口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)疾病 整理筆記 完整版

顳下頜關(guān)節(jié)疾病額下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動和滑動運動的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)。主要功能是參與咀嚼、語言、吞咽、表情等。 其解剖結(jié)構(gòu)既穩(wěn)定又靈活一、顓下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders,TMD）額下頜關(guān)節(jié)紊亂病并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其發(fā)病因素不清。一般都有額下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌肌痛、下頜運動異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。額下頜關(guān)節(jié)紊亂病多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞。顥下頜關(guān)節(jié)紊亂病雖然病期較長，并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；但是本病 ■一 。病因：心理社會因素因素免疫因素關(guān)節(jié)負荷過重關(guān)節(jié)解剖因素其他因素臨床表現(xiàn)：一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD診斷和鑒別診斷：腫瘤頜面深部腫瘤也可引起開口困難或牙關(guān)緊閉，因為腫瘤在深部不易被查出，而誤診為額下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，甚至進行了不恰當(dāng)?shù)闹委?，失去了腫瘤早期根治的良機。因此，當(dāng)有開口困難，特別是同時伴腦神經(jīng)癥狀或其他癥狀者，應(yīng)考慮是否有以下部位的腫瘤：①額下頜關(guān)節(jié)良性或惡性腫瘤，特別是髁狀突軟骨肉瘤。②額下窩腫瘤。③翼腭窩腫瘤。④上頜竇后壁癌。⑤腮腺惡性腫瘤。⑥鼻咽癌等。額下頜關(guān)節(jié)炎（1）急性化膿性額下頜關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)區(qū)可見紅腫，壓痛明顯，尤其不能上下對咬，稍用力即可引起關(guān)節(jié)區(qū)劇痛。類風(fēng)濕性額下頜關(guān)節(jié)炎常伴有全身游走性，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，尤以四肢小關(guān)節(jié)最常受累，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)強直。耳源性疾病外耳道癤和中耳炎癥也常放射到關(guān)節(jié)區(qū)疼痛并影響開口和咀嚼，仔細進行耳科檢查不難鑒別。頸椎病可引起頸、肩、背、耳后區(qū)以及面?zhèn)炔刻弁矗菀渍`診。但疼痛與開口和咀嚼無關(guān)，而常常與頸部活動和姿勢有關(guān)。有的可有手的感染和運動異常。X線片可協(xié)助診斷頸椎有無骨質(zhì)變化，以資鑒別。莖突過長癥除了吞咽時咽部疼痛和感覺異常外，常常在開口、咀嚼時引起髁狀突后區(qū)疼痛以及關(guān)節(jié)后區(qū)，耳后區(qū)和頸部牽涉痛。X線片檢查容易確診。癔病性牙關(guān)緊閉癔病性牙關(guān)緊閉如和全身其他肌痙攣或抽搐癥狀伴發(fā)，則診斷比較容易。此病多發(fā)于女青年，既往有癔病史，有獨特的性格特征，一般在發(fā)病時有精神因素，然后突然發(fā)生開口困難或牙關(guān)緊閉。此病用語言暗示或間接暗示（用其他治療法結(jié)合語言暗示）常能奏效。雙貝下唄關(guān)節(jié)紊亂切、合征的發(fā)展過程 般有三個階段：功能紊亂（dysfuiictiuii）階段、結(jié)構(gòu)紊亂（structural）階段、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞（01&田譏destroy）階段。其臨床表現(xiàn)一般有以下二個主要癥狀下頜運動異常：正常成人自然開口度平均約厘米，開口型不偏斜，呈“十”。本病患者則會出現(xiàn)開口度異常（過大或者過小），開口型異常（偏斜或者歪曲），開閉口時節(jié)出現(xiàn)以鎖1等。如關(guān)節(jié)盤脫出、破裂已成為運動中的障礙物，在開口運動時，髁突要做一個特殊動作，繞過關(guān)節(jié)盤的障礙后才能完成大開運動，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖（locking）癥狀。疼痛：主要表現(xiàn)為開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群的疼痛。