醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)輸血科一、質(zhì)量治理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價指標(biāo)〔一〕質(zhì)量治理相關(guān)目標(biāo)落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行設(shè)立輸血科，具備為臨床供給24小時配血、供血效勞的力量，滿足臨床需要，無非法自采供血。建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。和調(diào)查處理制度。〔二〕相關(guān)評價指標(biāo)：開展成分輸血比例≥90％。輸血適應(yīng)癥合格率≥90％?！踩齿斞瀑|(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法臨床輸血治理委員會每年至少召開兩次輸血治理工作會議；至1.查會議記錄，缺一次扣5分；組織治理 少一次臨床輸血學(xué)問培訓(xùn)；輸血科獨(dú)立設(shè)置。定期對臨床用血2.培訓(xùn)缺1次扣10分；狀況進(jìn)展考核并準(zhǔn)時反響或通報； 3.查看資料，未開展考核或未向臨床反響或無書面通報扣10分；建立并落實(shí)相關(guān)制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)1.查看文件資料，每缺一項(xiàng)制度或1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)職責(zé)扣5分；制度治理 行24小時供血效勞； 2.檢查相關(guān)工作記錄本和現(xiàn)場觀摩操作，覺察有操作不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象扣5分；3.查值班、交接班記錄本，輸血科24小時內(nèi)存在脫崗現(xiàn)象扣20分；建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血知情同意〔輸血治1.抽查輸血病歷，看輸血申請、審核〔合理用血

療同意率達(dá)100%〕制度；全血和成份輸注適應(yīng)癥-≥90%、成份科是否審核〕，未標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血申請或未履行審核手續(xù)每次扣10分；〔周用血量.無輸血指征每次扣0分；每次輸血未簽訂輸血治療同意書扣0分，開展自身貯血、自體輸血，有質(zhì)量和安全保障條件和措施；輸填寫不標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分；輸血記錄不標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分；輸血完畢未將血血科發(fā)血和輸注時執(zhí)行雙核對、雙簽字； 袋條形碼貼穿插單或不需穿插配血申請單上，每次扣5分；輸血袋在24小時內(nèi)未準(zhǔn)時交回輸血科每次扣5分。從抽查的病歷中，計算輸血適應(yīng)癥和成份輸血率，每下降1%扣責(zé)任科10現(xiàn)場查看庫存量，庫存量達(dá)不到要求扣10分；現(xiàn)場查看臨床輸血：輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分，科20現(xiàn)場檢查，覺察自身貯血、輸血有不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象扣1分；建立質(zhì)量治理小組并開展監(jiān)控活動；開展常規(guī)工程的室內(nèi)質(zhì)控1.現(xiàn)場查閱，無質(zhì)控小組扣5分；未正常開展質(zhì)評活動扣10分；無室內(nèi)20質(zhì)量掌握 對記錄、有儲血冰箱溫度監(jiān)控；血液交接過程中，嚴(yán)格履行交2.查看出入庫記錄儲血冰箱溫度監(jiān)控等相關(guān)資料和記錄并現(xiàn)場查看出接手續(xù)。 入庫、儲存保管、報廢是否標(biāo)準(zhǔn)，缺一項(xiàng)記錄扣10分；1項(xiàng)記錄不標(biāo)準(zhǔn)5制定并實(shí)施預(yù)防輸血感染方案；標(biāo)準(zhǔn)開展輸血前檢驗(yàn)工程：血1.查看資料未制訂預(yù)防方案扣5分；型〔包括RH〔D〕、穿插配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物，2.現(xiàn)場查看有無開展輸血前檢驗(yàn)工程的力量；預(yù)防感染 必要時檢查不規(guī)章抗體；開展輸血不良反響檢測、登記、報告3.抽查輸血病歷，覺察1例患者無故未進(jìn)展輸血前檢驗(yàn)扣20分；和調(diào)查處理。 4.輸血不良反響未準(zhǔn)時報告到輸血科扣10分，輸血科未開展輸血不良反響檢測扣5分；覺察1例未調(diào)查處理扣20分；1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療效勞安全教育醫(yī)療效勞安全意識。全和指令性2.準(zhǔn)時報告、妥當(dāng)處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。 未準(zhǔn)時報告和處理扣分；任務(wù)科室質(zhì)量治理小組職責(zé)

