2022年肛腸科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案

痔的診療方案痔是指肛墊病理性肥大、移位、齒線遠(yuǎn)側(cè)皮下的直腸下靜脈叢發(fā)生病理性擴(kuò)張或血栓形成。在肛腸疾病中，痔是最常見的，任何年齡都可發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率增高。本病以便血、痔核脫落、肛門不適為臨床特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)中“痔”的范疇。一、診斷〔一〕診斷依據(jù)：1、病癥間歇性便血 排便時(shí)滴血、射血，量多，色鮮紅，也可表現(xiàn)為手紙染血。脫垂 便后痔核脫出肛外，初期可自行回復(fù)，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)峻者下蹲、步行、咳嗽時(shí)都可脫出。肛門不適 可有肛門墜脹、瘙癢、潮濕或異物感。肛門苦痛 有肛門水腫或血栓形成者，可消滅肛門疼痛。2、體征肛門視診 需承受臥位和蹲位兩種體位檢查，肛緣可見皮贅或半圓形隆起或痔核脫出。直腸指檢 對(duì)痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌、直腸息肉等。肛門鏡檢查 可見齒線上方粘膜隆起，大小不等，外表充血糜爛或呈灰白增厚。3、痔的分類依據(jù)痔的所在部位不同分為三類。1、內(nèi)痔 位于齒線上方，外表為直腸粘膜所掩蓋，常見于左側(cè)右前和右后位可分為四期一期內(nèi)痔以便血為主，無痔核脫出。二期內(nèi)痔：排便時(shí)痔核脫出肛外，便后可自行回納。三期內(nèi)痔：痔核脫出肛外需用手關(guān)心才能回納。四期內(nèi)痔：痔核長期在肛門外，不能還納或還納后又馬上脫出。2、外痔 位于齒線下方，外表為肛管皮膚所掩蓋，可分三種。結(jié)締組織外痔：肛緣皮贅突起。靜脈曲張性外痔：腹壓增高時(shí)，肛緣皮下靜脈叢擴(kuò)張淤血。血栓性外痔：肛緣皮下有血栓形成。3、混合痔 齒線上下方內(nèi)、外痔連成一個(gè)整體?！捕持嗅t(yī)證侯分類風(fēng)傷腸絡(luò)口燥咽干，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。濕熱下注證侯：便血色鮮紅，痔核脫出肛門外或腫痛糜爛，有滲液，肛門灼熱、潮濕，或伴大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。氣滯血瘀證侯：內(nèi)痔脫出嵌頓，外表紫暗糜爛，苦痛猛烈，肛門脈澀或弦。脾虛下陷證侯：痔核脫出，不能回納，肛門墜脹，氣短神疲，面色無華，排便乏力，納呆，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱?！踩宠b別診斷1、以出血為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與鉤腸痔、鎖肛痔、懸珠痔相鑒別鉤腸痔 便血色鮮紅，多為糞便外表、手紙帶血，也可表現(xiàn)為少量滴血，伴肛門灼熱苦痛或典型的周期性苦痛，肛管前前方可見叢行潰瘍或裂痔。鎖肛痔 大便帶血及粘液，色暗紅，排便次數(shù)及性狀轉(zhuǎn)變。直腸指檢可觸及外表不平，質(zhì)地較硬的腫塊。內(nèi)窺鏡檢查可見腫物呈菜把戲，外表糜爛，質(zhì)脆，觸之易出血。病理學(xué)檢查多為腺癌。懸珠痔 便血多為糞便外表帶血或粘液，一般無滴血或射血。直腸指檢可捫及帶蒂、質(zhì)地松軟腫物，活動(dòng)度大。病理學(xué)檢查多為腺瘤。2、以脫垂為主要表現(xiàn)的痔病應(yīng)與脫肛相鑒別脫肛 脫出物呈環(huán)狀，色淡紅，外表光滑，一般不出血。〔四〕常見并發(fā)癥包括貧血、嵌頓性內(nèi)痔等。