一般無自發(fā)痛。如關(guān)節(jié)有器質(zhì)性破壞或肌痙攣時，相應(yīng)的關(guān)節(jié)區(qū)和肌組織會有壓痛。關(guān)節(jié)彈響和雜音：正常顳頜關(guān)節(jié)在下頜運動時無明顯的彈響和雜音。本病常見的異常聲音有：彈響音，即開口運動中有“卡、卡”的聲音；一一可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位破碎聲：即開口運動中有“卡叭、卡叭”的破碎聲音；——關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂、移位磨擦音，在開口運動中有連續(xù)的似揉玻璃紙樣的磨擦音?！顷P(guān)節(jié)病、軟骨面粗糙（4）此外，還常伴有許多其它癥狀，如各種耳癥，各種眼癥，以及吞咽困難、語言困難、慢性全身疲勞等。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉防治原則：以保守治療為主。采用對癥治療和消除或減弱致病因素相結(jié)合的綜合治療。治療關(guān)節(jié)局部癥狀的同時應(yīng)改進全身狀況和患者的精神狀態(tài)。應(yīng)對患者進行醫(yī)療知識教育，使患者能理解本病的性質(zhì)、發(fā)病因素、預(yù)后以及有關(guān)下頜運動的知識，以便患者進行自我治療、自我關(guān)節(jié)保護。遵循一個合理的、合乎邏輯的治療程序。治療程序應(yīng)逐步升級，即先采用可逆性保守治療，如藥物、理療、封閉及咬合板等；然后使用不可逆性保守治療，如調(diào)、正畸治療等；最后選用各種手術(shù)治療。一、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）臨床分類、分型和治療要點：咀嚼肌紊亂疾病類臨床特征治療要點翼外肌功能亢進彈響和開口過大呈半脫位彈響發(fā)生在開口末期，發(fā)生在一側(cè)時，開口型在開口末偏健側(cè);兩側(cè)均有彈響者，開口型不朝或偏向翼外肌功能收縮力較弱者；不感到關(guān)節(jié)疼痛，也無壓痛翼外肌功能亢進調(diào)整翼外肌功能，翼外肌封閉，配合肌訓(xùn)練翼外肌痙攣疼痛和開口受限，一般無自發(fā)痛，不影響睡眠，鈍痛；開口度中度受限（），被動開口度大于自然開口度；翼外肌相應(yīng)面部，相當(dāng)于下關(guān)穴處和上頜結(jié)節(jié)后上方有壓痛，一般關(guān)節(jié)本身無壓痛，不出現(xiàn)彈響，開口時偏向患側(cè)翼外肌痙攣解除肌痙攣1、 理療2、 封閉療法3、 中藥局部熱敷4、 其他推拿、按摩、局部熱敷咀嚼肌群痙攣嚴重開口受限，開口度僅在，開口痛和咀嚼痛不明顯，無彈響和雜音，不少患者伴頭痛，病期長，數(shù)周、數(shù)月至一年。單一閉肌痙攣，更多為閉同上溫和的物理治療為主一、 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibulardisorders,TMD）臨床分類、分型和治療要點：二、 關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病類臨床特征治療要點1、開口初期有彈響，美節(jié)盤前移。2、開口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，彈響發(fā)生后又回到中線，可復(fù)性關(guān)節(jié)保護措施，復(fù)3、關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，位合板關(guān)節(jié)盤4、X線（薛氏位）見關(guān)節(jié)后間隙變窄，前間隙必要時行開放性前移位變寬，關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)5、造影片可證實關(guān)節(jié)盤移位6、常伴發(fā)翼外肌痙攣和關(guān)節(jié)滑膜炎或關(guān)節(jié)囊炎機制同上開口運動時，髁突擠壓變形的關(guān)節(jié)盤不能復(fù)位，典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞鎖史，2%普魯卡因2ml不可復(fù)性進而彈響消失，開口受限，關(guān)節(jié)內(nèi)注射+手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤開口時下頜偏向患側(cè)復(fù)位后變成可復(fù)前移位關(guān)節(jié)區(qū)疼痛性~，然后按可復(fù)癥狀類似翼外肌痙攣，但測被動開口度時，開口性~治療。度不能增大X線一關(guān)節(jié)前間隙增寬，造影片可證實為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位主訴一一彈響關(guān)節(jié)囊擴翼外肌功能亢進發(fā)展所致。