醫(yī)療安全培訓(xùn)記錄

2016年醫(yī)療安全培訓(xùn)記錄時間：2016年6月8日地點：8樓會議室人員：全體醫(yī)務(wù)人員主持人：唐洪乾內(nèi)容：醫(yī)療事故與一般醫(yī)療損害的法律依據(jù)從我國目前的醫(yī)療糾紛程序來看，醫(yī)療糾紛的解決途徑主要有兩種方式：一是醫(yī)學(xué)會鑒定專家組進行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，即醫(yī)療事故鑒定訴訟途徑;二是通過司法鑒定部門進行的因果關(guān)系鑒定，即司法鑒定訴訟途徑，在醫(yī)療糾紛法律實踐中，稱為：人身損害賠償糾紛。由于二者的啟動程序、鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內(nèi)容不盡相同，必然依據(jù)的法律、法規(guī)也是不盡相同的。一、醫(yī)療事故糾紛訴訟在我國現(xiàn)行的醫(yī)療事故訴訟中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定，做出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的訴訟程序，稱之為“條例事故訴訟程序”。按照我國《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。在訴訟程序中，法官必然通過“醫(yī)療事故鑒定”，來判定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否是違反醫(yī)療規(guī)范的行為。是否構(gòu)成醫(yī)療事故等等。因此，在這個訴訟程序中，我們可以看到，醫(yī)療事故鑒定是標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)、醫(yī)療訴訟程序?qū)﹄p方當(dāng)事人的要求都是不相同的。按照我國訴訟法的相關(guān)規(guī)定，就醫(yī)療過程中造成的醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的糾紛，施行“舉證責(zé)任倒置”，有醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療過程中不存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與損害后果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因此，我們可以看到，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否是醫(yī)療事故是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)法律責(zé)任的前提和依據(jù)。其判定標(biāo)準(zhǔn)仍然是在“醫(yī)療技術(shù)”的范圍之內(nèi)的。這是醫(yī)療事故糾紛訴訟的最大的特點。其“法律依據(jù)”不如更確切的說是“醫(yī)療技術(shù)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)”，技術(shù)上的判斷先于法律事實上的判定。法律責(zé)任的承擔(dān)也是在技術(shù)行為的認(rèn)定后，再次做出的法律上的區(qū)分和分配。因此，醫(yī)療事故糾紛訴訟程序是“技術(shù)先行原則”。二、人身損害賠償糾紛訴訟在我國對于醫(yī)療糾紛訴訟的處理中，還存在以人身傷害為訴訟理由。通過對人身損害賠償糾紛案件的審理，獲得賠償?shù)脑V訟程序。患者及其家屬在聽到這樣的程序的時候，可能會感到比較“新鮮”，認(rèn)為這是一個新程序，依據(jù)的法律法規(guī)也一定是一些新鮮出臺的法律法規(guī)。其實不然，以人身傷害訴訟醫(yī)療糾紛案件的，是用的“老法唱新曲”。該程序所依據(jù)的法律法規(guī)，恰恰是我們在熟悉不過的《民法通則》及其解釋（意見），《證據(jù)規(guī)則》、《司法鑒定規(guī)則》、人身損害賠償案件的解釋》等等法律法規(guī)。用最通俗的話講，這樣的糾紛案件更像是交通事故糾紛案件的審理情況，由于一方（醫(yī)療機構(gòu)）的過失行為，造成另一方的身體傷害和財產(chǎn)損失，另一方（患者及其家屬）要求侵權(quán)人承擔(dān)賠償責(zé)任的糾紛案件。