二、治療〔一〕一般治療保持大便通暢 增加纖維素性食物，多飲水避開勞累，保證充分的睡眠?！捕持嗅t(yī)治療1、分證論治風(fēng)傷腸絡(luò)證治法：清熱涼血疏風(fēng)。代表方劑：涼血地黃湯、槐花散、槐角丸。常用藥物：槐花、地榆、側(cè)柏葉、茜草根、生地黃、黃芩、防風(fēng)、牡丹皮、枳殼、澤瀉。濕熱下注治法：清熱滲濕止血。代表方劑：止痛如神湯、臟連丸合萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物：黃芩、龍膽草、火炭母、車前子、澤瀉、槐花、地榆、生地黃、牡丹皮、甘草。氣滯血瘀治法：活血祛瘀、行氣止痛。代表方劑：血府逐淤湯、紅花桃仁湯。常用藥物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳殼、黃柏、甘草。脾虛氣陷代表方劑：補(bǔ)中益氣湯。常用藥物：黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)、茯苓、甘草等。2、中成藥痔炎消沖劑 每日3次，每次1包，沖服，適用于濕熱下注證或風(fēng)傷腸絡(luò)證。補(bǔ)中益氣丸 每日3次，每次10克，內(nèi)服，適用于脾虛氣陷證。3、其他療法熏洗法：常用方劑：苦參湯，用藥液適量先熏肛門，待藥液溫度適中后，再坐浴泡患處，每日1~2次，每次15分鐘。外敷法：痔瘺消炎膏，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏。用藥膏或1~2次。1~2次?！踩呈中g(shù)治療1、手術(shù)指征病癥反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，以影響正常工作和生活者。2、術(shù)前處理術(shù)前檢查血、尿常規(guī)，凝血四項(xiàng)、兩對(duì)半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心電圖、胸部X線透視或照片。普魯卡因皮試2小時(shí)用溫等滲鹽水500~1000ml灌腸。肛周皮膚剃毛，清潔肛門。必要時(shí)于術(shù)前半小時(shí)肌注苯巴比妥鈉0.1g。3、體位側(cè)臥位或截石位。4、麻醉可選擇局部浸潤麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。5、手術(shù)方式內(nèi)痔：可選擇內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、低溫等離子消融術(shù)。外痔：多承受剝扎術(shù)?；旌现蹋嚎蛇x擇外切內(nèi)扎術(shù)、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)、低溫等離子消融術(shù)。6、術(shù)后處理術(shù)后每日或每次大便后用苦參洗劑熏洗坐浴。12次7、術(shù)后并發(fā)癥的處理肛門苦痛100mg口服或局部用潮濕燒傷膏。尿潴留8小時(shí)未解小便，可拔除肛管直腸內(nèi)填塞的敷料，以解除對(duì)尿道的壓迫，但要留意觀看有無創(chuàng)面出血?？衫米詠硭魉暣碳ぃa(chǎn)生條件反射，幫助排尿。用熱水袋或熱毛巾敷下腹部或會(huì)陰以緩解括約肌痙攣。針灸選中極、關(guān)元、氣海、足三里刺激或艾灸。經(jīng)使用以上12小時(shí)仍未排尿，尿潴留病癥明顯者，可導(dǎo)尿。排便障礙一清膠囊等。灌腸療法：可用生理鹽水500ml或開塞露2~3只灌腸。必要時(shí)用手法挖出嵌塞在直腸內(nèi)德糞塊。肛緣水腫用中藥清肛消痔洗劑熏洗，痔瘡消炎膏外敷肛門狹窄輕度狹窄可用食指擴(kuò)肛直至痊愈；對(duì)食指擴(kuò)肛?zé)o效的重度狹窄者，需手術(shù)治療?！菜?、護(hù)理：辯證施護(hù)實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀型。