先兆子癇和子癇病人的麻醉處理解析

先兆子癇和子癇病人的麻醉處理1/24/20231先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：流行病學(xué)發(fā)病率一般為5-7%.不同人群可有很大變化照舊是母親死亡的主要緣由.母親死亡的主要緣由.U.S.(1987-90).PIH:17.6%母親死亡,死亡緣由的第三位先兆子癇9.4%;子癇7.4%墨西哥(1990-95).PIH:26%死亡(2204),其次位死因在大多數(shù)興旺地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū):46%死亡1/24/20232先兆子癇和子癇的麻醉處理妊娠期高血壓：分類(lèi)妊娠誘發(fā)的高血壓.高血壓不伴隨蛋白尿/水腫.先兆子癇.輕度重度子癇并存高血壓:原先存在或持續(xù)高血壓.因妊娠加重的高血壓疊加的先兆子癇〔superim.posedpreeclampsia〕疊加的子癇〔superimposedeclampsia〕一過(guò)性高血壓:發(fā)生于妊娠后三月，輕度.1/24/20233先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇:定義高血壓.>140/90.相對(duì)不再有診斷意義.蛋白尿.>300mg/24h對(duì)診斷并非必需;可能發(fā)生較晚水腫(非體位性的).很常見(jiàn)且難以量化，故很少有確定或否認(rèn)診斷的意義1/24/20234先兆子癇和子癇的麻醉處理重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>160mmHgDBP>110mmHg蛋白尿>5g/24°或3-4+ondipstick少尿<500cc/24°血清肌酐肺水腫或紫紺CNS病癥(頭痛,視力轉(zhuǎn)變)腹(RUQ)痛HELLP的其他征象溶血肝酶血小板削減IUGRoroligohydramnios1/24/20235先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇:危急因素未產(chǎn)婦(or,morecorrectly,primipaternity)慢性腎臟疾病血管素原基因〔Angiotensinogengene〕T235慢性高血壓抗磷脂抗體綜合征〔Antiphospholipidantibodysyndrome〕多胎妊娠家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者年齡>40歲非洲-美洲種族糖尿病1/24/20236先兆子癇和子癇的麻醉處理病因?qū)W及預(yù)防1病因未明.有多種學(xué)說(shuō):基因說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)養(yǎng)分素缺乏說(shuō)(calcium,magnesium,zinc)補(bǔ)充養(yǎng)分未能證明有效胎盤(pán)緣由說(shuō)(缺血)1/24/20237先兆子癇和子癇的麻醉處理病因?qū)W及預(yù)防2大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對(duì)缺乏正常狀況下(即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加.前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢(shì).擴(kuò)血管,削減血小板分散,子宮張力在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢(shì).血栓素(來(lái)自血小板，胎盤(pán)).前列環(huán)素(來(lái)自?xún)?nèi)皮，胎盤(pán)).1/24/20238先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防1:Aspirin阿司匹林已廣泛用于血栓素產(chǎn)生為目的的治療.CLASP爭(zhēng)論,1994,多中心r,隨機(jī). CLASP協(xié)作組,Lancet1994;343:619-299364婦女,PIHorIUGR，or有PIHorIUGR危急因素每日60mgASA.vs.勸慰劑PIH的發(fā)生輕度削減(12%)早產(chǎn)輕度削減:20vs22%新生兒結(jié)局無(wú)差異1/24/20239先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的預(yù)防2:AspirinNIH高危病人爭(zhēng)論,隨機(jī),60mg/日aspirin與勸慰劑.Caritis,etal.,NEnglJMed1998;338:701-5孕前DM(471patients)慢性高血壓(774patients)多胎妊娠(688patients)既往先兆子癇歷史(606patients)任何小組或小組的集合，先兆子癇的進(jìn)展均無(wú)削減.圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn),IUGR,母親或胎兒出血并發(fā)癥均無(wú)差異.1/24/202310先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇：機(jī)理時(shí)下被最承受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是：全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反響的表現(xiàn)之一.〔Redman,etal.,AmJObstetGynecol1999;180:499-506〕存在于正常妊娠先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)峻認(rèn)為炎性刺激的來(lái)源是:胎盤(pán)1/24/202311先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：心血管1在嚴(yán)峻先兆子癇，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.盡管充盈壓正常,血管內(nèi)容量仍舊削減(在嚴(yán)峻PIH，30-40%).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)峻程度與病程.