換句話講，就是醫(yī)療機構(gòu)在為患者進行治療的過程中出現(xiàn)醫(yī)療過錯行為，造成患者的身體的損害后果，并且該損害后果就是由于醫(yī)療機構(gòu)的過錯行為造成的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者的損害后果承擔(dān)法律賠償責(zé)任。在該訴訟程序中，患者及其家屬也看到了，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是訴訟中必須要解決的問題，更不是法官進行判決的法律依據(jù);不再是事實認(rèn)定的前提和基礎(chǔ)。因為在相關(guān)事實的認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)上已經(jīng)完全不同于“醫(yī)療事故”的判定標(biāo)準(zhǔn)，甚至可以說在這樣的訴訟程序中是否構(gòu)成醫(yī)療事故是與該程序沒有任何關(guān)系的。在涉及民事賠償?shù)尼t(yī)療糾紛訴訟案件中，如果當(dāng)事人沒有特別強調(diào)違約問題（美容糾紛案件），目前一般是將醫(yī)療損害事件作為侵權(quán)糾紛來處理。因此，法官需要解決的問題是醫(yī)療損害事件是否符合侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的四個要件：1、損害行為，通俗講，就是醫(yī)院在治療、搶救的過程中是否存在醫(yī)療過錯行為。這里需要提醒廣大患者及其家屬，這里所講的過錯行為是現(xiàn)實存在、并且可以用相關(guān)證據(jù)證明的“過錯行為”。對于這個問題，患者及其家屬作為受害人，千萬不要“想當(dāng)然”!由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)技術(shù)性比較強，在醫(yī)療過錯的判斷上存在很多技術(shù)上的障礙，患者及其家屬有時是很難做出判定的。2、損害結(jié)果，就是給患者及其家屬造成的功能障礙、器官缺損、身體殘疾、患者死亡的結(jié)果;如果患者及其家屬手頭上有“診斷證明”、相關(guān)檢查“報告”?？梢钥陀^的證明受到的損害后果的，就可以作為損害后果的證據(jù)。3、損害行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系;這是醫(yī)療糾紛中的核心和難點，由于患者到醫(yī)院進行治療時本身就是存在其他疾病的，怎樣區(qū)別損害后果是由于原發(fā)疾病造成的，還是醫(yī)院的醫(yī)療損害造成的，需要通過鑒定來區(qū)別，再劃分責(zé)任大小。在法律的責(zé)任劃分上講求“直接的因果關(guān)系”，也就是說，患者的傷害后果就是由于醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為造成的，在能夠確定這樣的情況下，醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4、醫(yī)療行為本身是否具有過錯。在判定上需要醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的支持。而其后第3、第4兩個要件，由于醫(yī)療行為的特殊性和專業(yè)性，法官難以判斷真?zhèn)?，即使醫(yī)療機構(gòu)對這兩個問題進行舉證，法官也難以從醫(yī)療機構(gòu)提供的證據(jù)中做出正確與否的判斷。因此，法官更多地需要專業(yè)鑒定機構(gòu)來解決這些問題。司法鑒定正是滿足了法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫(yī)療行為是否具有過錯，過錯的醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系。從對人身損害的判定標(biāo)準(zhǔn)上看，這基本上是民事侵權(quán)的一般構(gòu)成要件。與我們代理民事糾紛案件沒有太多的區(qū)別。其實際上就是按照侵權(quán)糾紛案件處理了。在判定的標(biāo)準(zhǔn)上使用的是構(gòu)成要件標(biāo)準(zhǔn)。并不涉及太多的醫(yī)療技術(shù)問題，如果有相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)問題，可以通過人身傷害的司法鑒定的方式來解決。這樣法官在判決案件的過程中，可以更為主動的指揮和調(diào)動當(dāng)事人雙方的積極性。將不再以醫(yī)療技術(shù)的判定作為案件法律判定的前提和基礎(chǔ)對待。醫(yī)療事故發(fā)生的五大原因人的因素規(guī)章制度不健全，職責(zé)劃分不明確，部門之間、個人之間對工作互相推諉、扯皮，造成醫(yī)療事故。