病室室溫宜偏涼，宜臥床休息，避開勞倦。飲食以清淡易消化食品為主，避開辛辣刺激性食品，口服中藥宜偏涼。虛證：脾虛氣陷病室宜保溫，空氣宜流通，保持樂觀向上情趣，飲食予以甘溫補(bǔ)氣食品?！参濉㈦y點(diǎn)分析1、環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔由于各痔核間分界不顯，在結(jié)扎時(shí)兩痔核間必需保存粘1.02、環(huán)狀外痔切除時(shí)，不能將肛緣全部皮膚切掉，這樣創(chuàng)面較大不利于愈合，且簡潔肛門狹窄，解決方法是在切除外痔V膚1.0。三、療效標(biāo)準(zhǔn)1、治愈：手術(shù)結(jié)扎線脫落，患者無發(fā)熱，創(chuàng)面無滲處，無水腫，肛門無狹窄，肛門功能正常。2、好轉(zhuǎn)：便后無腫物外突、苦痛，無便后出血。單病種把握指標(biāo)力爭到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：出入院診斷符合率：100%手術(shù)前后診斷符合率：100%臨床與病理診斷符合率：100%治愈率：99%好轉(zhuǎn)率：1%未愈率：0死亡率：0中醫(yī)治療率：95%抗生素使用率：50%肛瘺的診療標(biāo)準(zhǔn)肛瘺又謂肛門直腸瘺，是指肛管或直腸與肛門四周鄰近組織因病理性緣由所形成的不正常通道，多繼發(fā)于肛門和直腸四周膿腫。以反復(fù)肛旁流膿、苦痛、瘙癢為臨床特征。中一、診斷〔一〕診斷依據(jù)1、病癥有肛門直腸四周膿腫病史。具有肛旁流膿或膿血、肛門脹痛、肛周皮膚瘙癢等典型的病癥。2、體征肛旁有一個(gè)或多個(gè)瘺口于肛管相通。肛門四周有外口與瘺道直通，或肛門四周的外口借隧道與直腸內(nèi)口相通，外口四周皮膚可見紅斑、丘疹。3、肛瘺分類按病原分類化膿性肛瘺：多由大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等細(xì)菌感染引起。結(jié)核性肛瘺：由結(jié)核菌引起。單純性肛瘺1、低位單純性肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以上。2、高位單純性肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。簡潔性肛瘺1、低位簡潔性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸2個(gè)以上外口或內(nèi)口。2、高位簡潔性肛瘺：具有2條以上管道，位于肛管直腸2個(gè)以上外口或內(nèi)口。3、馬蹄形肛瘺：瘺管環(huán)形，外口在肛門部兩側(cè)，內(nèi)口多612點(diǎn)處?！捕持嗅t(yī)證侯分類、濕熱下注證侯：肛周瘺口常常溢膿，膿質(zhì)粘稠，色黃或白，局部舌紅，苔黃，脈弦或滑。、正虛邪戀證侯：肛周瘺口常常流膿，膿液質(zhì)地淡薄，肛門隱隱作痛，瘺口時(shí)潰時(shí)合，神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。、陰液虧虛證侯：肛周外瘺口凹陷，瘺口四周皮膚顏色晦暗，膿液清稀，炒熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)?！踩宠b別診斷1、螻蛄癤瘺管在皮膚和皮下組織，范圍廣而瘺口多，呈布滿性或結(jié)節(jié)狀。瘺道淺，一般無內(nèi)口。病變區(qū)皮膚常見色素冷靜。2、肛周癤和癤瘡初起局部消滅紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后漸漸腫大，呈錐形突起。數(shù)日后，結(jié)節(jié)中心組織壞死而變軟，消滅黃白色膿腫栓，紅、腫、痛范圍擴(kuò)大，待膿栓脫落分泌物排出，諸證便漸漸消逝而愈。