身體總含水量增加(全身水腫).1/24/202312先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：心血管2先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低:膠滲壓: 產(chǎn)前 產(chǎn)后正常妊娠 : 22mmHg 17mmHg先兆子癇 : 18mmHg 14mmHg1/24/202313先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)呼吸:氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)肺水腫危急;70%產(chǎn)后腎:腎血流&GFR下降由于血漿容量或腎動(dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致腎衰由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹w/sub內(nèi)皮蛋白沉積(endothelialproteindeposits)產(chǎn)后腎功能快速恢復(fù)1/24/202314先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學(xué)：肝臟RUQ苦痛嚴(yán)峻.重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶上升時(shí)由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝裂開(kāi)(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)峻先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.1/24/202315先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理凝血過(guò)程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增加.血小板削減常見(jiàn),但僅10%不到病人血小板計(jì)數(shù)<100,000.可發(fā)生DIC,特殊是伴有胎盤(pán)剝脫時(shí).神經(jīng)病學(xué):病癥:頭痛，視覺(jué)轉(zhuǎn)變，抽搐.通常存在反射過(guò)強(qiáng).可發(fā)生子癇性抽搐evenw/outBP.可能緣由:高血壓腦病，腦水腫，腦內(nèi)血栓形成，出血，血管痙1/24/202316先兆子癇和子癇的麻醉處理產(chǎn)科處理經(jīng)典“冷靜和分娩”〔stabilizeanddeliver〕.待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:當(dāng)胎兒<34wks：應(yīng)用激素48hours抗高血壓，維持DBP<105-110硫酸鎂預(yù)防抽搐監(jiān)測(cè)液體平衡,I/O,每日體重,病癥,反射,HCT,plts,LFT’s,蛋白尿加速分娩的指征:胎窘BPdespiteaggressiveRx終末器官功能惡化發(fā)生HELLP綜合征，或加重發(fā)生子癇1/24/202317先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療削減肺水腫或腦出血的發(fā)生最近爭(zhēng)論顯示，收縮壓的降低子癇發(fā)生54%發(fā)生腦出血的產(chǎn)婦死亡,均有收縮壓>155mmHg,僅12%舒張壓>105mmHg.極少需要使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)1/24/202318先兆子癇和子癇的麻醉處理抗高血壓治療急性期掌握最常用:肼苯噠嗪,拉貝洛爾.Nifedipine可以使用,但當(dāng)與硫酸鎂同時(shí)使用時(shí)可能意外地發(fā)生低血壓.對(duì)于難以掌握的高血壓:可以使用硝酸甘油或硝普鈉.硝普鈉;用量和時(shí)程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響，為禁用.1/24/202319先兆子癇和子癇的麻醉處理抽搐的預(yù)防和治療硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較.Lucas,etal.,NEnglJMed1995;333:201-5.2138病人(75%有輕度PIH).母親和胎兒后果相像，但苯妥英鈉組有10例抽搐(MgSO4組為0).Mg與安定&Mg與苯妥英鈉用于預(yù)防癲癇伴反復(fù)抽搐病人的比較.EclampsiaTrialCollaborativeGroup,Lancet1995;345:1455Mg組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別削減52%或67%.1/24/202320先兆子癇和子癇的麻醉處理抽搐的預(yù)防有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于：子癇病人抽搐的治療.嚴(yán)峻先兆子癇病人抽搐的預(yù)防.硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰.尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和勸慰劑比照的爭(zhēng)論.1/24/202321先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂1硫酸鎂有多種成效;其掌握抽搐的機(jī)制尚不清晰.NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸鹽)拮抗劑.血管擴(kuò)張劑.在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦parenchymal血管擴(kuò)張?jiān)黾忧傲协h(huán)素釋放.潛在的副作用:用量過(guò)大所致的毒性作用(呼吸，心臟).出血.出血引起的低血壓的嚴(yán)峻程度.子宮收縮力.1/24/202322先兆子癇和子癇的麻醉處理硫酸鎂2經(jīng)腎臟排出.先兆子癇進(jìn)展為腎衰的傾向.監(jiān)測(cè)血鎂水平：常常性臨床上觀看(膝反射)或每6-8小時(shí)測(cè)血鎂一次.治療水平l: 4-7meq/L膝反射消逝水平: 8-10meq/L呼吸抑制: 10-15meq/L呼吸麻痹: 12-15meq/L心臟停頓: 25-30meq/L鎂中毒的處理:停硫酸鎂,IV鈣劑,氣道處理.1/24/202323先兆子癇和子癇的麻醉處理子癇的處理驚厥通常為短陣的.必要時(shí),給小劑量巴比妥或苯二氮卓類(lèi)(STP,50mg,或咪唑安定,1-2mg)并面罩給氧.如驚厥持續(xù)或病人無(wú)呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù).一旦病人糊涂、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.1/24/202324先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛

的麻醉目標(biāo)建立和維持血流淌力學(xué)穩(wěn)定(掌握高血壓、避開(kāi)低血壓).供給優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛.預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥：顱內(nèi)出血腎衰肺水腫子癇能快速供給C/S麻醉.1/24/202325先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人區(qū)域性

分娩鎮(zhèn)痛的好處1減輕苦痛的作用超過(guò)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥.有益的血流淌力學(xué)作用:血壓降低20%而SVR下降很少&維持CI不變.Newsome,AnesAnal1986;65:31-6Doppler血流測(cè)定顯示：對(duì)非先兆子癇病人硬膜外鎮(zhèn)痛降低子宮動(dòng)脈S-D流率25%.Ramos-Santos,etal.,ObstetGynecol1991;77:20-6血管阻力&減輕血管痙攣1/24/202326先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人區(qū)域性分娩

鎮(zhèn)痛的好處2在嚴(yán)峻先兆子癇明病人，硬膜外鎮(zhèn)痛絨毛血流77%而不伴母親BPorFHR特別.Jouppila,etal.,ObstetGynecol1982;59:158-61.大宗(385)先兆子癇病人;硬膜外分娩鎮(zhèn)痛vs.PCIA度冷丁.FHRorC/S均無(wú)產(chǎn)鉗率僅見(jiàn)于0.125%布比卡因輸注組在PCIA組：增加納洛酮的使用,臍動(dòng)脈pH,1minApgar評(píng)分Lucas,etal.,Anesthesiology1998;89:A10331/24/202327先兆子癇和子癇的麻醉處理部位麻醉與先兆子癇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點(diǎn)之一是供給快速開(kāi)頭緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑.既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛.在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)峻BP.部位阻滯時(shí)因過(guò)渡輸液有肺水腫危急.處理BP而應(yīng)用縮血管藥帶來(lái)的危急.1/24/202328先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)峻先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉1全麻lvs.脊麻(CSE)vs.硬膜外Wallace,etal.,ObstetGynecol1995;86:193-9前瞻性,隨機(jī)爭(zhēng)論.全部以上麻醉均被安全應(yīng)用.避開(kāi)喉鏡操作時(shí)BP的措施：術(shù)前應(yīng)用肼苯噠嗪;插管前即刻IVNTG&利多卡因.部位麻醉時(shí)避開(kāi)BP的措施：麻醉前1000ccLR液體負(fù)荷&SBP100時(shí)靜注麻黃素5mg.1/24/202329先兆子癇和子癇的麻醉處理嚴(yán)峻先兆子癇病人C/S應(yīng)用

部位麻醉vs.全身麻醉2部位麻醉組BP僅在切皮時(shí)比全麻組低20%;最低血壓無(wú)差異.部位麻醉組病人多承受800cc靜脈輸液.2200ccvs.1500cc為無(wú)合并肺水腫嬰兒的結(jié)局相像.告誡:病例為非緊急的;沒(méi)有一例為非牢靠FHR圖.在緊急狀況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒(méi)有足夠時(shí)間掌握高血壓.1/24/202330先兆子癇和子癇的麻醉處理硬膜外與脊麻用于

嚴(yán)峻先兆子癇病人剖腹產(chǎn)Hood,etal.,Anesthesiology1999;90:1276-82回憶性性資料.術(shù)中最低血壓無(wú)區(qū)分.總麻黃素使用量小，且無(wú)差異.脊麻組多輸液400cc.無(wú)肺水腫歸因于術(shù)中輸液母嬰結(jié)局相像.1/24/202331先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較1對(duì)于無(wú)緊急狀況的嚴(yán)峻先兆子癇病人，很多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對(duì)于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全.這有理由讓我們避開(kāi)選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.1/24/202332先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與全麻的比較2在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危急:可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥,后者僅在先兆子癇病人中惡化. Hawkins,Anesthesiology1997;86:2731/24/202333先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計(jì)數(shù)1在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù).對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時(shí)沒(méi)有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值.任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥.在沒(méi)有上述征兆時(shí),大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù)>100K時(shí)選用部位麻醉,；很多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但<80K時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).1/24/202334先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉

與血小板計(jì)數(shù)2當(dāng)面對(duì)病人plt計(jì)數(shù)<100K選部位阻滯時(shí),最重要的事是親密監(jiān)測(cè)阻滯的消退過(guò)程有無(wú)特別.用出血時(shí)間作為硬膜外出血危急性的指標(biāo)是不行信的，現(xiàn)已不用.Channing-Rogers,SeminThrombHemost1990;16:;1-30低劑量阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.CLASP爭(zhēng)論:1422例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無(wú)任何出血并發(fā)癥.1/24