思想重視程度低，不按技術(shù)操作規(guī)程工作，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因。精神因素，如醫(yī)護人員情緒過度興奮或壓抑時，都會造成注意力難以集中，自身控制失常，導(dǎo)致差錯和事故發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗不足、技術(shù)能力差、缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生事故，這一點在進修、實習(xí)大夫中表現(xiàn)尤為突出。有功能性缺陷或傳染性疾病者，如色盲等，在特殊崗位上也容易造成醫(yī)療事故。明知自己業(yè)務(wù)水平低，不足以處理疑難或危重病人，但為逞能好勝、炫耀個人，未向上級醫(yī)師請示即擅自行動而致嚴(yán)重后果者，應(yīng)列為責(zé)任事故。例如，有個吞鐵釘企圖自殺的罪犯，經(jīng)外科主治醫(yī)生檢查分析后，認(rèn)定被吞下的釘子不長（一寸）、不銳，又有一定的重量，可以通過吃藥使之從糞便中排出。但一位剛從醫(yī)專畢業(yè)從事外科工作時間不長的醫(yī)生，病從口入!請關(guān)注您的健康飲食：很多病是吃出來的，吃也能治病哦。卻不聽上級醫(yī)師的指導(dǎo)，擅自在晚上進行剖腹取針。由于他不熟悉消化道放射學(xué)的診斷，誤認(rèn)為其實在胃內(nèi)的釘子在小腸內(nèi)。然而在手術(shù)時卻未在腸內(nèi)找到鐵釘;病人又因忍受不了手術(shù)的痛苦否認(rèn)吞釘，要求停止手術(shù)。醫(yī)生在又急又惱之下竟打了病人耳光。此后病人吱吱唔唔，一時承認(rèn)，一時又否認(rèn)。醫(yī)生吃不準(zhǔn)情況，只好縫合腹腔，準(zhǔn)備再行透視檢查。后來雖在上級醫(yī)師參與下取了了釘子，卻給病人腹腔造成了嚴(yán)重污染。事后病人控告醫(yī)生一刀二開，要醫(yī)生對腹腔嚴(yán)重污染及腸粘連后遺癥負(fù)完全責(zé)任。手術(shù)與檢查的唯一目的是治病救人，唯一的依據(jù)是病情的需要，而不是別的什么理由。要以社會主義醫(yī)德和醫(yī)學(xué)原則支配自己的行為，不能為自己練技術(shù)而濫施手術(shù)。有的醫(yī)生為了拼湊某一科研課題的病例數(shù)，或探索新的檢查方法，竟然不顧病人健康，在病人身上練刀、練操作技術(shù)或作實驗等，以致造成嚴(yán)重重后果的，亦應(yīng)作責(zé)任事故。例如，有位作腹腔鏡檢查而致死的女性病例，主訴低熱、腹痛、血沉快2?3月，臨床擬診斷為結(jié)核性腹膜炎。一位內(nèi)窺鏡醫(yī)師因在100多例腹腔檢查中發(fā)現(xiàn)，兩例同樣擬診的二患者經(jīng)鏡檢正實系卵巢癌，因而他也把這位女性病人作為腹腔鏡檢的對象，以此充實其論文中的論據(jù)。但是不料病人在檢查中死亡。事后臨床討論分析認(rèn)為，死者原有的腹膜粘連應(yīng)是腹腔鏡檢的禁忌癥，故此病人死亡是在原有疾病基礎(chǔ)上與醫(yī)生違反檢查指征硬作檢查有直接的因果關(guān)系。機器設(shè)備因素檢查、診療設(shè)備在設(shè)計、制造、安裝過程中存在重大缺陷和隱患，會造成醫(yī)療事故，如我國不久前發(fā)生的高壓氧倉著火特大事故，就是空調(diào)電火花引起的。調(diào)備超負(fù)荷、超齡運行，沒有定期校驗、維修、保養(yǎng)，也是事故發(fā)生的溫床，如有些老式生化分析儀開機兩小時后會發(fā)生零點漂移，造成測試結(jié)果失真，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致醫(yī)療事故。設(shè)備無必要的安全保護裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因。物料因素苞括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等。藥品制劑質(zhì)量性能不符合要求，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標(biāo)準(zhǔn)，消毒不完全或二次污染都會造成醫(yī)療事故，醫(yī)療物資供應(yīng)不足，品種不全有時也會威脅病人安全甚至死亡。男，27歲。因下腹痛伴有蔭囊出現(xiàn)腫塊已10小時入院，診斷為腹股溝嵌頓疝。術(shù)前血壓14.66/9.33kPa(110/70mmHg),脈搏90次/分?