假設(shè)多個(gè)癤腫同時(shí)發(fā)生，形成瘺管，病變表淺，不與肛門相通。3、骶尾部膿腫是一種先天性疾病，常見為表皮囊腫和皮樣囊腫，位于20~30歲發(fā)病。其鑒別要點(diǎn)是：囊腫常有骶尾部脹痛，其瘺口多在臀中縫或四周，距肛緣較遠(yuǎn)而尾骨尖較近，有上皮組織向瘺口延長，瘺口陷入，不易閉合，假設(shè)囊腫較大，直腸指檢時(shí)可覺察骶前膨隆，可觸到囊腫物，外表光滑，界限清楚，探針檢查可向骶骨前肛門10cm。病理檢查可確診。4、鎖肛痔肛管直腸癌晚期潰爛后也可形成瘺管，但其特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬呈菜把戲，潰瘍深大，分泌物為膿血、有全身惡液質(zhì)癥狀。結(jié)合病理檢查可確診?！踩吵Ｒ姴l(fā)癥二、治療〔一〕一般治療要留意休息和養(yǎng)分，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持肛門清潔?！捕持嗅t(yī)治療1、分證論治濕熱下注代表方劑：二妙丸、萆薢滲濕湯、龍膽瀉肝湯。常用藥物：黃柏、蒼術(shù)、金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、龍膽草、梔子、車前子、白術(shù)、茵陳等。正虛邪戀代表方劑：十全大補(bǔ)湯、托里消毒飲。常用藥物：黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川穹、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、熟地黃、甘草。陰液虧虛根本方劑：青蒿鱉甲湯加減常用藥物：青蒿、鱉甲、知母、生地黃、牡丹皮。2、中成藥痔炎消沖劑 每次1包，每日3次金黃膏外敷〔三〕手術(shù)療法1、適應(yīng)癥凡確診為肛瘺而無手術(shù)禁忌癥者。2、禁忌癥伴有嚴(yán)峻心、肺、肝、腎疾患及血液病者。3個(gè)月及臨產(chǎn)期孕婦。3、術(shù)前預(yù)備試驗(yàn)室和理化檢查：血、尿、大便常規(guī)、血型、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、兩對(duì)半、丙肝、心電圖、X光線透視或照片。普魯卡因皮試腸道預(yù)備：術(shù)前晚口服輕瀉劑〔麻仁潤腸丸，術(shù)前240ml1000ml生理鹽水灌腸。肛周皮膚剃毛及清潔肛門。0.1g。4、體位可用側(cè)臥位和截石位。5、麻醉首選低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位肛瘺選用骶管麻醉或局部浸潤麻醉。6、手術(shù)方式可選用肛瘺切開〔切除術(shù)、肛瘺切開掛術(shù)等手術(shù)方式7、術(shù)后處理術(shù)后一般處理 每日或每次大便后用中藥熏洗坐浴，肛門局部每日換藥1~2次。術(shù)后并發(fā)癥的處理 肛門苦痛、止痛，尿潴留、排尿困難賜予導(dǎo)尿?！菜摹㈦y點(diǎn)分析肛瘺內(nèi)口的定位，是手術(shù)成功與失敗的關(guān)鍵，如何正確找到內(nèi)口，簡潔介紹幾種方法：1、觸摸法，適用于低位肛瘺。從外口開頭向肛緣檢查，輕摸可觸摸到明顯索條狀瘺管，說明瘺管較淺；重壓才能感覺到索條狀物或不明顯，表示瘺管較深。將食指循瘺管伸入肛門觸摸內(nèi)口，如在齒線觸到硬結(jié)或凹陷，應(yīng)疑是內(nèi)口。初步確定內(nèi)口后，再從內(nèi)口向直腸粘膜觸摸，按壓管道是否有膿液從外口溢出。2、探針檢查，適用于單純肛瘺。將探針自外口探入，另一食指伸入肛門接觸探針頭部，確定內(nèi)口位置。3、索羅門定律，可幫助查找瘺管內(nèi)口，具體方法是：經(jīng)肛5cm，5cm或外口在橫線之后，這些瘺管多數(shù)是彎曲的，內(nèi)口常在肛管后正中線上?！参?/p>