肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方式探究,骨傷科論文

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型與治療方式探究,骨傷科論文肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩關(guān)節(jié)周圍損傷的常見疾病，從低能量的摔傷到高能量車禍傷，以及劇烈運(yùn)動(dòng)的碰撞，均可導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位，文獻(xiàn)報(bào)道其占所有肩部損傷的9%[1].當(dāng)前對(duì)于其損傷程度的認(rèn)識(shí)、脫位的分型，以及治療方式的選擇，臨床上存在很大爭(zhēng)議。1解剖與生物力學(xué)肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨外側(cè)端和肩峰內(nèi)側(cè)構(gòu)成，內(nèi)附關(guān)節(jié)盤。在肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)經(jīng)過中，肩胛骨帶動(dòng)鎖骨，配合盂肱關(guān)節(jié)完成上舉，但真正發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)很少，即鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)肩峰的活動(dòng)很少，只要5~8的微動(dòng)[2],這個(gè)微動(dòng)以及其內(nèi)的關(guān)節(jié)盤能夠緩沖鎖骨與肩峰間的應(yīng)力，但使用鉤鋼板固定時(shí)要注意，這個(gè)微動(dòng)可引起肩峰下的磨損。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定分為動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定機(jī)制。水平方向〔前后〕靜態(tài)穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)囊韌帶；垂直方向的穩(wěn)定主要靠喙鎖韌帶，華而不實(shí)斜方韌帶在鎖骨的止點(diǎn)偏前；其距鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的距離，男性25.4mm,女性22.9mm.錐狀韌帶止點(diǎn)在鎖骨下面偏后的位置，其距鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的距離，男性47.2mm,女性42.8mm[3].動(dòng)態(tài)穩(wěn)定主要靠三角肌、斜方肌來(lái)完成。了解肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機(jī)制，有助于理解損傷分型、選擇治療方式方法、更好地完成手術(shù)以及準(zhǔn)確地判定愈后結(jié)果。2損傷分型與療效評(píng)價(jià)2.1損傷分型分型的目的是歸納總結(jié)損傷的特點(diǎn)，以判定損傷的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療方案的選擇，判定愈后，同時(shí)便于不同治療方式方法之間的比擬，同一類型的損傷，治療結(jié)果才有可比性。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，最常用的肩鎖關(guān)節(jié)損傷分型是Rockwood[4]提出，共分為6型，文獻(xiàn)中更多討論的是Ⅲ型骨折保守治療還是手術(shù)治療，以及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位怎樣手術(shù)治療。Rockwood分型是在Tossy等[5]分型基礎(chǔ)上的進(jìn)一步細(xì)化總結(jié)，當(dāng)前Tossy分型使用比擬少。怎樣準(zhǔn)確分型呢？X線片是認(rèn)識(shí)損傷脫位、準(zhǔn)確分型的基礎(chǔ)。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)損傷，Zanca[6]位投照可清楚明晰地顯示肩鎖關(guān)節(jié)，避免肩胛岡的重疊。為避免解剖的變異和投照的誤差，建議雙側(cè)Zanca投照，并測(cè)量雙側(cè)喙鎖間隙。鎖骨下緣到喙突上緣的距離為1.1~1.3cm[7].雙側(cè)比照，當(dāng)患側(cè)距離較健側(cè)增寬25%~100%,診斷為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位.大于100%為Ⅴ型。對(duì)于Ⅳ肩鎖關(guān)節(jié)脫位，由于鎖骨遠(yuǎn)端向后方，穿入斜方肌內(nèi)，需要腋位投照以幫助診斷。Ⅵ型損傷是鎖骨脫位于喙突下方，病例少見，常為個(gè)例報(bào)道。本期收錄的4篇[8-11]文章中，2篇采用Tossy分型，2篇采用Rockwood分型。