（開口型）同硬化劑5%魚肝張伴油酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)松弛，開口度過大，有半脫位，有的注射，在注射前用關(guān)節(jié)盤甚至為復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位2%利多卡因1ml附著松弛由于開口過大，常伴慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，行關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影片可證實關(guān)節(jié)囊擴張，關(guān)節(jié)盤附著松脫口頜功能鍛煉方法：患者坐正坐直，兩眼平視前方，先做吞咽動作，使咬合處于接觸狀態(tài)，用力持續(xù)緊咬10s后放松，再做張閉口運動10次，反復(fù)3-4個循環(huán)為1次鍛煉，每日3-4次，張閉口同時頦點保持在中線，張口度限制在35-40mm內(nèi)。肌群痙攣肌筋膜痛因素、神經(jīng)心理因素、咀嚼肌承受負荷過大、外傷以及寒冷刺激等引起，單個或多個咀嚼肌和肌筋膜疼痛。(肌筋膜疼局限性持久性鈍痛可復(fù)用鎮(zhèn)靜劑，理療，痛功能紊亂有明確的部位，壓痛點“扳機點”，可封閉治療綜合征)引起遠處部位的牽涉痛和不適感，開口輕度受限，用力可回到正常范圍，但引起疼痛一、顓下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)臨床分類、分型和治療要點：炎性疾病類本病主要癥狀和翼外肌痙攣相似，唯一不同點：疼痛位于?髁突后方，該處有明顯壓痛，但不紅腫。如為急性炎癥，在關(guān)節(jié)區(qū)可有紅腫和明顯壓痛，有時有自發(fā)痛，如有關(guān)節(jié)積液，患者不敢咬合，并感到咬合時后牙不敢接觸。治療要點一一對局部組織封閉，同時現(xiàn)在下頜運動骨關(guān)節(jié)病類X線、造影、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡一一關(guān)節(jié)骨、軟骨、關(guān)節(jié)盤有器質(zhì)性改變病理實質(zhì)——退行性骨關(guān)節(jié)病癥狀一一以上都出現(xiàn)+關(guān)節(jié)運動時可聞連續(xù)的摩擦音或多聲的破碎音。分型：顳下頜關(guān)節(jié)脫位(dislocationofcondyle)下頜骨髁狀突運動時如超越正常限度，脫出關(guān)節(jié)凹而不能自行回復(fù)照位，即為額下頜關(guān)節(jié)脫位。臨床上多為前方脫位，可以發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。根據(jù)脫位的方向可分為：前方脫位、后方脫位、上方脫位、內(nèi)側(cè)脫位與外側(cè)脫位。根據(jù)脫位的性質(zhì)分為：急性前脫位、復(fù)發(fā)性脫位、陳舊性脫位(一)急性前脫位一一臨床最常見的額下頜關(guān)節(jié)脫位病因：外傷，尤其是張口狀態(tài)下受到外力打擊；突然大張口，如打哈欠、唱歌、咬大塊食物等；口腔及咽喉治療時，長時間開口過度或濫用暴力，如開口器、氣管鏡、食管鏡、直接喉鏡等使用不當(dāng)。急性前脫位后治療不當(dāng)，如復(fù)位后未制動或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊未得修復(fù)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂——關(guān)節(jié)盤移位發(fā)展而成，最常見關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)主訴一一疼痛、彈響骨關(guān)節(jié)病——開口運動中有連續(xù)的摩擦音，有的似捻發(fā)音或揉玻璃紙音主訴一一疼痛、彈響關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂伴骨關(guān)節(jié)病顳下頜關(guān)節(jié)：額下頜關(guān)節(jié)可簡稱下頜關(guān)節(jié)，是頜面部唯一的左右雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動性。在肌肉作用下產(chǎn)生與咀嚼、吞咽、語言、及表情等有關(guān)的各種重要活動。額下頜關(guān)節(jié)由下頜骨髁突、額骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶（額下頜韌帶、蝶下頜韌帶、莖突下頜韌帶）所組成。額下頜關(guān)節(jié)的神經(jīng)，來自咬肌神經(jīng)及耳的神經(jīng)的耳前支。其血液供給來自上頜動脈、咽升動脈及耳后動脈等的分支，關(guān)節(jié)盤除其中央部分外，均有動脈供養(yǎng)。淋巴回流至耳前淋巴結(jié)、腮腺深淋巴結(jié)及頸外側(cè)深淋巴結(jié)。