醫(yī)療質(zhì)控檢查細則

3醫(yī)療質(zhì)控精細化治理細則〔一“三基”理論〔二〕技能考核〔一〕檢查打算查，或依據(jù)工作中消滅問題隨時檢查等多種方式，重點在于催促工作。2、每周科室至少進展1次醫(yī)療質(zhì)量自查或自評，方式和內(nèi)容由科室確定。3、主治醫(yī)師查房1次/日，副主任、主任醫(yī)師及科主任查房1次/周；各科查和掌握。方式，每周對全科醫(yī)療質(zhì)量進展檢查。〔二〕檢查要求1、每次檢查重點在于覺察問題、找出問題，目的在于分析問題、整改提高。2、檢查指標能量化的量化，不能量化的書面表述。3、檢查內(nèi)容、標準、方法隨工作開展可以適當充實完善。4、對檢查出的問題，科室應當自行組織限期整改。檢查內(nèi)容〔附表見后〕1、病歷質(zhì)量完善檢查、留意復查三級醫(yī)師〔住院、主治、副高以上〕需把握內(nèi)容檢查診斷與鑒別診斷檢查病程記錄三合理檢查2、科室質(zhì)量掌握組織及其活動狀況質(zhì)量掌握小組是否健全活動打算及落實狀況3、會診檢查4、各種專項記錄本檢查5、術前、危重、疑難、死亡病例爭論檢查6、交接班狀況檢查7、三基三嚴檢查考核8、終末質(zhì)量掌握病歷歸檔時限檢查9、病種質(zhì)量檢查〔四〕檢查反響1、各種檢查打算嚴格執(zhí)行，責任到人。檢查表格等，并負責組織檢查人員，嚴格標準，組織實施。到實處，促使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、穩(wěn)步提升。三、人員與技術準入由醫(yī)務處依據(jù)衛(wèi)生主管部門相關治理與技術要求進展準入?！惨弧翅t(yī)院鼓舞爭論、開發(fā)和應用的醫(yī)療技術，鼓舞引進國內(nèi)外先進醫(yī)療經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民安康不相適應的技術?！捕秤舍t(yī)療質(zhì)量治理委員會全面負責技術工程的理論和技術論證，并供給準入有關的詢問工作。術、工程申請表”交醫(yī)務處審核和集體評估?！菜摹晨剖议_展一般診療技術工程只需填寫“申請表”向醫(yī)務處申請，在聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記?！簿唧w表格可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學會網(wǎng)站上下載〕〔由醫(yī)務處供給；2以及技術人員狀況；3、擬開展技術工程相關規(guī)章制度、技術標準和操作規(guī)程；4、擬開展技術工程的可行性報告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。1、手術科室醫(yī)生手術操作的準入〔1〕手術種類-根本,較困難,困難手術術者分類-明確年資,已完成例數(shù),可以參與那種類別的手術2、非手術科室:有創(chuàng)操作準入3四、各類委員會要求〔一〕在以下狀況下須召開委員會工作會議1、審議、制定治理方案、標準及檢查評估方法。及性質(zhì)，并提出改進措施。日常工作由相應職能部門具體落實1、開展專題工作的調(diào)研2、專項檢查工作的布置、督導3、工作小結(jié)、分析及運行狀況報告4、起草相關文件5、委員會會議的安排并記錄6、收集主管部門及臨床的相關信息附件1 住院病歷質(zhì)量判定標準表55檢查，不得漏項。住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：〔1〕每份病歷扣分≤1516～30為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥3118任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。查；每份病歷檢查完畢應計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)及其工程序號。各項標準分扣完為止，不進展倒扣分。附件2 病歷具體檢查標準【入院記錄】1、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導致第一診斷。2、現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。3、體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。4、?？茩z查記錄需要記錄?？铺貏e狀況，并留意查體準確、與臨床實際相符合。5ICD-10672定診斷，確診日期。【病程記錄】1、對患者應按規(guī)定時間記錄病情，具體詳見核心制度。2、患者住院時間超過一個月應有一次階段小結(jié)。3、治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者消滅的特別表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不準時，延誤病情等等。結(jié)果未準時復查而延誤病情等等。了相應的措施而沒有記錄。6、檢查結(jié)果特別在病程記錄中未能準時分析緣由，亦無處理意見。記錄簡潔，不能表達治療的意義。