2022急性心肌梗死分型和臨床意義研究進(jìn)展

2022急性心肌梗死分型和臨床意義研究進(jìn)展（全文）心肌梗死是一種臨床診斷，其依據(jù)是心肌缺血的癥狀或體征與急性心肌損傷相結(jié)合，表現(xiàn)為心臟生物標(biāo)志物濃度的上升或下降［1］。心肌梗死的臨床定義隨著時(shí)間的推移而不斷發(fā)展。2007年心肌梗死通用定義包括繼發(fā)于與潛在閉塞性冠狀動(dòng)脈疾病無關(guān)病因的心肌梗死亞型。2012年，第三版心肌梗死通用定義提出了1型心肌梗死（T1MI）的病因?qū)W區(qū)別J1MI定義心肌梗死是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕和/或破裂，血栓形成導(dǎo)致心肌缺血、損

傷和壞死；2型心肌梗死（T2MI）定義為在沒有急性斑塊破裂或冠狀動(dòng)脈血栓形成的情況下由氧需求增加或血液供應(yīng)減少引起的心肌梗死［2］0在201年，心肌梗死的第四個(gè)通用定義更新了T2MI201年，心肌梗死的第四個(gè)通用定義更新了T2MI的概念，涉及與氧氣需求和供應(yīng)失衡相關(guān)的特定情況以及潛在冠狀動(dòng)脈疾病的存在與否與治療和預(yù)后的相關(guān)性［3］。既然不同的心肌梗死類型發(fā)病的機(jī)制不同，不同的心肌梗死亞型的臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療也應(yīng)該存在差異。這種差異可能影響醫(yī)生制定臨床治療方案、影響患者長期預(yù)后。因此，必須對(duì)不同心肌梗死亞型進(jìn)行比較，以便制定不同的預(yù)防和治療計(jì)劃。心肌梗死的分型根據(jù)心肌梗死的發(fā)病機(jī)制，將急性心肌梗死分成5型［1］:T1MI型是指與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由一次原發(fā)性的冠脈事件（如斑塊侵蝕和破裂、裂隙或夾層）引起；主要的發(fā)病機(jī)制是血栓形成導(dǎo)致心肌缺血、損傷和壞死。T2MI型是指繼發(fā)于缺血的急性心肌梗死，由氧耗增加或氧供減少引起，如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常等；發(fā)病機(jī)制與血栓形成無關(guān)，心肌缺血、損傷和壞死是繼發(fā)于血供不足。T3MI型指突發(fā)未預(yù)料到的心臟性死亡，包括心臟驟停；主要是心源性猝死。T4MIa型指伴發(fā)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的心肌梗死；T4Mlb型指伴發(fā)于支架內(nèi)血栓形成的心肌梗死；T5MI型指伴發(fā)于冠脈搭橋的心肌梗死。不同類型心肌梗死的危險(xiǎn)因素Wereski等⑷對(duì)48282例疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的住院患者組成的多中心隨機(jī)試驗(yàn)人群進(jìn)行了二次分析。首次就診和所有隨后再次就診期間確定心肌梗死均根據(jù)心肌梗死通用定義進(jìn)行判定。在1年的隨訪期間，Cox回歸用于確定T1MI和T2MI的預(yù)測(cè)因子。1年內(nèi)，1331例患者發(fā)生了心肌梗死，其中924例和407例分別被判定為T1MI和T2MI。T1MI和T2MI的危險(xiǎn)因素相似，包括年齡、高脂血癥、糖尿病、腎功能異常和兩者已知的冠心病預(yù)測(cè)因子（所有Pv0.05）。雖然與T1MI相比，女性在T2MI患者中的比例更大，但在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，性別不是T2MI的預(yù)測(cè)因素（HR=0.82）。T2MI最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子是既往有2型事件的病史（HR=6.18）。該研究結(jié)果提示，與T1MI相關(guān)的冠心病危險(xiǎn)因素也是T2MI的重要預(yù)測(cè)因子；治療這些危險(xiǎn)因素可能會(huì)降低T1MI和T2MI的風(fēng)險(xiǎn)。Saaby等［5］研究證明T2MI患者最常出現(xiàn)快速性心律失常（29%）、貧血（21%）、缺氧（21%）或低血壓（6%）o盡管導(dǎo)致心肌氧供需失衡的潛在條件是有差異的，但研究證明了許多常見的心血管危險(xiǎn)因素與T2MI的易感性有關(guān)。以往證明了通常與冠狀動(dòng)脈疾病和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的T1MI相關(guān)的幾個(gè)危險(xiǎn)因素，包括高脂血癥、糖尿病和冠狀動(dòng)脈疾病的既往史，也是未來T1MI的重要預(yù)測(cè)因素。超過50%的接受冠狀動(dòng)脈造影的患者有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的證據(jù)［6］。雖然許多研究報(bào)告稱冠狀動(dòng)脈疾病及其危險(xiǎn)因素在出現(xiàn)T2MI的患者中很常見［7］,只有一項(xiàng)先前的研究前瞻性地評(píng)估了與未來T2MI的聯(lián)系。CASABLANCA是一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入接受外周或冠狀動(dòng)脈造影并隨訪心肌梗死事件的患者。研究結(jié)果表明，與未來未發(fā)生T1MI事件的患者相比，未來發(fā)生T2MI的患者在基線時(shí)更有可能患有多支血管阻塞性疾病（47.7%對(duì)353%）上述研究觀察到傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素是未來T1MI或T2MI的共同預(yù)測(cè)因子，這表明存在冠狀動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的危險(xiǎn)因素會(huì)增加對(duì)T2MI的易感性。雖然導(dǎo)致T2MI的供需失衡的風(fēng)險(xiǎn)主要是由急性生理應(yīng)激的嚴(yán)重程度驅(qū)動(dòng)的，但發(fā)生缺血的閾值可能與動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病的血流限制程度有關(guān)。與患有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病和血流儲(chǔ)備減弱的患者相比，沒有冠狀動(dòng)脈疾病的患者可能有更高的缺血閾值，類似的生理壓力可能不會(huì)導(dǎo)致心臟后果［9］。這強(qiáng)調(diào)了考慮供需失衡以及與每個(gè)患者相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病的概率。此外，T2MI患者的冠狀動(dòng)脈疾病可以解釋為什么未來心源性死亡的發(fā)生率與T1MI患者大致相當(dāng)［10］。包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，可以改變心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)，并在降低T2MI的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果方面發(fā)揮重要作用。不同類型心肌梗死患者臨床特征和預(yù)后在過去十年中，來自單中心小型觀察性研究分析了不同心肌梗死亞型的特征和預(yù)后。這些研究表明，與T1MI患者相比，T2MI患者通常年齡更大且合并癥更多［11］°這些研究的證據(jù)還表明，T2MI患者接受冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建的可能性低于T1MI患者［12］。然而，這些發(fā)現(xiàn)可能反映了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心的水平或這些醫(yī)療中心所治療的患者群體。當(dāng)在包括美國非學(xué)術(shù)中心在內(nèi)的不同醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行更廣泛的調(diào)查時(shí),是否存在類似的觀察結(jié)果尚不清楚。與美國的T1MI相比，T2MI的發(fā)病率存在進(jìn)一步的不確定性，因?yàn)槠駷橹沟挠^察性研究?jī)H限于單中心觀察性研究，并且通常側(cè)重于急診科的患者而不是所有住院患者。分析T2MI與T1MI住院死亡率的研究揭示了不同的結(jié)果［13］。Cian等［14］比較了美國T1MI和T2MI患者的臨床特征和預(yù)后。該研究使用全國再入院數(shù)據(jù)庫,對(duì)3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死患者進(jìn)行分類。比較兩組患者的基線特征以及住院和出院后的結(jié)果。共納入216657例T1MI患者和37765例T2MI患者此夕卜還有1525例同時(shí)患有T1MI和T2MI的患者。該研究結(jié)果顯示，T2MI患者的年齡往往較大（71歲比69歲），更可能是女性（47.3%比40%）,心力衰竭（27.9%t匕10.9%）、腎臟疾病（35.7%比25.7%）和心房顫動(dòng)（31%比21%）；的患病率也更高。在T2MI患者中，冠狀動(dòng)脈造影（10.9%比57.3%）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