額下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動和滑動運動的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，其解剖和運動都是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。松弛，可造成復(fù)發(fā)性脫位。關(guān)節(jié)脫位可對患者產(chǎn)生長期影響，即使急性前脫位，關(guān)節(jié)盤及其周圍組織也會受到牽拉及撕裂而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位從而可繼發(fā)額下頜關(guān)節(jié)紊亂病。臨床表現(xiàn)：一一可為單側(cè)，或雙側(cè)雙側(cè)脫位的癥狀：下頜運動異常，患者呈開口狀，不能閉合，唾液外流，語音不清，咀嚼和吞咽有困難；檢查時可見前牙呈開?，反?，僅在磨牙區(qū)有部分牙接觸。下頜前伸，兩頰變平，頦部前突一一臉形相應(yīng)變長髁突脫位，耳屏前方觸診有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。X線一一髁狀突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方單側(cè)急性前脫位：癥狀類似，只在患側(cè)，開閉口困難，頦部中線及下前切牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙呈反上。因暴力所致脫位與下頜骨髁頸骨折鑒別一一后者上中線偏向患側(cè)（單側(cè)骨折）p-或前牙開"'狀態(tài)（雙側(cè)骨折）。髁突頸部骨折有明顯壓痛，皮下血腫。治療：下頜關(guān)節(jié)急性前脫位后應(yīng)及時復(fù)位。如因翼外肌痙攣伴有劇烈疼痛，復(fù)位前應(yīng)先進行額下頜關(guān)節(jié)及翼外肌封閉。復(fù)位復(fù)位前，應(yīng)消除患者緊張狀態(tài)，使患者盡量放松，配合術(shù)者完成復(fù)位治療。手法復(fù)位的方法有曰丹法、日外法及頜間復(fù)位法，以口內(nèi)法最實用。如果脫位時間過長，一般復(fù)位方法無效時，可配合肌松弛劑或在全麻下復(fù)位。限制下頜運動復(fù)位后，應(yīng)采用顱頜繃帶或頜間橡皮圈牽引限制下頜運動2』3周（20d左右），最大開口度小于1cm，以使關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)，調(diào)整肌功能。二、顳下頜關(guān)節(jié)脫位（dislocationofcondyle）（二）復(fù)發(fā)性脫位一一“習(xí)慣性”脫位病因：復(fù)發(fā)性脫位，在臨床上不常見。因為反復(fù)發(fā)作，有的甚至一天內(nèi)頻頻出現(xiàn)脫位，所以給病人帶來的痛苦甚大。復(fù)發(fā)性脫位常發(fā)生在急性前脫位后未予適當(dāng)治療，如復(fù)位后未制動或制動時間不夠，被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修復(fù)，結(jié)果關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛。其次長期翼外肌功能亢進，髁狀突運動過度，使關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊松脫。慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌張力失常、韌帶松弛，常常發(fā)生頑固性、復(fù)發(fā)性脫位。臨床表現(xiàn)：復(fù)發(fā)性脫位可以是單側(cè)，亦可為雙側(cè)。在大笑、打哈欠、進食等大開口時，病人突然感到下頜骨不能自如運動，前牙不能閉合。其臨床表現(xiàn)與急性前脫位相同。有時幾月發(fā)作1次，有時1月發(fā)作幾次。頑固性、復(fù)發(fā)性脫位病人，僅輕微的下頜運動即可發(fā)作，甚至1天數(shù)次。治療：方法很多：作頜間固定，限制關(guān)節(jié)活動；關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射硬化劑，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維化；關(guān)節(jié)囊縮短術(shù)；翼外肌分離術(shù)和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)等。有的手術(shù)方式甚至完全相反。一些學(xué)者認為脫位主要是由于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過低，采用關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)加高術(shù)；另一些學(xué)者的觀點卻相反，認為髁狀突之所以不能回復(fù)原位是被關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)所阻擋，主張削低關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。