以"1%普魯卡因"60ml做局部浸潤麻醉，8分鐘后患者出現(xiàn)全身陣發(fā)性抽搐，每次持續(xù)1分鐘，呼之不應(yīng)，呼吸困難不規(guī)則，紫紺，血壓11.33?6.67/4.0?1.44kPa(80?50/30?10mmHg),脈搏摸不清，不律不齊。即予鼻導(dǎo)管給氧，要正確進行美容護膚別為了美什么都不顧。靜注50%葡萄糖、葡萄糖酸鈣，以后又給西地蘭0.4mg,10%葡萄糖，20分鐘后心搏停止，行胸外心臟按壓，氣管內(nèi)插管人工通氣。6分鐘后心搏恢復(fù)，30分鐘后自主呼吸恢復(fù)，以后按心臟復(fù)蘇后進一步處理，苞括降溫、脫水、冬眠、防止胸水腫、止痙、糾正酸中毒等。一周后因肺部感染，腎功能不全而死亡。事后發(fā)現(xiàn)，錯取1%丁卡因當(dāng)作1%普魯卡因，共注入60ml。環(huán)境因素噪聲、粉塵、煙霧、潮濕、缺氧、照明不足、放射源、交變磁場以及高低溫環(huán)境會使人體自身調(diào)節(jié)困難，出現(xiàn)倦困乏力，嚴(yán)重時會損傷身體。危重病人，新生兒及老人的反應(yīng)更加強烈。醫(yī)院內(nèi)昆蟲、虱、蟑螂、蒼蠅、老鼠等均可引起院內(nèi)感染、甚至造成醫(yī)療事故。時間因素節(jié)假日前后，剛上班或臨近下班，人們安全意識松懈，是事故多發(fā)期。如遇臨時性突擊工作，往往準(zhǔn)備不充分，且時間緊、任務(wù)重，可能會放松安全防范要求，忙中出亂，亂中出錯，從而釀成醫(yī)療事故。人體生物節(jié)律也可能影響到事故的出現(xiàn)。人體中存在著體力盛衰時期、情緒波動周期和智力周期、美國某保險公司對意外死亡事故調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，事故的肇事者約50%正處于臨界期，即兩個以上循環(huán)點重合時期。此外生物鐘，月亮周期及太陽黑子活動周期對人體的影響也時常見諸報端。醫(yī)療事故包括的構(gòu)成要件（一）發(fā)生醫(yī)療事故的主體發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里說的“醫(yī)療機構(gòu)”是指按照國務(wù)院1994年2月發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。這里所說的“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。（二）行為的違法性“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實施辦法、母嬰保健法及其實施辦法、獻(xiàn)血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的工作依據(jù)和“指南”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在自己的有關(guān)業(yè)務(wù)活動中應(yīng)當(dāng)掌握相應(yīng)的規(guī)定，并遵循規(guī)定，以確保其執(zhí)業(yè)的合法。從醫(yī)療實踐看，最常用、最直接的是部門關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)。（三）過失造成患者人身損害“過失”造成的，即，是醫(yī)務(wù)人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意;對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點。怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛近年來，全國范圍內(nèi)醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年大幅上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術(shù)問題不是主要原因，而主要是因為醫(yī)務(wù)人員沒有盡到告知義務(wù)或者患者不能理性看待醫(yī)療問題。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的患者及其親友往往采取一些過激的處理方式，比如把醫(yī)院作靈堂，高掛白條幅，毆打醫(yī)生毀壞醫(yī)療設(shè)備等，面對這些情況，醫(yī)院該如何面對，如何處理才能平息矛盾而不激化矛盾。1.保全原始證據(jù)，消除當(dāng)事人懷疑。醫(yī)院在患者或者其代理人在場的情況下