住院病案首填寫標準

住院病案首頁部份項目填寫說明一、大體要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍依照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號）執(zhí)行。（二）簽名部份可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或利用靠得住的電子簽名。（三）凡欄目中有“口”的，應當在“口”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有，在處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前依照全國統(tǒng)的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁反面中空白部份留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。二、部份項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，依照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》記錄的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前依照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位查驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工大體醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民大體醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當依照患者付費方式在“口內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)人工保險等。的地域填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）"第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當利用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者誕生后依照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的,依如實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部份代表實足月齡，分數(shù)部份分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。 1（七）從誕生到28天為新生兒期。誕生日為上第0天。產(chǎn)婦病歷3應當填寫“新生兒誕生體重”新生兒期住院的患0兒應當填寫“新生兒誕生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒誕生體重指患兒誕生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精準到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精準到10克。（八）誕生地：指患者誕生時所在地址。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊緣故無法搜集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：依照國家標準《個人大體信息分類與代碼》（08/12261,4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公事員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)治理人員、24.工人、27.農(nóng)人、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。依照患者情形，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當依照患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍記錄所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就醫(yī)前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依照聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情形填寫，如：孫子。關(guān)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一利用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院醫(yī)治的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：若是超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“f”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2020年6月12日入院，2020年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師依照患者所做的各項檢查、醫(yī)治、轉(zhuǎn)歸和門急診診斷、手術(shù)情形、病理診斷等綜合分析得出的.要緊診斷：指患者出院進程中對軀體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時刻最長的疾病診斷。外科的要緊診斷指患者住院同意手術(shù)進行醫(yī)治的疾??；產(chǎn)科的要緊診斷指產(chǎn)科的要緊并發(fā)癥或伴隨疾病。.其他診斷：除要緊診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和歸并癥。（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情形。將“出院診斷”與入院病情進行比較，依照“出院診斷”在患者入院時是不是已具有，分為：1.有；2.臨床未確信；3.情形不明；4.無。依照患者具體情形，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院醫(yī)治，入院前已經(jīng)鋁靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。.臨床未確信：對應本出院診斷在入院時臨床未確信，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院醫(yī)治，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確信，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。.情形不明：對應本出院診斷在入院時情形不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)取得性肺炎的暗藏期，因患者入院時處于窗口期或暗藏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條款。例如：患者顯現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部緣故：指造成損傷的外部緣故及引發(fā)中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、衡宇著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。（二十四）病理診斷：指各類活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院醫(yī)治和既往就醫(yī)進程中，明（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡緣故。非死亡患者應當在“□”內(nèi)填寫“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。依照患者實際情形填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。若是患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，那么依照“6.未查”填寫?！癛h”依照患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十八）簽名。.醫(yī)師簽名要能表現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名能夠由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊情形，能夠指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。.編碼員：指負責病案編目的分類人員。.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前依照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的要緊手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指依照《醫(yī)療技術(shù)臨床應用治理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2020）18號）要求，成立手術(shù)分級治理制度。依照風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應手術(shù)級別對應的阿拉伯數(shù)字：.一級手術(shù)（代碼為1）:指風險較低、進程簡單、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；.