（三）陳舊性脫位臨床癥狀與前脫位相同，唯下頜可以作一定程度的開閉口運動。病因：無論急性關(guān)節(jié)前脫位或復(fù)發(fā)性脫位，如數(shù)周尚未復(fù)位者稱陳舊性脫位。治療：如上所述，由于陳舊性脫位已有組織學(xué)變化，其治療一般應(yīng)以手術(shù)復(fù)位為主?？蛇x用耳前切口，顯露髁狀突后，用骨膜分離器插在脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方的髁狀突與顴弓之間，用力反復(fù)撬動，使之復(fù)位。如果脫位時間較長，由于關(guān)節(jié)后部結(jié)締組織增生，以及咀嚼肌群張力失調(diào)，一般不能完全退回到原關(guān)節(jié)窩內(nèi)，只要將髁狀突退過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面即可（兩側(cè)脫位者應(yīng)兩側(cè)同時撬動；術(shù)后配合頜間牽引，數(shù)天后可使下頜逐漸回到正常關(guān)系，切不可因三、顳下頜關(guān)節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長期開口困難或完全不能開口者?？煞譃殛P(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直。關(guān)節(jié)內(nèi)強直一一是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，也有人稱為真性關(guān)節(jié)強直。關(guān)節(jié)外強直一一是病變位于關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、粘膜或深層肌肉組織，形成頜間瘢痕攣縮，也有人稱為假性關(guān)節(jié)強直。病因：關(guān)節(jié)內(nèi)強直一一多發(fā)生在15歲以前的兒童。目前最多見的病因是額下頜關(guān)節(jié)損傷，多數(shù)在兒童期由于下頜骨損傷，尤其是頦部的對沖性損傷造成；出生時使用產(chǎn)鉗，損傷了額下頜關(guān)節(jié)也可引起關(guān)節(jié)強直。炎癥是另外一種重要原因，額下頜關(guān)節(jié)原發(fā)性的感染很少見，感染多由鄰近器官的化膿性炎癥擴散而來，其中以化膿性中耳炎最常見，因為在解剖結(jié)構(gòu)上，中耳與額下頜關(guān)節(jié)緊密相鄰，在兒童巖鼓裂處只有很薄的軟組織隔開。當(dāng)患化膿性中耳炎時，膿液可直接擴散到關(guān)節(jié)。過去中耳炎常造成額下頜關(guān)節(jié)的慢性感染，然而自從抗生素應(yīng)用以后，這種并發(fā)癥已很少見了；牙源性感染也可擴散到關(guān)節(jié)。比較少見的感染來源是患肺炎等高熱病后，引起膿毒血癥、敗血癥等所致的血源性化膿性關(guān)節(jié)炎（可引起骨髓炎的微生物，經(jīng)血流到達額下頜關(guān)節(jié)時可形成新的病灶，造成關(guān)節(jié)強直和生長停滯）。此外，由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致關(guān)節(jié)強直比較少見。關(guān)節(jié)外強直一一關(guān)節(jié)外強直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多，但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見。目前，常見病因是損傷，如上頜結(jié)節(jié)、下頜升支部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部各種物理或化學(xué)的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽部、額下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣縮。病理：關(guān)節(jié)內(nèi)強直的病理變化有兩種情況：纖維性強直和骨性強直。纖維性強直首先在關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突面的纖維軟骨，后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)逐漸破壞，被有血管的纖維組織所代替，最后相互間完全被纖維組織長入骨髓腔；有時關(guān)節(jié)周圍也還有大量結(jié)締組織增生。骨性強直是纖維性強直進一步骨化所致[1][2]。關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突之間發(fā)生骨性愈著，髁突變得粗大，關(guān)節(jié)附近也有骨質(zhì)增生，以致關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂，骨痂的范圍可能很廣。