3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)會公益性活動。科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員擔(dān)當(dāng)50%。簡單的技術(shù)系統(tǒng)。科主任的技術(shù)水平、治理力量在很大程度上年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%打算著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有力量直接掌握質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握、終末質(zhì)量掌握、評價是科主任及科室質(zhì)量治理小組的職責(zé)及常常性工作。科室質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量治理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量治理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行狀況，覺察問題，準(zhǔn)時訂正。科室質(zhì)量治理小組負(fù)責(zé)收集匯總本科質(zhì)量治理的有關(guān)資料分析爭論和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量治理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量治理工作。對有關(guān)預(yù)防和掌握醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)狀況進(jìn)展檢科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員擔(dān)當(dāng)50%。科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)

查和指導(dǎo)；題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施；

年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；理相關(guān)指標(biāo) 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對輸血科效勞滿足度≥90％。1%扣5分二、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法1.嚴(yán)格把握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不標(biāo)準(zhǔn)扣5分?！仓鳠o故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未標(biāo)準(zhǔn)填寫輸血申請單，未履行審治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核〕手續(xù)。批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分。4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)展雙人核對；輸血完畢后將輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)展雙人核對，每4.嚴(yán)格遵守取血制度；輸血前嚴(yán)格進(jìn)展雙人核對；輸血完畢后將輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進(jìn)展雙人核對，每血袋條形碼貼穿插單或不需穿插配血申請單上。違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼穿插單或不需穿插配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準(zhǔn)確準(zhǔn)時。輸血記錄不標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分；6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內(nèi)未準(zhǔn)時交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分；8.標(biāo)準(zhǔn)開展輸血注不良反響檢測、登記、報告和調(diào)查處理。輸血不良反響未準(zhǔn)時報告到輸血科扣10分，覺察1例未調(diào)查處理扣20分；三、醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法510制定并落實(shí)醫(yī)院感染治理的各項(xiàng)規(guī)章制度；2.是否依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的1.科室未建立感染治理小組扣5分；醫(yī)院感染治理組織體系； 2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分院感小組成員擔(dān)當(dāng)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%醫(yī)院感染治理部門是否實(shí)行目標(biāo)治理責(zé)任制，職責(zé)明確；醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；工作流程是否符合醫(yī)院感染掌握要求。

未建立目標(biāo)治理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實(shí)扣5分；5工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分；是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)未建立制度扣5分；監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；是否按規(guī)定報告； 未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對醫(yī)院感染掌握重點(diǎn)部門的治理，包括感染未制定制度扣5分；性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等是否存在違反標(biāo)準(zhǔn)的狀況。 違反標(biāo)準(zhǔn)每次扣5分2分〔總計0分；炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%5分；職業(yè)暴露防護(hù)制度。是否存在違反手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的狀況。

1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分；違反手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每次扣5分；20分；20分；者滅菌；并進(jìn)展效果監(jiān)測。監(jiān)測效果是否達(dá)標(biāo)。是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；是否按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測是否建立員工職業(yè)安全制度；

監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分；未按規(guī)定進(jìn)展病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10按規(guī)定進(jìn)展耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實(shí)扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準(zhǔn)時報告20.發(fā)生職業(yè)暴露是否準(zhǔn)時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關(guān)評價指標(biāo)①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特別科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％ 每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。每下降1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；四、患者安全目標(biāo)治理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科 每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；室〔各部門〕患者身份識別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療如姓名、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者〔或家屬〕溝通，執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；作為最終確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室ICU、產(chǎn)房之間流程〕的患者識別查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30措施 分；建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度作為操作前、用藥前、輸血前等診 ICU、急診搶救室手術(shù)室生兒科/室患者未建立腕帶每覺察一次扣10療活動時辨識病人的一種有效的手段〔ICU、急診搶救室、手術(shù)室、生 分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；兒科/室〕職能部門〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄 每個部門落實(shí)不到位扣10分；目標(biāo)二、提高用藥安全診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品治理，有誤用風(fēng)險的藥品治理制度/標(biāo)準(zhǔn) 藥柜無專人治理扣10分誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證 未認(rèn)真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；明在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要留意藥物配伍禁忌 覺察一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；輸液操作標(biāo)準(zhǔn)與安全治理制度、有預(yù)防輸液反響措施、醫(yī)院能集中配制、輸液配制和輸注違法標(biāo)準(zhǔn)每次扣20分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；或病區(qū)有配制專用設(shè)施病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反響的觀看制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并 考核各科醫(yī)護(hù)人員對常用的藥品的不良反響不了解扣每次5分，臨床使用能執(zhí)行這些觀看制度和程序，且有文字證明 藥品時未加強(qiáng)巡察和觀看扣11分；臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者供給合理用藥的方法、藥品信息及用藥不 臨床藥師未履行職責(zé)每覺察1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反響的詢問效勞指導(dǎo) 良反響臨床藥師未供給詢問效勞扣5分。合理使用抗菌藥物 每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的過失扣每次用口頭或通知的醫(yī)囑 扣30分；只有在對危重癥患者緊急搶救急的特別狀況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時 緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分；醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實(shí)施雙重檢查 由此導(dǎo)致的過失扣30分；接獲口頭或通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時接獲者必 接檢驗(yàn)科危急值報告者未標(biāo)準(zhǔn)、完整記錄和進(jìn)展復(fù)述，并供給應(yīng)醫(yī)師使用須標(biāo)準(zhǔn)、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報告者的姓名與，進(jìn)展復(fù)述確認(rèn)無誤每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣每次扣30分；前方可供給醫(yī)師使用目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，說明該手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備工作已經(jīng)全部 覺察未完善術(shù)前預(yù)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的過失扣完成 每次扣30分；建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染掌握的根本要求