采用Tossy分型，原始脫位資料過于籠統(tǒng)；而采用Rockwood分型的，沒有進(jìn)一步具體Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的詳細(xì)例數(shù)，較為可惜。2.2療效評(píng)價(jià)療效評(píng)分是對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)和總結(jié)，不同的評(píng)分中，疼痛、活動(dòng)能力、功能狀態(tài)等方面的權(quán)重不同。肩關(guān)節(jié)損傷治療后的評(píng)分包括主觀、客觀評(píng)價(jià)，常用的有ASES[12]、Constant-Murley[13],同時(shí)也分列出肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、前屈上舉、內(nèi)外旋、內(nèi)收的詳細(xì)情況，一篇文章中也經(jīng)常會(huì)使用多個(gè)評(píng)分，之所以如此，就是為了不同治療方式方法進(jìn)行總結(jié)、比擬，以便找出更好的治療方式方法。本期4篇中，分別采用Constant-Murley、Karls-son評(píng)分和DASH評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。Karlsson評(píng)分在文獻(xiàn)中使用的不多；Constant-Murley評(píng)分為百分制，使用的更多一些；DASH在英文文獻(xiàn)中最常使用，更為全面。重視評(píng)分能使我們更客觀地評(píng)價(jià)治療結(jié)果，并和其他治療方式方法進(jìn)行比擬，假如各自采用各自的評(píng)分，結(jié)果也就無(wú)從比擬。3肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指證關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，當(dāng)前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)以為，RockwoodⅠ型或Ⅱ型損傷一般采用保守治療，而對(duì)于損傷嚴(yán)重的RockwoodⅣ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位則建議積極進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于RockwoodⅢ型損傷的治療，當(dāng)前仍存在爭(zhēng)議。部分研究表示清楚對(duì)于Ⅲ型損傷，手術(shù)治療與保守治療可得到類似的療效[14-18].盡管如此，對(duì)于一些對(duì)運(yùn)動(dòng)水平要求較高或從事重體力勞動(dòng)的Ⅲ型損傷患者，由于肩胛骨、鎖骨同步運(yùn)動(dòng)受損，在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或工作時(shí)可能導(dǎo)致疼痛或活動(dòng)受限[19-21].Wojtys等[18]對(duì)22例保守治療的Ⅱ型損傷患者進(jìn)行平均2.6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，保守治療后患側(cè)的氣力及耐力與健側(cè)水平相當(dāng)，但活動(dòng)量增大時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯不適。Gstettner等[22]對(duì)24例采用鉤鋼板技術(shù)治療Ⅲ型損傷的患者，術(shù)后平均34個(gè)月隨訪，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于保守治療組〔17例〕。因而，我們以為對(duì)于高運(yùn)動(dòng)水平要求或從事重體力勞動(dòng)的Ⅲ型損傷患者可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。本期收錄的4篇文章，手術(shù)選擇為TossyⅢ型、RockwoodⅢ型以上，手術(shù)指征的選擇有失嚴(yán)謹(jǐn)，假如能按不同的脫位程度，總結(jié)各自手術(shù)方式方法的治療結(jié)果，文章之間的比擬就更清楚明晰，科學(xué)性更強(qiáng)。4肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式方法多達(dá)75種以上，在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)最佳的治療術(shù)式。從治療方式方法來(lái)看，可分成經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定、喙鎖間固定以及韌帶重建。4.1經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定主要有克氏針固定、鋼絲固定、或克氏針張力帶固定，臨床已基本不再使用。從國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，切開復(fù)位、鉤鋼板固定是應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)。