手術(shù)時不能完全復(fù)位而誤認為手術(shù)失敗妄然將髁狀突切除。當(dāng)然，如脫位時間過長發(fā)生纖維粘連，確實不能撬動移位的髁狀突則可切除其粘連部分。復(fù)位后應(yīng)制動2~3周（20d左右）。三、顓下頜關(guān)節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）臨床表現(xiàn)和診斷：三、顓下頜關(guān)節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）臨床表現(xiàn)和診斷：（一） 關(guān)節(jié)內(nèi)強直開口困難；面下部發(fā)育障礙畸形；合關(guān)系紊亂；髁突活動減弱或消失；線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙影像模糊或消失。（二） 關(guān)節(jié)外強直開口困難；口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；髁突活動減弱或消失；線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見。三、顳下頜關(guān)節(jié)強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）治療：關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直的治療一般都須采用外科手術(shù)。在施行手術(shù)前，必須有正確的診斷。首先要確定是關(guān)節(jié)內(nèi)強直、關(guān)節(jié)外強直或混合型強直；確定強直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè)，以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術(shù)計劃。根據(jù)病變范圍、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術(shù)，為了防止舌后墜發(fā)生窒息的危險，應(yīng)采用清醒插管術(shù)或氣管鏡引導(dǎo)插管術(shù)；術(shù)后應(yīng)在病員完全清醒后方可拔去氣管插管。1、治療關(guān)節(jié)內(nèi)強直的手術(shù)有髁突切除術(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。髁突切除術(shù)適用于纖維性強直的病例；顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)又稱假關(guān)節(jié)形成術(shù)，適用于骨性強直病例。雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)強直最好一次手術(shù)，以便術(shù)后能及時行開口練習(xí)；如必須分（三）混合性強直一一以上兩同時存在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外強直的鑒別診斷鑒別點關(guān)節(jié)內(nèi)強直關(guān)節(jié)外強直病史化膿性病史，損傷史等口腔潰爛、上下頜骨骨折史、燒傷以及放射治療史等頜間瘢痕無有面下部發(fā)育嚴重畸形（成年后患病不明顯）畸形較輕（成年后患病無影響）允關(guān)系嚴重錯亂（成年后患病不明顯）輕度錯亂（成年后患病無影響）X線片關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)部融合呈骨球狀（纖維性強直的關(guān)節(jié)間隙存在但模糊）關(guān)節(jié)部正常，上頜與下頜升支間間隙可以變窄，密度增高兩次手術(shù)，相隔時間不應(yīng)超過2周，以免第一次手術(shù)處發(fā)生瘢痕攣縮，先做較困難的一側(cè)。2、 關(guān)節(jié)外強直手術(shù)的基本方法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開口度。3、 混合性強直的治療原則是關(guān)節(jié)內(nèi)、外強直手術(shù)的綜合應(yīng)用。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndromefOSAS）是一種病因十分復(fù)雜而又尚未完全闡明的病理狀態(tài)，屬睡眠中呼吸調(diào)節(jié)紊亂。這種病理狀態(tài)不僅有睡眠打鼾（snoring）和日間極度嗜睡（excessivedaytimesleepiness,EDS），還由于低通氣或呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的低氧高碳酸血癥，可導(dǎo)致心肺和其他重要生命器官并發(fā)癥，甚至發(fā)生猝死。因此OSAHS是一種有潛在致死性的睡眠呼吸紊亂性疾病。