醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

1醫(yī)療質(zhì)量治理和持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院治理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng),特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量掌握方案,以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量治理制度和標(biāo)準(zhǔn)。一、指導(dǎo)思想(一〕實(shí)行全面質(zhì)量治理和全程質(zhì)量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí).(二〕以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn)。,如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和限地引導(dǎo)到正確的診療方案中?；顒?dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進(jìn)展特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施.二、治理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)分為三級(jí):組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用.(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)包括(責(zé)任者.醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)職責(zé)：、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者效勞的思想,落實(shí)“以病人為中心”的措施,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，增加質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防過失事故。懲制度。(、把握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量狀況．準(zhǔn)時(shí)制定措施,醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)展鑒定,出整改要求.〔5定。(、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療治理的體制變動(dòng),提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量掌握辦公室職責(zé)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反響醫(yī)療質(zhì)量問題?！?)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)匯報(bào)提出干預(yù)措施.〔4),通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)、每月編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和醫(yī)療質(zhì)量缺陷通報(bào).辦公室:院長辦公室常務(wù)秘書:質(zhì)量掌握辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任2、醫(yī)院感染委員會(huì):〔職責(zé)、辦公室〕掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)視實(shí)施?！?〕依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)展審查并提出意見。(3〕爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對(duì)打算的實(shí)施進(jìn)展考核和評(píng)價(jià).〔4〕爭論并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危急的責(zé)任。病原體感染病例等大事時(shí)的掌握預(yù)案。(6〕建立會(huì)議制度,定期爭論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問題?！?)依據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，協(xié)作藥事治理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見?！?〕其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。辦公室：小會(huì)議室3〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書)依據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理治理的各類規(guī)章制度、操作標(biāo)準(zhǔn).審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員連續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施狀況。(3〕審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé).(4〕確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案?！?〕每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查,確定護(hù)理質(zhì)量治理中存在的重大問題.辦公室：小會(huì)議室常務(wù)秘書:護(hù)理部主任4、藥事治理委員會(huì):(職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書)組織制定我院響應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施，監(jiān)視各科實(shí)施狀況〔2)依據(jù)國家根本藥品名目結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目制定醫(yī)院藥品名目，并定期修訂名目。依據(jù)醫(yī)院藥品名目，檢查審定醫(yī)院藥品打算；審核醫(yī)院藥的購進(jìn)。藥源性事故的處理。狀況,覺察問題準(zhǔn)時(shí)訂正。(6)支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床進(jìn)展,開展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的進(jìn)展。辦公室:門診小會(huì)議室常務(wù)秘書:藥劑科主任5、病案治理委員會(huì):(職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書),制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量掌握的治理措施.(2)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書寫的標(biāo)準(zhǔn)要求。(3〕定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)展質(zhì)量檢查?！?〕依據(jù)病案質(zhì)量反響問題提出質(zhì)量掌握的具體措施。(5〕依據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案.(6〕對(duì)醫(yī)院病歷的安全治理狀況監(jiān)視檢查.辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書:醫(yī)務(wù)科主任6〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書〕組織實(shí)施《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī).制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血治理各項(xiàng)治理制度.〔3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用對(duì)臨床嚴(yán)峻的輸血反響進(jìn)展調(diào)查處理辦公室：醫(yī)務(wù)部常務(wù)秘書:醫(yī)務(wù)部主任7、質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)〔質(zhì)量掌握辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)：〔1)、提出各項(xiàng)治理措施的初步意見和方案由各委員會(huì)爭論通過。、完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作打算，工作安排.、定期完成各委員會(huì)的安排。(4)、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問題分析實(shí)行措施。5狀況.(6)、每月在質(zhì)量掌握辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。〔7)、以醫(yī)院治理評(píng)價(jià)體系為根底建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院治理的具體科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。(、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)展分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施.、對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析緣由，實(shí)行確實(shí)可行的干預(yù)措施.、對(duì)職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)視考核。三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)3—5人組成?！?),并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績效工資掛鉤?！?)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí).量問題,提出整改措施。四、強(qiáng)化個(gè)人治理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量掌握的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過程中,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立是質(zhì)量掌握的根本點(diǎn).在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例爭論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量掌握的正確實(shí)施?！惨?對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度〔2〕詢問病史具體、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷.(3〕門診病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確〔4〕合理檢查，申請(qǐng)單書寫標(biāo)準(zhǔn)。(5)具體用藥在病歷中記載。(6〕藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7〕處方書寫合格〔8)其次次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a。建議專科就診；b。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c。收住院.〔9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a。收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù).〔10〕按專科收治病人〔11〕按病情需要，注明特別入院方式:車送或陪護(hù)。質(zhì)量指標(biāo)：(〕依據(jù)門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù),統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診診斷和最終診斷符合率;(2)按著每天出診的各〔科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生〕的比例進(jìn)展統(tǒng)計(jì)，并做好尋常的統(tǒng)計(jì)積存.2、病房住院醫(yī)師〔1〕病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理.〔2〕急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告〔3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫〔一般病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成〔4)病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn),〔5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查〔6〕〔7〕對(duì)所管病人,每天必需上、下午各巡診一次.(8〕按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(?！?)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例,準(zhǔn)時(shí)填表報(bào)告.(11〕病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)展審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)展必要的指導(dǎo).入院的一般病人要在24,:①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的〔3〕入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)準(zhǔn)時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名〔5〕入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例爭論或院內(nèi)會(huì)診.(7〕按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥.〔8)手術(shù)和介入治療前親自后即刻完成術(shù)后記錄,24小時(shí)完成手術(shù)記錄〔9)術(shù)后嚴(yán)密觀看患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10〕負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任〔副主任〕醫(yī)師:〔1)組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)〔3〕對(duì)入院的一般病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房;每周組織全科查房2次.(4〕查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體有關(guān)方面的進(jìn)展.未確診病人應(yīng)有:①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③〔5〕1周未確診病例,組織科內(nèi)爭論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診.(6)指導(dǎo)和監(jiān)視下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗菌藥物和?？朴盟?。7)組織術(shù)前和重要治療前病例爭論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作.〔8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的連續(xù)治療.〔9〕審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。〔二〕對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：1、科護(hù)士長：〔2)對(duì)入院患者必需見面兩次根底護(hù)理狀況.2、接診護(hù)士:(1〕依據(jù)患者的病情等狀況馬上安排好床位，做好入院宣教工作〔2〕建立病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士。(3〕24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次安康教育,同時(shí)做好根底護(hù)理工作。治療護(hù)士〔1〕1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。(2〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并認(rèn)真觀看治療過程中的特別反響，準(zhǔn)時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長反響。3〔1必需對(duì)每位患者準(zhǔn)時(shí)見面,對(duì)未經(jīng)允許擅自離院的患者準(zhǔn)時(shí)記錄.〔2〕對(duì)入患者完成一切預(yù)備和治療工作〔3)按護(hù)理文書書寫要求的內(nèi)容準(zhǔn)時(shí)記錄你所干的，做你所寫的?！踩乘巹┛乒ぷ魅藛T質(zhì)量要求:1、藥房藥師：認(rèn)真執(zhí)行處方制度依據(jù)處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單準(zhǔn)時(shí)完成藥品的正確調(diào)配?！?〕保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。2、庫房藥師：〔1〕〔2〕準(zhǔn)時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收.〔3)準(zhǔn)時(shí)完成藥品的下送.3、臨床藥師：〔1〕〔2〕對(duì)患者的用藥必需2次.〔3〕對(duì)特別病人的用藥必需建立藥歷。4、檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行5、功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行6、放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行7:工作質(zhì)量要求必需依據(jù)科室的工作制度執(zhí)行?！菜摹晨己藘?nèi)容.其考核內(nèi)容按過程分為:〔一〕門診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診詢問處、掛號(hào)室：依據(jù)專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。2〔la、詢問病史具體，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診20人次b．建議?？崎T診就診〔2)、其次次就診:①原接診醫(yī)師應(yīng):a。建議?？凭驮\;b。收住院.②接診a收住院；b門診治療。(a.收住院b〔4應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特別入院方式：車送或陪護(hù)。〔二、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成〔1)30〔2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫〔24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷).(3、必要時(shí)由主〔4、急、危、重6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫.2(1、確診者按診療常規(guī)進(jìn)展.〔必要時(shí)組織科內(nèi)爭論、科間會(huì)診.實(shí)施,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)展院外或遠(yuǎn)程會(huì)診.〔特別專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施〔1)藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟帢?biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行;b.加強(qiáng)用藥方案.④留意觀看藥物的不良作用，留意藥物間的相互作用，留意藥物對(duì)其〔2、手術(shù)治療①。術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前預(yù)備，..(、特別診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。51出院,專科門診隨訪〔2——?？崎T診隨訪〔3患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)〔——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例爭論并準(zhǔn)時(shí)上交病案。1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師〕向病人做連續(xù)治療指導(dǎo)4.注:1、依據(jù)病情,不受時(shí)間限制準(zhǔn)時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等.2、.3:對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科;對(duì)特別、緊急搶救病人須報(bào)告醫(yī)務(wù)處;對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科.護(hù)理考核由護(hù)理部依據(jù)質(zhì)量要求;其他質(zhì)量依據(jù)各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、根底質(zhì)量由質(zhì)量掌握辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)1組負(fù)責(zé)考評(píng).600520570300分，及格分為240分。3,取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)展行政懲罰等處理.注:1、未按醫(yī)