該方式方法使用簡(jiǎn)單，初始穩(wěn)定好，術(shù)中直觀感覺也好，很多骨科醫(yī)生喜歡使用。但由于正常生理狀態(tài)下，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)經(jīng)過中，肩鎖關(guān)節(jié)有5~8的微動(dòng)，而置于肩峰下的鋼板鉤會(huì)限制這種正常微動(dòng)，因而術(shù)后在肩峰與鋼板接觸點(diǎn)及鋼板近端與鎖骨交界部位存在應(yīng)力集中點(diǎn)，長(zhǎng)期留置鋼板易導(dǎo)致出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板近端鎖骨骨折、鎖骨鉤的斷裂、肩峰骨溶解、肩峰骨折等并發(fā)癥[23-26].另外，由于鋼板前端的鉤被置于肩峰下間隙，因而術(shù)后取出鋼板前，患者常會(huì)由于肩峰下撞擊導(dǎo)致其在肩關(guān)節(jié)外展或前屈上舉時(shí)出現(xiàn)明顯的疼痛及活動(dòng)受限異常感覺和狀態(tài)。為避免這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，很多作者建議鉤鋼板固定術(shù)后3~6個(gè)月時(shí)取出內(nèi)固定物[27-31].但鎖骨應(yīng)力骨折一般發(fā)生比擬早，楊英果等[8]報(bào)道的這組病例中，1例在8周發(fā)生鎖骨應(yīng)力骨折，其文章中肩關(guān)節(jié)上舉的度數(shù)整體看并不很滿意。4.2喙鎖間固定早期的喙鎖間固定是Bosworth螺釘固定，從鎖骨向喙突固定，如今臨床上很少使用。當(dāng)前常見的喙鎖間固定是使用愛惜邦線、縫合錨以及2或3塊Endobutton固定，華而不實(shí)典型代表是改進(jìn)Weaver-Dun手術(shù)，包括鎖骨遠(yuǎn)端切除、喙肩韌帶轉(zhuǎn)移替代喙鎖韌帶、喙鎖間縫合錨或愛惜邦線固定，很多相關(guān)的文獻(xiàn)證實(shí)該類手術(shù)后患者的滿意率很高。但此種方式方法轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶的強(qiáng)度只要原喙鎖韌帶的25%[32].有學(xué)者以為該手術(shù)中，喙肩韌帶往往非常菲薄，轉(zhuǎn)而采用聯(lián)合腱外側(cè)半腱膜移位替代喙鎖韌帶，也獲得良好的效果[33].近年來(lái)，使用2或3塊Endobutton帶襻鋼板進(jìn)行喙鎖間固定的報(bào)道也比擬多。僅使用雙Endobut-ton固定，僅模擬重建錐狀韌帶，固定強(qiáng)度較差，容易發(fā)生復(fù)位丟失。因而，胡文躍等[10]在使用雙Endobutton固定時(shí)，又增加了一組喙鎖間的縫線固定，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶的縫合重建，復(fù)位丟失減少，但在鎖骨遠(yuǎn)端使用5.0mm縫合錨重建肩鎖關(guān)節(jié)囊及其韌帶，其有效性還有待于證明。孫遼軍等[9]使用3塊Endobutton帶襻鋼板，5根愛惜邦2號(hào)線，分別模擬錐狀韌帶、斜方韌帶走行，固定喙鎖間隙獲得非常良好的結(jié)果，但作者以為，這種方式方法學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，技術(shù)難度大，其3例早期即脫位。單純采用縫線材料重建喙鎖間隙，能夠維持早期的穩(wěn)定，但無(wú)法確保喙鎖韌帶的愈合狀況，最終得依靠周圍軟組織的愈合獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定，增加了術(shù)后復(fù)位失效的風(fēng)險(xiǎn)。另一喙鎖固定方式是采用自體、異體肌腱，重建喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，喙鎖韌帶不能直接縫合修復(fù)，因而，使用肌腱重建喙鎖韌帶也是非常好的方式.Jiang等[33]于2007年在改良Weaver-Dunn技術(shù)中，使用移植的異體肌腱及高強(qiáng)度縫線用于重建喙鎖韌帶，理由是高強(qiáng)度縫線的固定能保持早期的穩(wěn)定，為移植的肌腱愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境，而移植肌腱的愈合及爬行替代重構(gòu)則對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期維持復(fù)位起到主要作用。黃健林等[11]在使用自體掌長(zhǎng)肌腱移植重建喙鎖韌帶同時(shí)，也使用高強(qiáng)度縫線維持復(fù)位固定，未作鎖骨遠(yuǎn)端切除，37例中4例復(fù)位丟失，5例肩鎖關(guān)節(jié)有壓痛，采用Karlsson評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)均獲得滿意療效。對(duì)于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)能否需行鎖骨遠(yuǎn)端切除當(dāng)前仍有爭(zhēng)議，而這一標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)在國(guó)外有廣泛的應(yīng)用。