睡眠呼吸暫停的定義是睡眠中口鼻氣流中止超過10s以上。根據(jù)呼吸暫停的不同原因和表現(xiàn)分為：阻塞性睡眠呼吸暫停，即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動作尚存在。中樞性睡眠呼吸暫停，即口鼻腔氣流和胸腹呼吸動作同時停止?；旌闲运吆粑鼤和?，即上述兩者并存，以中樞性呼吸暫停開始，繼之表現(xiàn)為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠中潮氣量減小，即呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上，伴血氧四、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)和癥狀主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有：打鼾。睡眠中打鼾是由于空氣通過口咽部時使軟腭振動引起。打鼾意味著氣道有部分狹窄和阻塞，打鼾是OSAHS的特征性表現(xiàn)，這種打鼾和習(xí)慣性打鼾不同：音量大，十分響亮；鼾音不規(guī)則，時而間斷，此時為呼吸暫停期。日間極度嗜睡。OSAHS患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而無法控制，有時在開會時入睡，工作時也可入睡，相互交談時入睡，進食時入睡，甚至騎自行車時可入睡而摔倒。睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀?；颊叱３ｓ@醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。在睡眠中常發(fā)生類似飽和度下降4%以上稱為呼吸不全或低通氣（hypopnea）。目前國際上多數(shù)學(xué)者認為OSAHS的定義是：睡眠時口鼻氣流停止N10s，每小時呼吸暫停加低通氣5次以上，即睡眠呼吸紊亂指數(shù)（respiratorydisturbanceindex,RDI）>5,或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上者。OSAHS的患病率在1%?4%,65歲以上患病率高達20%?40%,男性發(fā)病明顯高于女性，約5：1。病因：OSAHS的直接發(fā)病機制是上氣道的狹窄和阻塞，但OSAHS的發(fā)病并非簡單的氣道阻塞，還有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很多，包括鼻中隔彎曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃體肥大、扁桃體增生、軟腭過長、腭弓低平、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、小頜畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強直，尤其是兩側(cè)關(guān)節(jié)強直繼發(fā)的小頜畸形，舌體肥大、巨舌癥，舌骨后移等。此外，肥胖、上氣道組織黏液性水腫，以及口咽或下咽部腫瘤等也均可導(dǎo)致OSAHS。其病理解剖部位可在整個上氣道，但以口咽部最為多見。應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖儀檢查（polysomnograph，PSG）發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者睡眠中頦舌肌肌電活動下降，睡眠時咽肌活動突然消失，造成氣道上部狹窄，甚至突然閉塞。由于呼吸暫停，使肺泡血氣交換障礙，造成低氧血癥和高碳酸血癥，由此誘發(fā)一系列全身癥狀，嚴重者血氧飽和度常在50%以下，動脈氧分壓僅在（28mmHg）以下，這些可導(dǎo)致患者在睡眠中猝死。關(guān)于OSAHS的真正病因和發(fā)病機制，還待進一步研究。拍擊樣震顫樣四肢運動以及夢游癥等。夜間遺尿癥。頭痛。性格變化。包括急躁、壓抑、精神錯亂、幻覺、極度敏感、敵視、好動，易發(fā)生行為失當(dāng)、嫉妒、猜疑、焦慮沮喪、智力和記憶力減退以及性功能障礙等，嚴重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn)。由于頜骨畸形造成的OSAHS還有相應(yīng)的口腔頜面部癥狀，如下頜后縮、下頜后移、下頜畸形、紊亂以及開口困難等。診斷和鑒別診斷：診斷前需確認睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)生的部位以及嚴重程度，并且對全身重要生命器官作出評估。1、 詳細的詢問病史包括疾病發(fā)生的時間，尤其是打鼾、日間極度嗜睡和其他癥狀是否存在，持續(xù)時間，既往診治情況，全身系統(tǒng)性病史等。2、 臨床檢查除一般常規(guī)的全身檢查外，應(yīng)著重對上呼吸道和上消化道作全面檢查，最好立位和臥位分別檢查，以了解上呼吸道阻塞情況，其次是顱頜面發(fā)育是否異常的檢查。