手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；55分；配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生供給必需的保障與有效的監(jiān)管措施操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，確 未遵循無菌操作標(biāo)準(zhǔn)每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；保臨床操作的安全性器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染掌握的根本要求目標(biāo)六、建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報告制度制定出適合本單位的“危急值”報告制度“危急值”報告應(yīng)有牢靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床供給詢問效勞?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者

使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；10手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；未制定或不合實(shí)際扣5分；每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；包含工程不符合實(shí)際狀況扣5分；血?dú)?、白?xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間等5分；施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)目標(biāo)七、防范與削減患者跌倒大事發(fā)生對體檢、手術(shù)和承受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、 對上述特別患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分；行動不便和殘疾患者，用語言提示、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等方法防止患者跌倒大事的發(fā)生建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

未建立報告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；護(hù)理效勞有適宜的人力資源保障，與效勞對象的配置合理〔開放床位與 護(hù)理人員配備缺乏扣5分；出勤護(hù)士比為1：0.4〕目標(biāo)八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施

未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分；未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分；有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施措施 無壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)扣5分；目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事建立樂觀提倡醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全〔不良〕大事的制度〔非懲罰 覺察1例醫(yī)療安全不良大事未主動報告扣10分；性〕與措施鼓舞醫(yī)務(wù)人員樂觀參與衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全〔不良〕大事報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動進(jìn)展“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動 未進(jìn)展“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分；將安全信息與醫(yī)院實(shí)際狀況相結(jié)合，從醫(yī)院治理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章 未進(jìn)展針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)扣10分；制度上進(jìn)展有針對性的持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)十、鼓舞患者參與醫(yī)療安全針對患者的疾病診療信息，為患者〔家屬〕供給相關(guān)的安康學(xué)問的教育，未對患者〔家屬〕供給相關(guān)安康學(xué)問教育每次扣5分；幫助患方對診療方案的理解與選擇2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全治理，尤其是患者在承受手術(shù)〔或有創(chuàng)性操 在手術(shù)前〔或有創(chuàng)性操作〕前未主動邀請患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全治理，尤其是患者在承受手術(shù)〔或有創(chuàng)性操 在手術(shù)前〔或有創(chuàng)性操作〕前未主動邀請患者或家屬確認(rèn)患者身份每次扣作〕前和藥物治療時10分；3.教育患者在就診時應(yīng)供給真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對診療效勞質(zhì) 未告知每次扣5分；量與安全的重要4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑未公開扣5分；五、臨床用血治理委員會職責(zé)制定各種臨床輸血治療用血的原則。評估輸血科的統(tǒng)計資料。定期檢查臨床輸血病歷，以輸血適應(yīng)癥、輸血知情同意書、輸血前七項(xiàng)檢查，以審核院內(nèi)不正常用血狀況。分析全血和成分用血的使用狀況。估算輸血科儲藏血或輸血的比例。評估輸血反響及輸血后感染癥。對院內(nèi)有關(guān)輸血的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)展教育培訓(xùn)，每年至少一次。協(xié)調(diào)溝通輸血科與各科室間有關(guān)輸血工作的事宜。注：輸血科作為臨床用血治理委員會下設(shè)科室，每項(xiàng)職責(zé)履行不到位扣10分。一、規(guī)章制度：1、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法〔試行》3、《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》〔參加：醫(yī)院規(guī)定的臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。5、輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)。6、應(yīng)急用血院與預(yù)案。7、用血申請流程。8、用血流程。9、輸血治理流程。10、采集血標(biāo)本流程。11、血液庫存量的治理要求。12、有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。