8“同意目前診斷”詞語代替查房意見。意見及執(zhí)行會診意見的狀況。操作過程、結(jié)果及患者一般狀況、術后留意事項等?！参磳嵤┞樽砬啊巢榭椿颊卟⒂杏涗?，留意患者一般狀況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中留意事項等等。切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本很多目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。331【關心檢查與醫(yī)囑】1、醫(yī)囑〔護理級別〕與病情不符。天的病程中記錄檢查工程名稱、時間、方法及結(jié)果。附件3 運行病歷診療質(zhì)量檢查表序號檢查內(nèi)容是否備注現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演化、診療序號檢查內(nèi)容是否備注現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演化、診療1過程,與主訴、體格檢查、初步診斷相全都鑒別診斷時，應盡量包括全部可能的疾病，233診斷正確、診療打算具體明確4關心檢查報告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級醫(yī)師查房診療意見明確、具體6有診療知情同意記錄，內(nèi)容符合標準7診治過程合理，符合醫(yī)療原則和標準藥物使用合理〔符合用藥指征，選藥、劑量8適宜，嚴峻的不良反響有記錄、有處理〕病情變化時準時記錄病情演化的過程，并有9分析、推斷、處理及結(jié)果10對重要的治療有具體記錄11對治療中轉(zhuǎn)變藥物、治療方式有理由及記錄附件4 抗菌藥物合理使用自評表患者姓名 性別 年齡 床號 患者屬性： 醫(yī)保□ 自費□診斷：有無使用抗菌藥物： 無□〔假設無則以下不填〕 有□使用抗菌藥物指征：病原學檢查□預防用藥□閱歷用藥□ 其他□第一次使用抗菌藥物病程記錄中有無說明：有□無□是否聯(lián)合用藥： 是□ 否□抗菌藥物名稱① ②③④ ⑤劑量、用法及療程：抗菌藥物效果： 顯效□ 有效□ 副作用：更換抗菌藥物的理由：病程記錄中是否有更換說明：有□ 無□抗菌藥物是否屬自費： 是□ 非□假設屬自費有無履行告知：抗菌藥物費用：

有□ 無□藥品比例：使用抗菌藥物自我評價：合理□ 根本合理□ 欠合理□不合理□主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師自評日期 年 月 日檢查工程檢查時間科室狀況整1、有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于檢查工程檢查時間科室狀況整1、有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關科室會診；2、不執(zhí)行上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見，擅自盲目處理病人；3、病歷中無會診意見的反映;4105、急會診登記本時間記錄未具體至分鐘；6487、有醫(yī)囑無會診記錄單。9科別姓名住院號術前診斷手術方式檢查工程檢查結(jié)果備注麻醉師查看病人記錄有無術前診斷是否明確明確不明確手術指征有無術前常規(guī)預備狀況輸血同意書完善有不完善無I有無術前談話記錄有無術前小結(jié)有無術前爭論記錄有無開展重大手術準入有無10檢查工程科室狀況1、值班醫(yī)生對科室危重病人狀況是否了解〔人檢查工程科室狀況1、值班醫(yī)生對科室危重病人狀況是否了解〔人數(shù)、診斷、病情；2、對危重病人是否作到床頭交班；3、對危重病人是否按時記錄病程；4、上級醫(yī)生是否按規(guī)定對危重病人進展查房；5、危重病人合并跨科疾病是否請會診；6、病歷中是否向家屬告知病情的記錄；其它11檢查時間： 檢查人員簽名：檢查工程檢查時間檢查工程檢查時間科室狀況1、是否更換交接班記錄本；2、是否作到每日兩次交班；3、值班醫(yī)師是否按時書寫交接班記錄；4、對入、病危、病重、手術及病情消滅變化的病人是否交班；5、交班內(nèi)容是否清楚、明白；6、交班時間是否填寫；7、交班醫(yī)師是否簽名；1213附件6 臨床診療標準督查要點1、門診病人診療標準門診執(zhí)行首診負責制，?？茣\制；三日內(nèi)未確診應上報上級醫(yī)師或組織會診〔需做病理等特別檢查者除外；2、急診病人診療標準在急診各科工作的醫(yī)師須具3年以上臨床工作經(jīng)受；急診接診時間<5分鐘，危重病人馬上接診；危重病人檢查有專人陪送，等候時間<5分鐘；急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；留觀病人有觀看病歷，搶救病人有搶救病歷；急診留觀時間不超過3天，留觀24小時以上應有上級醫(yī)師查房或會診；3、住院病人診療標準住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；一般病人完成檢診時間<2小時，危重病人馬上檢診；診；一般病人實施診療措施時間<2小時，危重搶救病人馬上實施；243010鐘內(nèi)到位；1/1次/周；1