治療(1.7%比38.5%)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(0.4%t匕7.8%)的發(fā)生率較低。T2MI患者的住院死亡率(HR=0.57)和30天心肌梗死再住院率(HR=0.46)均較T2MI患者的低。此夕|、,T1MI和T2MI患者的30天內(nèi)全因或心力衰竭再入院風(fēng)險(xiǎn)沒有差別。該研究結(jié)果證實(shí)，與T1MI患者相比,T2MI患者具有獨(dú)特的心血管表型，并以一種異質(zhì)性的方式進(jìn)行治療。不同類型心肌梗死患者診斷和治療目前，對(duì)于T2MI患者應(yīng)如何處理尚無共識(shí)。與60%的患者在出院時(shí)接受冠狀動(dòng)脈造影和0%接受冠狀動(dòng)脈造影和0%的患者在出院時(shí)接受預(yù)防性藥物治療的T1MI相比，在T2MI的患者中，V20%的患者接受冠狀動(dòng)脈造影并且〉40%的患者出院時(shí)未使用抗血小板藥物或藥物治療［15］。以往的研究顯示大多數(shù)因T2MI住院的患者已經(jīng)接受了心臟保護(hù)性藥物治療，比如降脂藥物。在一般人群中，已經(jīng)接受預(yù)防性治療的T2MI患者的比例可能要低得多。規(guī)律的使用預(yù)防性治療或冠狀動(dòng)脈疾病治療是否可以降低T2MI的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。事實(shí)上，抗血小板藥物的廣泛使用可能對(duì)T2MI有害，例如，在出血引發(fā)急性供需失衡的情況下［16］。應(yīng)仔細(xì)選擇T2MI患者進(jìn)行任何治療。盡管T2MI的試驗(yàn)很少，但對(duì)其他人群的試驗(yàn)的探索性分析表明,治療冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素可能會(huì)降低T2MI的風(fēng)險(xiǎn)。ODYSSEY是一種用于治療高膽OUTCOMES試驗(yàn)顯示,與安慰劑相比，阿利西尤單抗(alirocumab)是一種用于治療高膽醇血癥的前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型(PCSK9)抑制劑，可將未來的T1MI和T2MI分別減少13%和