二級手術(shù)（代碼為2）：指有必然風險、進程復雜程度一樣、有必然技術(shù)難度的手術(shù)；.三級手術(shù)（代碼為3）：指風險較高、進程較復雜、難度較大的手術(shù)；.四級手術(shù)（代碼為4）：指風險高、進程復雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及醫(yī)治性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的要緊手術(shù)和操作名稱。（三十二）切口愈合品級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口I類切口I/甲尢菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口I/甲沾染切口/切口愈合良好I/乙沾染切口/切口愈合欠佳I/丙沾染切口/切口化膿I/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定m類切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳m/丙感染切口/切口化膿m/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)和經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。.愈合品級“其他”:指出院時切口未達到拆線時刻，切口未拆線或無需拆線，愈合情形尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時利用的麻醉方式,如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。要緊包括：.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次醫(yī)治終止后，依照醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復等情形。.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)依照診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情形。若是接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)依照患者診療情形，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情形。若是接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未依照醫(yī)囑要求而自動離院，如:患者疾病需要住院醫(yī)治，但患者出于個人緣故要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依照患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情形。（三十五）是不是有出院31天內(nèi)再住院打算：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是不是有診療需要的再住院安排。若是有再住院打算，那么需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時刻：指顱腦損傷的患者昏迷的時刻合計，依照入院前、入院后別離統(tǒng)計，中斷昏迷的填寫各段昏迷時刻的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時刻。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大體醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地域，應當填寫“自付金額”。住院費用共包括以下10個費用類型:.綜合醫(yī)療效勞類：各科室一起利用的醫(yī)療效勞項目發(fā)生的費用。（1）一樣醫(yī)療效勞費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2）一樣醫(yī)治操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（3）護理費：患者住院期間品級護理費用及專項護理費用。（4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車利用費、尸身料理費等。.診斷類：用于診斷的醫(yī)療效勞項目發(fā)生的費用（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室查驗費用。（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。（4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各類檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。3.醫(yī)治類：(1)非手術(shù)醫(yī)治項目費：臨床利用無創(chuàng)手腕進行醫(yī)治的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神醫(yī)治、臨床物理醫(yī)治等。臨床物理醫(yī)治指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行醫(yī)治的項目產(chǎn)生的費用,如放射醫(yī)治、放射性核素醫(yī)治、聚焦超聲醫(yī)治等項目產(chǎn)生的費用。（2）手術(shù)醫(yī)治費：臨床利用有創(chuàng)手腕進行醫(yī)治的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各類介入、孕產(chǎn)、手術(shù)醫(yī)治等費用。.康復類：對患者進行康復醫(yī)治產(chǎn)生的費用。包括康復評定和醫(yī)治。.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手腕進行醫(yī)治產(chǎn)生的費用。.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。（1）西藥費：患者住院期間利用西藥所產(chǎn)生的費用。（2）抗菌藥物費用：患者住院期間利用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包括于“西藥費”中。.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。（1）中成藥費：患者住院期間利用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各類不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費：患者住院期間利用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥要緊由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。.血液和血液制品類:（1）血費：患者住院期間利用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供給價錢、配血費和儲血費。(2)白蛋白類制品費：患者住院期間利用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間利用球蛋白的費用。(2)白蛋白類制品費：患者住院期間利用白蛋白的費用。（3）球蛋白類制品費：患者住院期間利用球蛋白的費用。(4)凝血因子類制品費：患者住院期間利用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費：患者住院期間利用細胞因子的費用。9.耗材類：本地衛(wèi)生、物價治理部門許諾單獨收費的耗材。依照醫(yī)療效勞項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中利(4)凝血因子類制品費：患者住院期間利用凝血因子的費用。(5)細胞因子類制品費：患者住院期間利用細胞因子的費用。9.耗材類：本地衛(wèi)生、物價治理部門許諾單獨收費的耗材。依照醫(yī)療效勞項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中利用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”除“手術(shù)醫(yī)治”外的其他醫(yī)治和康復項目（包括“非手術(shù)醫(yī)治”、“臨床物理醫(yī)治”、“康復”、“中醫(yī)醫(yī)治”）中利用的耗材均列入“醫(yī)治用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)醫(yī)治”操作項目中利用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查查驗所利用的一次性醫(yī)用材料費用。（2）醫(yī)治用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間醫(yī)治所利用的一次性醫(yī)用材料費用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所利用的一次性醫(yī)用材料費用。10.其他類:其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。附件3住院病案首頁項目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構(gòu)”名稱，并增加了“組織機構(gòu)代碼”項目。二“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒誕生體重”、“新生兒入院體重

。增加了“現(xiàn)住址”及“”、“”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除“入院時情形”、“入院診斷”、“入院后確診日期