之所以需要做鎖骨遠(yuǎn)端切除，一方面，很多文獻(xiàn)報(bào)道肩鎖關(guān)節(jié)脫位后遠(yuǎn)期X線片上出現(xiàn)明顯的肩鎖關(guān)節(jié)退行性變[34-35],且患者出現(xiàn)持續(xù)的肩鎖關(guān)節(jié)疼痛異常感覺和狀態(tài)[36];另一方面，生物力學(xué)研究證實(shí)行鎖骨遠(yuǎn)端切除并不會(huì)增加重建喙鎖韌帶的應(yīng)力，也不會(huì)增加韌帶失效的風(fēng)險(xiǎn)[37].隨著認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)技術(shù)的提高，固定材料的進(jìn)步，鎖骨遠(yuǎn)端能否切除，有必要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以明確鎖骨遠(yuǎn)端切除的必要性。4.3韌帶重建隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)被逐步廣泛地應(yīng)用于治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。重建方式主要包括喙鎖間隙彈性固定〔如紐扣鋼板、縫線等〕、單純異體肌腱移植或肌腱移植聯(lián)合喙鎖間隙固定，只是在關(guān)節(jié)鏡下完成操作。Salzmann等[38]采用紐扣鋼板技術(shù)固定喙鎖間隙治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后2年隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯改善，但其病例中有35%患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位失效，原因可能與紐扣鋼板局部應(yīng)力集中所致喙突和鎖骨骨溶解而導(dǎo)致固定失效有關(guān)；另外，單純采用內(nèi)固定材料重建喙鎖間隙，無(wú)法確保喙鎖韌帶的愈合狀況，增加了術(shù)后復(fù)位失效的風(fēng)險(xiǎn)。Carofino等[39]采用單純肌腱移植重建喙鎖韌帶，并應(yīng)用擠壓螺釘將移植肌腱固定于鎖骨骨隧道，術(shù)后隨訪平均ASES評(píng)分92分，但復(fù)位失效率達(dá)17.6%.單純應(yīng)用肌腱移植重建喙鎖韌帶，術(shù)后早期肌腱未愈合，缺乏固定強(qiáng)度，難以維持復(fù)位，易發(fā)生失效。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)固然微創(chuàng)，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，十分是對(duì)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡操作非常熟練時(shí)，才能完成肩鎖關(guān)節(jié)的鏡下操作。4.4術(shù)后康復(fù)鍛煉良好的肩關(guān)節(jié)治療結(jié)果，不僅依靠高難度的手術(shù)，還需要正確、有效的康復(fù)鍛煉。本期4篇文獻(xiàn)，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間、康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)并不統(tǒng)一，表示清楚肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)的方式方法有待于研究總結(jié)。一般來(lái)講，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定，并不是堅(jiān)強(qiáng)固定，因而，術(shù)后頸腕吊帶保衛(wèi)是非常必要的，主動(dòng)鍛煉應(yīng)該是禁忌的，早期應(yīng)被動(dòng)活動(dòng)，包括肩關(guān)節(jié)前屈上舉、內(nèi)外旋以及內(nèi)收的鍛煉。6周后，才逐步開場(chǎng)主動(dòng)活動(dòng)，主要包括日常生活自理。3個(gè)月后才能夠逐步加強(qiáng)氣力訓(xùn)練。5結(jié)論肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的爭(zhēng)議較大，隨機(jī)對(duì)照研究不多，在臨床工作總結(jié)中，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)文章的科學(xué)性。當(dāng)前看，喙鎖間高強(qiáng)度縫線固定，異體或自體肌腱移植重建喙鎖韌帶，越來(lái)越得到廣泛的應(yīng)用。以下為參考文獻(xiàn)[1]ShawMB1,McInerneyJJ,DiasJJ,etal.Acromioclavicularjointsprains:thepostinjuryrecoveryinterval[J].Injury,2003,34〔6〕：438-442.[2]RockwoodCA,WilliamsGR,YoungDC.DisordersoftheAcromio-clavicularJoint.I