13、醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥治理規(guī)定。14、醫(yī)務(wù)人員把握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。15、用血申報登記制度。16、血液入出庫治理制度。、血液核對制度。、血液儲存制度。19、血液相容性監(jiān)測制度。20、輸血前的檢查核對制度。2、緊急用血預(yù)案〔具體保障措施〔A：有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件；B：27、報廢血液處理的制度與流程。28、開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度。與流程。30、輸血不良反響及其處理預(yù)案。31、有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。32、一旦消滅可能為速發(fā)型輸血反響病癥時，臨床準(zhǔn)時處理患者的標(biāo)準(zhǔn)。33、輸血相容性檢測的治理制度與程序。34、相容性檢測試驗(yàn)質(zhì)量治理制度與程序。35、建立和實(shí)施與檢測工程相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量掌握流程。36、醫(yī)院對特別狀況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。二、科內(nèi)需要預(yù)備記錄本：1、血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記本2、儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測記錄本。3、儲血冰箱定期消毒記錄本。4、儲血冰箱定期細(xì)菌監(jiān)測記錄本。5、血袋保存、銷毀記錄本。三、1、設(shè)立臨床輸血治理組織〔人員組成、職責(zé)、活動記錄〕2、設(shè)立臨床輸血職能治理部門〔有監(jiān)管記錄〕〔培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績〕4、輸血不良反響處理標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急用血院與預(yù)案、用血申請流程、用血流程、輸〔培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績〕5、科室開展輸血質(zhì)量治理工作，對存在的問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。6、定期〔至少每半年一次〕〔有資料〕〔培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績〕8〔有資料〕〔培訓(xùn)資料、照片、試卷、成績〕照片、試卷、成績〕6、設(shè)置輸血科〔血庫〔獨(dú)立設(shè)置A〕工作人員：具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)學(xué)問，并承受理論和實(shí)〔C5的輸血相關(guān)臨床專業(yè)學(xué)問及治理力量〔B。房屋：遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光光明，空氣流通。漿解凍箱〔溶漿機(jī)〕及信息治理系統(tǒng)。血液保存環(huán)境符合規(guī)定。6〔檢驗(yàn)科劉占平處〕7248、有應(yīng)急保障〔通信、人員、交通〕9、無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。10、輸血信息治理系統(tǒng)。11、醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥治理規(guī)定的定期評價與分析用血趨勢。血液相容性監(jiān)測制度。100%。：供、受血者血型復(fù)查率100%。：血液有效期內(nèi)使用率為100%。：用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標(biāo)準(zhǔn)、書寫標(biāo)準(zhǔn)、信息記錄完整。10u，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)〔急診用血除外〕13、使用監(jiān)測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。、科室對用血申報登記制度、血液入出庫治理制度、血液核對制度、血液儲存題準(zhǔn)時整改。2℃~6℃7行雙人、雙核對、簽字制度。16〔輸血前的檢驗(yàn)和核對制度〕臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%〔C級。100%〔C〕18、有血液儲存質(zhì)量監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)與信息反響的制度。有計算機(jī)治理設(shè)施用于血液治理〔資料完整，有電子版文檔有安全備份〕19、使用血液存放的環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄：不同血型的全血、成分血型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不連續(xù)的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。儲血冰箱定期消毒，記錄保存完整。儲血冰箱定期進(jìn)展細(xì)菌監(jiān)測記錄保存完整。221、血袋按規(guī)定保存銷毀，有記錄。、一次性輸血耗材進(jìn)展無害化處理，有記錄。、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：后的監(jiān)測中的安全?！?〕輸血前需準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必需于輸血前在在患者的床假設(shè)使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍內(nèi)，要用報警來提示使用者。明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)說明加到血液0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。征兆，記錄在病例中。的證據(jù)、以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。24、掌握輸血感染的方案：有落實(shí)掌握輸血感染方案的執(zhí)行記錄報廢血液處理的制度與流程，并記錄。開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關(guān)制度，登記記錄標(biāo)準(zhǔn)、完整。100%。對輸血感染病例進(jìn)展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。25、輸血不良反響及其處理預(yù)案，記錄準(zhǔn)時標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反響病癥。有確定識別輸血不良反響的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。管醫(yī)師報告C:能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)展比較。試驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解