如下頜形態(tài)和位置，咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等。特別要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有腫塊存在。3、X線頭影測量為了間接了解氣道，以及檢查氣道阻塞部位，并且對OSAHS作出初步診斷，X線頭影測量很重要。用于測量氣道和相關(guān)的數(shù)值包括：ZSNA,表示上頜骨對顱底的相對位置。ZSNB,表示下頜骨對顱底的相對位置。ZANB,代表上下頜骨相對位置關(guān)系。PNS-P,后鼻嵴點（PNS）到軟腭末端腭垂（P）的長度，代表軟腭長度。PAS，為舌根至咽后壁間的距離，代表后氣道間隙，又稱生命間隙。MP-H，下頜平面至舌骨最前最上點（H）的距離，代表舌骨的位置。SPD，代表軟腭外形最寬距離，表示軟腭的厚度。根據(jù)盧曉峰和邱蔚六等的研究報道，RDI與PAS成顯著負相關(guān)關(guān)系。當(dāng)PAS3時，RDI的值95%可能小于5；而PASW時，則相反，RDI的值95%可能大于5。伊彪和張震康等的研究報道，OSAHS患者的SNA角基本正常，表明上頜位置正常；SNB角明顯減小，表示下頜明顯后縮；ANB角明顯增大，表明下頜骨相對上頜骨明顯處在后縮位置，PAS明顯減小，下咽部氣道狹窄，MPH增大，表明舌骨低于低位，PNSP大部分正常。4、 多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測是診斷OSAHS最權(quán)威的方法，它不僅可判斷其嚴重程度，還可全面定量評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況，以及心電、血壓的變化。特別是籍助食道壓檢測，還可與中樞性和混合性睡眠呼吸暫停相鑒別。單純依靠少數(shù)指標(biāo)或者患者描述的癥狀來診斷OSAHS是不全面的。每一位患者在治療前、術(shù)前和術(shù)后，以及治療后都至少應(yīng)進行1次PSG檢查。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實驗室中進行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測。PSG檢測的項目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運動、膈肌功能、口鼻氣流以及血氧飽和度等。PSG應(yīng)得出以下指標(biāo)：睡眠總時間，睡眠分期、驚醒、肌痙攣和腦電情況；阻塞性、中樞性、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù)；血氧飽和度降至89%?80%、79%?70%、69%以下段的次數(shù)和其最低點；RDI值。5、 鼻咽纖維鏡檢查上述X線頭影測量是在靜態(tài)下對氣道情況作出診斷，而鼻咽纖維鏡則偏重于動態(tài)診斷。應(yīng)在局麻下，在立位和臥位分別檢查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情況，包括軟組織情況，氣道阻塞部位和程度，臨床氣道及周圍有無腫物和腫塊；并通過囑患者做某些動作以觀察氣道組織的變化，如有無氣道組織內(nèi)陷等。OSAHS的診斷，應(yīng)在全面而詳細的病史，多學(xué)科的全身針對性體檢，顱頜面局部的檢查，X線頭影測量，PSG，鼻咽纖維鏡的研究基礎(chǔ)上，進行綜合分析，以做出正確的診斷。國際上治療：OSAHS的治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2類。（一） 非手術(shù)治療經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP）。此法是目前治療OSAHS最有效的非手術(shù)治療方法，CPAP猶如一個上氣道的空氣擴張器，可以防止吸氣時軟組織的被動塌陷，并刺激頦舌肌的機械感受器，使氣道張力增加?？蓡为氉鳛橐环N療法，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長期堅持。各種矯治器。睡眠時戴用專用矯治器可以抬高軟腭，牽引舌主動或被動向前，以及下頜前移，達到擴大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一，但對重癥患者無效。吸氧以及各種藥物治療。如神經(jīng)呼吸刺激劑安宮黃體酮等，也是輔助的治療方法之一。（二） 外科手術(shù)治療手術(shù)是治療OSAHS的基本方法，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來決定。常用的手術(shù)方法有以下幾種。扁桃體、腺樣體切除術(shù)。這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者。一般術(shù)后短期有效，隨著青春發(fā)育，舌、軟腭肌發(fā)育后，仍然可復(fù)發(fā)。鼻腔手術(shù)。由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