2022急性心肌梗死后左室血栓

2022急性心肌梗死后左室血栓（全文）隨著早期再灌注和抗栓治療的進(jìn)步，急性心肌梗死后左室血栓的發(fā)生率已經(jīng)顯著下降。盡管如此，左室血栓仍是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥。近日,發(fā)表于JAmCo//的一篇文章對(duì)急性心肌梗死后左室血栓的流行病學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)、診斷、治療和預(yù)防等進(jìn)行了詳細(xì)的總結(jié)。Virchow三要素：病理生理基礎(chǔ)和治療靶點(diǎn)JLV異常血流V左室功能障礙VV異常血流V左室功能障礙V心尖部廊壁室壁瘤V促炎狀態(tài)V纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞fV血，J噬聚集—rV心肌梗死V內(nèi)皮下組織?GDMT:指南導(dǎo)向的藥物治療Camaj,A.etal??2O22;79(1O):1O1O-1O22?V?GDMT:指南導(dǎo)向的藥物治療概述在溶栓前時(shí)代，急性前壁心梗后左室血栓的發(fā)生率高達(dá)60%。雖然溶栓治療減少了左室血栓的發(fā)生，但其發(fā)生率仍高達(dá)40%，尤其是大面積心?；颊摺＿M(jìn)入PCI時(shí)代，文獻(xiàn)報(bào)告的急性心梗后左室血栓發(fā)生率范圍很廣。一項(xiàng)2018年的研究納入超過(guò)2,000名STEMI患者，在心梗后1個(gè)月，利用CMR檢測(cè)左室血栓。薈萃分析結(jié)果顯示，STEMI患者左室血栓的發(fā)生率為6.3%，前壁STEMI患者的左室血栓發(fā)生率為12.2%,伴有左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%的STEMI患者左室血栓發(fā)生率高達(dá)19.2%0由左室血栓引起的血栓栓塞事件可能是毀滅性的。有研究發(fā)現(xiàn)，左室血栓患者一年隨訪中，全因死亡率為13%,栓塞事件發(fā)生率為1.9%。在接受治療的左室血栓患者中，全因死亡發(fā)生率為18.9%,主要不良心血管事件發(fā)生率為37.1%，栓塞并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%,嚴(yán)重出血發(fā)生率為13.2%。病理生理Virchow三要素是急性心肌梗死后左室血栓形成的基石，包括內(nèi)皮組織損傷、血液瘀滯和高凝狀態(tài)。血液瘀滯主要由左室功能障礙、射血分?jǐn)?shù)降低和/或左心室心尖部或前壁室壁運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致的血液異常渦流引起有研究表明，由急性心梗引起的血液瘀滯是血栓形成的重要因素。此外，與正常血流模式相比，由局部左室功能障礙導(dǎo)致的異常血流與血栓形成密切相關(guān)。急性心梗時(shí)內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下組織和膠原暴露于循環(huán)血液中，繼而觸發(fā)炎癥和血栓前狀態(tài)(即高凝狀態(tài))。治療后心室功能的恢復(fù)會(huì)改善血流量，減少血液瘀滯，心肌的炎癥消退也會(huì)減緩血栓增大，靜脈內(nèi)肝素治療似乎也可以減少附壁血栓。影像學(xué)檢查CMR是目前診斷和評(píng)估左室血栓的最佳影像學(xué)檢查，與手術(shù)和/或病理診斷相比,敏感性為82%-88%,特異性接近100%。多項(xiàng)研究表明，CMR成像在檢測(cè)較小的左室附壁血栓方面優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)(圖1)。除了診斷能力之外，CMR在識(shí)別左室血栓形成的結(jié)構(gòu)性風(fēng)險(xiǎn)方面也顯示出一定優(yōu)勢(shì)，特別是評(píng)估心肌瘢痕負(fù)擔(dān)和梗塞面積等。

TTE診斷左室血栓的附加作用是有限的，由于患者的左室心尖部通常會(huì)縮短，特別是在左室擴(kuò)張、心尖部運(yùn)動(dòng)障礙的患者中，從經(jīng)食道或經(jīng)胃的切面可能很難發(fā)現(xiàn)血栓。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查作為左室血栓的診斷方式尚未被驗(yàn)證。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，使用CT診斷左心耳血栓的敏感性和特異性分別為100%和92%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為23%。增強(qiáng)CT（圖2）具有較高的分辨率（V1mm）,可清晰地顯示心臟形態(tài),并具有檢查快速和低成本的特點(diǎn)，在左室血栓診斷方面具有巨大潛力。圖2急性刖壁心肌梗死后左至血栓的影像豕學(xué)評(píng)估（A:晚期包增強(qiáng)CMR;B:增強(qiáng)CT;C:18F-FDGPET;箭頭：左室血栓）治療

研究給出了急性心肌梗死后左室血栓的診斷和處置方法（圖3）。該方法從急性心梗24小時(shí)內(nèi)實(shí)施TTE檢查開(kāi)始：孕OAC（（對(duì)CMRsfeCT孕OAC孕OAC【有左宰血栓圖3急性心梗后左室血栓診斷和處置A對(duì)于沒(méi)有左室血栓證據(jù)和高危特征的患者，不推薦抗凝治療，常規(guī)雙抗治療6-12個(gè)月。A對(duì)于有血栓的患者，建議采用維生素K拮抗劑（VKA）（肝素橋接，目標(biāo)INR2.0?3.0）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙通路方案。如果有VKA使用禁忌，可給予直接口服抗凝劑（DOAC）治療。治療3個(gè)月后復(fù)查TTE，如果顯示無(wú)血栓殘留且左室功能有所改善，可停止口服抗凝藥物（OAC），并恢復(fù)抗血小板治療。如果血栓持續(xù)存在，應(yīng)該繼續(xù)OAC治療，待3個(gè)月后再次復(fù)查。a對(duì)于初次TTE檢查未發(fā)現(xiàn)左室血栓但具有高危特征的患者，建議在72小時(shí)內(nèi)復(fù)查TTE并進(jìn)行對(duì)比，如果仍舊沒(méi)有血栓，應(yīng)繼續(xù)雙抗治療，1~2周后再次復(fù)查，以確定血栓是否形成。a模棱兩可或診斷困難的患者中可進(jìn)行CMR或CT檢查。結(jié)論盡管醫(yī)療水平和治療取得了重大進(jìn)展，但急性心梗后左室血栓的診斷和