強(qiáng)心苷中毒患者治療護(hù)理要點(diǎn)

強(qiáng)心苷中毒患者治療護(hù)理要點(diǎn)強(qiáng)心苷（cardiacglycoside）用于治療心功能不全。臨床上常用的有洋地黃苷，其代表藥物有地髙辛、西地蘭（毛花苷C、毒毛花苷K等。強(qiáng)心苷治療量約為中毒量的60%，安全范圍狹窄，患者如有電解質(zhì)紊亂、心力衰竭及腎功能不全時極易發(fā)生中毒，成人最小致死量為10mg。一、中毒機(jī)制洋地黃中毒時能明顯抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+交換，細(xì)胞外K+濃度增髙，可導(dǎo)致心肌應(yīng)激性增髙，易引起心肌異位節(jié)律點(diǎn)自律性增髙，從而產(chǎn)生室性期前收縮、心動過速等心律失常癥狀；同時洋地黃可提髙迷走神經(jīng)張力，使去極化時間延長，從而抑制竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)，因此較易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯而產(chǎn)生緩慢性心律失常和復(fù)合性心律失常。洋地黃也可能誘發(fā)冠狀動脈收縮，而引起心肌缺氧、局部缺血，最終導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）心臟毒性心臟毒性為最危險的中毒癥狀，表現(xiàn)為各種類型的心律失常。（1）竇性沖動形成與傳導(dǎo)障礙：竇性心動過緩，竇性靜止及竇房傳導(dǎo)阻滯。（2）房性心律失常：房性心動過速多見，有時伴房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動，心房撲動不多見。（3）房室交界性心律失常。（4）室性期前收縮時最常見的表現(xiàn)常呈二聯(lián)律，有時呈多源性、雙向性、復(fù)合性（室性二聯(lián)律伴非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速，室性二聯(lián)律伴房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早伴心房纖顫或室上性心動過速）。（5）房室傳導(dǎo)阻滯：其中室性心動過速、雙向性心動過速是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)，洋地黃偶致類似病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)。（二）消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀是中毒早期最常見的癥狀，主要表現(xiàn)為食欲減退、厭食、腹痛、惡心、嘔吐及腹瀉。（三）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、抑郁、疲乏、方向感異常、失眠及譫妄等，還會出現(xiàn)視覺障礙，如色視（黃視癥或綠視癥）和視物模糊，嚴(yán)重者會出現(xiàn)精神錯亂。（四）一過性高血鉀洋地黃中毒時抑制Na+-K+ATP酶，可出現(xiàn)一過性髙鉀血癥。三、實驗室檢查（1）采用放射免疫法測定，地髙辛治療血清濃度正常值為0.8?2.0ug/L，血藥濃度檢測有利于診斷。（2）血生化檢查：肌酐清除率出現(xiàn)下降，有低血鉀等。（3）心電圖檢查：出現(xiàn)各種類型的心律失常，如竇性心動過緩、房速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、室性期前收縮、室性心動過速等。四、診斷（1）曾有服用洋地黃類藥物過量或正在服用洋地黃類藥物治療，并有產(chǎn)生蓄積過量中毒的因素。（2）患者出現(xiàn)洋地黃中毒的典型臨床表現(xiàn)。（3）地髙辛血清濃度〉2ug/L,超過治療水平，有中毒的危險；地髙辛血清濃度〉3ug/L則可診斷為中毒。洋地黃毒苷血清濃度〉45口g/L也應(yīng)診斷為中毒。（4）鑒別診斷：強(qiáng)心苷中毒引起的消化道癥狀、各種心律失常及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需與患者本身疾病相鑒別。五、治療與護(hù)理要點(diǎn)（一）治療要點(diǎn)強(qiáng)心苷中毒后應(yīng)立即停藥，癥狀較輕者在停藥數(shù)天后會慢慢恢復(fù)如患者一次性吞服了大量的藥物則應(yīng)進(jìn)行洗胃和導(dǎo)瀉。中毒后3?6h患者體內(nèi)的血藥濃度髙于組織濃度，此時進(jìn)行血液凈化比較適宜，具體方法見本書第十章第三節(jié)。如果患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常需采取以下?lián)尵却胧?。補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽K能在細(xì)胞表面影響強(qiáng)心苷與受體的結(jié)合，降低心肌的自律性、應(yīng)激性以及減慢舒張期除極速度從而控制心律失常。一般情況下給予口服氯化鉀3?6g/d,必要時可將10%氯化鉀1?1.5g加入5%葡萄糖500mL中緩慢靜脈滴注，治療期間維持血鉀水平在4.0mmol/L以上。鎂鹽可與鉀鹽同時加入液體中靜脈滴注，也可與鉀鹽同時靜脈泵入，具體用法為：10%氯化鉀30mL、25%硫酸鎂10mL和0.9%氯化鈉10mL共同泵入，常規(guī)泵速為5mL/h。抗心律失常藥物的應(yīng)用室性期前收縮或出現(xiàn)快速性心律失常時常用藥物為利多卡因，首先靜脈注射50?100mg；隨后以1?2mg/min加入液體中靜脈滴注維持。不可使用胺碘酮，因為胺碘酮會延遲QT間期而可能誘發(fā)新的心律失常。室性異位心律使用苯妥英鈉效果較好，首次10min內(nèi)靜脈給藥125?250mg，必要時5?10min后可重復(fù)注射，也可每6min肌脈注射250mg。普魯卡因胺治療室上性心律失常有效,緩慢靜脈注射100?200mg，或在1h內(nèi)靜脈滴注400?600mg?；颊叱霈F(xiàn)緩慢性心律失常時常使用阿托品或鹽酸山莨菪堿，必要時使用異丙腎上腺素。給予阿托品0.5?2mg或鹽酸山莨菪堿10mg靜脈注射，異丙腎上腺素0.5?1mg加入5%葡萄糖注射液200?300mL內(nèi)緩慢靜脈滴注，根據(jù)心率調(diào)節(jié)滴速。電除顫和安裝臨時起搏器嚴(yán)重的室性心動過速或心室顫動可考慮電除顫。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯竇性心動過緩、竇性停搏或阿－斯綜合征，藥物治療無效時，應(yīng)及時安裝臨時起搏器。應(yīng)用洋地黃抗體有明顯高鉀血癥的洋地黃過量是應(yīng)用洋地黃抗體Fab的強(qiáng)指征，而不建議應(yīng)用于一般洋地黃中毒。使用前需常規(guī)進(jìn)行過敏試驗，皮試液配制方法為：取洋地黃抗體溶液0.1mL加0.9%生理鹽水0.9mL，操作及觀察方法同青霉素皮試。（二）護(hù)理要點(diǎn)一般護(hù)理患者絕對臥床休息，給予吸氧，保持呼吸道通暢?；颊呋謴?fù)進(jìn)食后應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，多攝入含鉀量高的食物，如橘子、西瓜、香蕉、牛奶等。病情觀察密切觀察患者生命體征變化，動態(tài)觀察心電圖變化及血?dú)夥治觥Ｈ缁颊甙l(fā)生心律失常應(yīng)立即進(jìn)行處理。用藥護(hù)理（1）建立靜脈通道，合理安排輸液速度，保持酸堿平衡。（2）觀察用藥后效果及不良反應(yīng)，低血鉀患者口服補(bǔ)鉀時要看服到口，靜脈補(bǔ)鉀時要保持輸液通道暢通，保證鉀的攝入。注射抗心律失常藥物時要密切觀察心電圖變化，如患者出現(xiàn)新的心律失常應(yīng)及時處理。（3）使用洋地黃抗體Fab時需