〔24；出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批；轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務處審批；死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡爭論；4、診斷標準醫(yī)務人員嫻熟把握本專科疾病診斷常規(guī)和診斷標準；診斷依據(jù)須符合診斷標準；一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；重大疾病或特別病人須會診爭論確診；死亡病例應全科爭論確立最終診斷和死亡緣由；非本科疾病診斷不明時，須由專科醫(yī)師會診確定；特別或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準，診斷性治療由科主任審批；一般病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；檢五天內(nèi)完成，危急重病人的必要檢查急診完成。5、治療標準醫(yī)務人員生疏本科疾病治療常規(guī)和療效標準；定；非本科疾病治療效果不佳時，須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案；重大疾病和特別病人治療方案應會診爭論打算；治療方案和主要治療措施有明確記錄；有創(chuàng)性治療措施應由上級醫(yī)師審批；造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務處審批；修改治療方案應有上級醫(yī)師指示；因治療消滅的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師；6、搶救標準各科室有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；搶救室監(jiān)護、搶救設備及藥品完備；有搶救任務時，值班醫(yī)師應馬上到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；有搶救任務時，二線醫(yī)師101時內(nèi)實施；維持生命體征的搶救措施馬上實施；急診檢驗標本一到馬上檢測并準時報告結(jié)果；需用血時，血液1小時內(nèi)到位；搶救手術在診斷確立后1小時內(nèi)實施；重大災難處理或群體搶救應由醫(yī)務處或總值班、院領導統(tǒng)一調(diào)度；對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘內(nèi)實施；搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導，重大搶救由科主任直接指導；7、手術標準認真執(zhí)行手術及有創(chuàng)操作分級分類治理標準，嚴禁超越權限實施手術；應有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g的圍術期掌握方案；擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見，手術方案有上級醫(yī)師審批意見；重大手術須經(jīng)會診爭論打算手術方案和時機；致殘手術須報請醫(yī)務處批準和備案；嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度；當日術前術后病人應有書面交班；術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前預備狀況；甲乙類手術必需實施術中監(jiān)護；術中更改手術方案或消滅緊急狀況，應報上級醫(yī)師或緊急會診打算，并通報病人家屬簽字認可；5〔特別病例除外，急診手術當日實施；傳染病病人手術應嚴格實行隔離措施；ICU回病房；按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；8、圍術期治理標準術前診斷明確；術前完成以下檢查；B〔特指上級醫(yī)師查房或術前爭論〕術前術后麻醉師訪視病人〔急診和局麻手術術前檢查和麻醉訪視酌情而定〕手術方案合理；麻醉合理；術中標準處理意外狀況；術中術后進展生命指征監(jiān)測；無菌手術術后切口沒有感染；術后引流管處理符合標準；術后復查以下各項常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、?？铺貏e檢查。有術后并發(fā)癥處理預案；附件7 常見病診療標準考核評分表科 病種名稱： 考核人員：考核時間： 總分：項目 標準以醫(yī)院下發(fā)入院常規(guī)檢查為依據(jù)。