22%［17］O此夕卜，在DECLARE-TIMI58試驗(yàn)中，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑--達(dá)格列凈可減少有心肌梗死病史和2型糖尿病患者未來的T1MI和T2MI［18］。這些觀察結(jié)果表明，通過多種機(jī)制降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，包括降低高膽固醇血癥的負(fù)擔(dān)或優(yōu)化糖尿病管理，均可降低T1MI和T2MI的發(fā)生。未能識(shí)別和治療T2MI患者的重要冠狀動(dòng)脈疾病可能導(dǎo)致缺血性負(fù)擔(dān)的進(jìn)行性惡化和在未來急性疾病期間再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，更廣泛地使用侵入性和非侵入性冠狀動(dòng)脈成像可以促進(jìn)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的識(shí)別，并有助于針對(duì)旨在改善結(jié)果和降低T2MI患者未來事件風(fēng)險(xiǎn)的治療。ACT-2試驗(yàn)的冠狀動(dòng)脈檢查評(píng)估了計(jì)算機(jī)斷層掃描(CTA)或侵入性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是否可能改善二級(jí)預(yù)防治療以及對(duì)未來心血管結(jié)局的影響［19］。Neumann等［20］在一項(xiàng)橫斷面分析中顯示女性與T2MI相關(guān)，但來自CASABLANCA研究的數(shù)據(jù)提示冠心病危險(xiǎn)因素，而不是患者性別,是T2MI更重要的決定因素［21］。13一項(xiàng)薈萃分析共納入了40項(xiàng)隊(duì)列研究，包括13一項(xiàng)薈萃分析共納入了40項(xiàng)隊(duì)列研究，包括9930例T1MI患者和03例T2MI患者。與T1MI相比，T2MI患者更有可能存在慢性腎病(OR=1.87)和慢性心力衰竭(OR=2.35)，不太可能出現(xiàn)典型的胸痛癥狀(OR=0.19)；更有可能出現(xiàn)呼吸困難(OR=2.64);更有可能在心電圖上表現(xiàn)出非特異性ST-T波改變(OR=2.62),ST段抬高的可能性較小(OR=0.22);不太可能接受冠狀動(dòng)脈造影(OR=0.09)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(OR=0.06)或接受心臟保護(hù)藥物，如他汀類藥物(0R2.25)和B受體阻滯劑(OR=0.45)。T2MI的1年全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)更高

（0R=3.11），短期死亡率無顯著差異（OR=1.34） [22]。該研究結(jié)果提示，T2MI患者接受有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療不如T1MI患者，比如他汀類藥物和6受體阻滯劑。因此，T2MI患者的預(yù)后比T1MI患者差。等確定了359例T2MI患者；184例患者有心力衰竭病史。在進(jìn)行射血分（EF）數(shù)評(píng)估的患者中（N=180），大多數(shù)患者EF正常（N=107;59.4%），其次是EF降低（N=54）；再者是中等EF（N=19;10.6%）o急性心力衰竭是T2MI最常見的原因（20.9%）。心力衰竭誘發(fā)T2MI患者中（N=75），平均EF為53.0±16.8%,16例（21.3%）為新診斷的心力衰竭。在通過有效隨訪出院的T2MI患者中（N=289）,5.5%的患者在30天內(nèi)因急性心力衰竭住院,17.3%的患者在180天內(nèi)住院,22.1%的患者在1年內(nèi)住院。在亞組分析中，在T2MI合并患有或新發(fā)心力衰竭的患者（N=161）中,1年時(shí)心力衰竭的住院率為34.2%，顯著高于T2MI和出院時(shí)無心力衰竭診斷的患者（7.0%）。該研究結(jié)果提示，心力衰竭或慢性心力衰竭惡化是T2MI最常見的原因。約1/5的T2MI患者在發(fā)病后1年內(nèi)因心力衰竭再次入院。因此，在T2MI心力衰竭再次入院。因此，在T2MI后預(yù)防心力衰竭事件的策略是很必要的23]。5小結(jié)不同的發(fā)病機(jī)制構(gòu)成了不同的急性心肌梗死不亞型，除了T3MI位心源性猝死、T4MI與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療相