/10萬(wàn)

病因與致病危險(xiǎn)因素

職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物、遺傳、基因……引用文獻(xiàn)較多組織病理學(xué)——分級(jí)WHO1973WHO/ISUP1998,WHO2004

乳頭狀瘤

乳頭狀瘤

尿路上皮癌1級(jí)，分化良好

乳頭狀低度惡性?xún)A向的尿路上皮腫瘤

乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)

尿路上皮癌2級(jí)，中度分化

乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)

尿路上皮癌3級(jí)，分化不良組織病理學(xué)——分期UICC2002TNM推薦意見(jiàn)：1.膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002TNM分期系統(tǒng)(UICC)。2.膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)：在證明新的WHO分級(jí)法比WHO1973分級(jí)法更合理之前，可以同時(shí)使用WHO1973和WHO2004分級(jí)法。診斷

早期檢測(cè)與癥狀

體格檢查影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…

尿細(xì)胞學(xué)其它標(biāo)記物：NMP22、端粒酶、…

膀胱鏡/活檢診斷性電切熒光膀胱鏡推薦：G3非浸潤(rùn)腫瘤、浸潤(rùn)性腫瘤

選擇：其它非浸潤(rùn)腫瘤793patients

72%superficialtumors28%infiltrativetumors.

上尿路腫瘤1.1%(9patients)，

IVUonlydiagnosed6cases(0.7%).

7%inupperurinarytractinT1G3HerranzF,etal，EurUrol.1999AgoodTUR,withmuscleinthespecimenisessential?診斷——如果影像學(xué)有腫瘤占位，并且沒(méi)有明顯肌層浸潤(rùn)征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TUR，可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤的分級(jí)和分期?基底肌層活檢推薦意見(jiàn)：1．膀胱腫瘤患者需詢(xún)問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸片。2．對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。3．對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。4．對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。治療

非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

肌層浸潤(rùn)性腫瘤的治療尿流改道非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

危險(xiǎn)因素

手術(shù)

TUR、再次（T1腫瘤？）激光、光動(dòng)力輔助治療——灌注根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌）高危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：除以上兩類(lèi)的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等灌注治療

化療即刻（強(qiáng)調(diào)）——單次（低危）早期（概念）——

維持——

免疫

BCG——?jiǎng)┝俊煶?、副反?yīng)、適應(yīng)癥？其它免疫調(diào)節(jié)劑高危腫瘤的灌注復(fù)發(fā)、Tis、T1G3、…所有腫瘤患者術(shù)后均建議灌注治療推薦意見(jiàn)：1.TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌的主要治療手段。2.對(duì)低危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療，而無(wú)需維持膀胱灌注治療。3.對(duì)中、高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。4.對(duì)高危的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)膀胱癌（如：腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行膀胱根治性切除術(shù)。肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

根治性膀胱切除適應(yīng)癥：

浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）

尿道切除、淋巴清掃、手術(shù)方式肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療

保留膀胱手術(shù)

——TUR：T2a？

——部分切除無(wú)手術(shù)條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等）

強(qiáng)調(diào)輔助治療推薦意見(jiàn)：1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。2．可根據(jù)標(biāo)本切緣情況決定是否行尿道切除術(shù)。3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。尿流改道

不可控尿流改道可控尿流改道

可控貯尿囊、利用肛門(mén)術(shù)式正位（原位）膀胱

按照病人的具體情況，結(jié)合患者的要求及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真加以選擇，將采取何種術(shù)式進(jìn)行治療術(shù)前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見(jiàn)一致后再?zèng)Q定手術(shù)方式。推薦意見(jiàn)：1.泌尿外科醫(yī)師應(yīng)與患者充分溝通，取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定尿流改道術(shù)式，應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。2.不可控尿流改道術(shù)推薦使用回腸膀胱術(shù)。3.原位新膀胱術(shù)推薦使用回腸原位新膀胱術(shù)。4.原位新膀胱術(shù)術(shù)前男性患者應(yīng)常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性應(yīng)行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后要定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查?；?/p>

新輔助化療

術(shù)后輔助化療轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療動(dòng)脈導(dǎo)管化療化療方案：MVAC，GC、…放療

根治性放療輔助性放療姑息性放療推薦意見(jiàn)：1．化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。2．全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。3．化療應(yīng)選擇含鉑類(lèi)的聯(lián)合化療方案，MVAC方案和GC方案為一線化療方案。4．化療或放療可作為根治性手術(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。5．聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。生活質(zhì)量

生活質(zhì)量測(cè)定表非浸潤(rùn)腫瘤——灌注的影響浸潤(rùn)性腫瘤——根治術(shù)后改道預(yù)后與隨訪

非浸潤(rùn)腫瘤隨訪——膀胱鏡預(yù)后——EORTC表影響因子

復(fù)發(fā)

進(jìn)展腫瘤數(shù)目

單發(fā)

002~733863腫瘤大小<3cm00>3cm33既往復(fù)發(fā)率原發(fā)

00122>142T分期Ta00T114原位癌無(wú)

00有

16分級(jí)G100G210G325總分

0～170～23評(píng)分

1年的復(fù)發(fā)概率

5年的復(fù)發(fā)概率

015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3評(píng)分

1年的進(jìn)展概率

5年的進(jìn)展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.