分值 得分10自訂檢查標準 8檢查缺少對診斷、治療起打算性作用的關心檢查 6檢查不標準 0以指南為依〔無指南以“專家共識“建議”等權威證據(jù)〕 10以教科書為依據(jù) 8診斷自訂診斷標準 6診斷標準不標準 0以指南為依〔無指南以“專家共識“建議”等權威證據(jù)〕 10以教科書為依據(jù) 84．考慮不全面04．考慮不全面01．已具備完整的中西醫(yī)結(jié)合治療體系10治療已形成完整的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)明確864．無中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)01．以通用標準推斷療效10療效2．自訂療效標準63．療效推斷標準不標準0藥物1．已形成與診斷治療相適應的系統(tǒng)化處方依據(jù)10自訂鑒別診斷 62．已形成中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證的協(xié)定處方63．具備中西醫(yī)結(jié)合的協(xié)定處方64．無協(xié)定處方01．有留意事項，針對性強10留意要點2．有留意事項，針對性不強63．無0病歷檢查內(nèi)容科室醫(yī)師姓名1.首診醫(yī)師負責制2.病歷檢查內(nèi)容科室醫(yī)師姓名1.首診醫(yī)師負責制2.3.首診病歷現(xiàn)病史書寫完整準確。與主訴相符4.與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。5.申請單書寫標準。6.7.8.ab.c.收住院1929其次局部 醫(yī)務科內(nèi)部治理流程【醫(yī)務處職責與治理】種公共衛(wèi)生突發(fā)大事的處置等。一、具體職責務開展、?？平ㄔO、質(zhì)量治理等。核。深入科室，調(diào)查了解狀況并提出改進意見，協(xié)調(diào)各科室之間的關系，催促療問題。依據(jù)國家公布的法規(guī)、條例、標準，結(jié)合醫(yī)院的實際，組織醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量?！参逶和鈺\準時組織和參與?！擦掣黝惾藛T和技術準入〔包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準入和醫(yī)療技術準入等〕。上級部門指派的各項指令性醫(yī)療任務的組織落實。二、素養(yǎng)要求〔一〕做事先做人，做人做心態(tài)。要求大家以良好的心態(tài)來工作；〔二〕要擺正位置；〔三〕要多提建設性意見，少提破壞性意見；〔四〕與領導多溝通；〔五〕永久不要強調(diào)理由；〔六〕既要不拘小節(jié)，又要從細處著手；〔七〕要懂得付出；〔八〕要強調(diào)團隊協(xié)作，有執(zhí)行力；做好各項工作記錄。三、具體事務〔一〕科內(nèi)培訓培訓時間：每周一下午16點始進展。1、醫(yī)務處治理流程；2、醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章；3、醫(yī)院治理制度；4、醫(yī)院下發(fā)的各種醫(yī)療文件；導處理的等。每次培訓完畢后，進展現(xiàn)場考核，確保人人都嫻熟把握醫(yī)務處全部工作。〔二〕分工XX——大外科；醫(yī)療質(zhì)控。XX——大內(nèi)科；電子病歷治理?！常蝗?；病歷復印。XX——執(zhí)業(yè)醫(yī)師治理、放射治理、衛(wèi)生支農(nóng)、外聯(lián)?！踩骋蟆仓苋啊持辽傧乱淮畏止芸剖遥鐓⑴c早交班、查房、質(zhì)控活動、科務會等，并做好相關記錄。216〕，24、原則上誰分管誰負責，但當分管人員不在時，實行接待分級負責制，至少科內(nèi)要留一人，不能全下臨床。1出初步方案，可要求全科爭論，必要時邀請大內(nèi)科、大外科主任參與。具體操作1、三基出題人：第一出題人周瑩，其次出題人周林。出題時間：每周一下午下班前。題源：本院治理題，包括核心制度、院感治理、傳染病治理等題型：名詞解釋、填空、是非題、選擇題、問答題?？己藢ο螅罕驹?5歲以下臨床、醫(yī)技人員。考核時間：每周三16點—17點。監(jiān)考人員：科教、人事、醫(yī)務、醫(yī)事中抽取。閱卷人員：相關專業(yè)科秘書。閱卷時間：周四下午17點前完畢。合格分：80分。2、醫(yī)療質(zhì)控責任人：第一責任人許筱云，其次責任人許蘭。時間：每周一、三按醫(yī)療質(zhì)量檢查方案要求制定本次檢查內(nèi)容。檢查人：隨機抽科秘書。檢查表：由責任人制作檢查表，布置下發(fā)給科秘書。班前完成。準時反響給科室，或請醫(yī)務處主任一起參與?？偨Y(jié)：每月底把當月全部檢查內(nèi)容，全部匯總，針對共性問題在相關會議〔院周會、科主任會、科秘會等〕上傳達?；颊呋虼砣?、復印病歷在院病人患者或代理人身份證、代理人身份證及托付書該病區(qū)醫(yī)護人員攜帶在院病歷醫(yī)務處登記需證明文件與復印材料病案室復印患者或代理人身份證、代理人身份證及托付書該病區(qū)醫(yī)護人員攜帶在院病歷醫(yī)務處登記需證明文件與復印材料病案室復印出院病人患者或代理人身份證、代理人身份證及托付書供給出院小結(jié)或需復印病歷住院號病案室登記需證明文件與復印材料患者或代理人身份證、代理人身份證及托付書供給出院小結(jié)或需復印病歷住院號病案室登記需證明文件與復印材料通知病案室復印〔三〕公安部門、保險機構(gòu)或律師公安部門保險機構(gòu)或律師介紹信及警官證介紹信及托付書公安部門保險機構(gòu)或律師介紹信及警官證介紹信及托付書供給需復印病歷住院號醫(yī)務處登記證明材料病案室復印