中醫(yī)診所備案信息表

——2———1—《中醫(yī)診所備案證》說明一、技術(shù)參數(shù)說明18053.538.5印刷區(qū)分率：300dpi。各省級(jí)中醫(yī)藥治理部門印刷時(shí)依據(jù)國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的樣證進(jìn)展印制。二、備案證記載事項(xiàng)說明〔一〕名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。〔二〕法定代表人表人?！踩车刂窞樵\所所在的具體地址?！菜摹持饕?fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名；法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命〔聘任〕的負(fù)責(zé)人，應(yīng)填寫負(fù)責(zé)人身份證姓名?！参濉橙恐菩问絺€(gè)人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，全部制形式依據(jù)法人機(jī)構(gòu)全部制形式〔國有、集體、股份、私有等〕確定?！擦辰?jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇?！财摺硞浒妇幪?hào)〔組織〔WS218-2023〕的編碼規(guī)章進(jìn)展編碼〔22位。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生氣構(gòu)〔組織〕類別的代碼〔4位〕增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批治理的中醫(yī)〔綜合〕診所的代碼?！舶恕吃\療范圍1994目?！矊ｉL醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍依據(jù)中醫(yī)〔專長〕中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)〔專長〕〔專長醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍?！簿拧硞浒笝C(jī)關(guān)為診所所在地縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門?！彩硞浒溉掌跒橹嗅t(yī)藥主管部門發(fā)放《中醫(yī)診所備案證》的時(shí)間。診所名稱診所地址〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕法人資質(zhì)證明編號(hào)〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕法定代表人〔個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)〕

中醫(yī)診所備案信息表姓 名身份證號(hào)碼

編號(hào)：聯(lián)系姓 名身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人 醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍

聯(lián)系執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼其他醫(yī)師〔可另附頁〕姓名藥學(xué)人員〔選填，可另附頁〕姓名護(hù)理人員〔選填，可另附頁〕醫(yī)技人員 姓名〔選填，可另附頁〕

執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè)〔或其他資質(zhì)證書編碼〕專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼專業(yè) 執(zhí)業(yè)證書編碼〔或其他資質(zhì)證書編碼〕診所房屋平面布局圖〔可另附頁〕診所設(shè)備清單〔可另附頁〕全部制形式經(jīng)營性質(zhì)診療范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法技術(shù)除外〕備案人簽字〔蓋章〕托付辦理人簽字

國有□ 集體□ 股份□私有□ 其它□營利性□ 非營利性□診療科目中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍本機(jī)構(gòu)〔人〕承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人〔蓋章〕 簽字：年 月 日簽 字：年 月 日縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門意見 備案機(jī)關(guān)蓋章： 審核人簽字：年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人〔申請(qǐng)機(jī)構(gòu)〕留存，一份由備案的縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員依據(jù)實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。說 明人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號(hào)編號(hào)與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼全都。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)位。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生氣構(gòu)〔組織〕類別的代碼〔4〕D218。原有的D212〔綜合〕診所的代碼。二、具體填寫工程說明〔一〕診所名稱命名的要求?！捕吃\所地址為診所所在的具體地址?！踩撤ㄈ嗣Q不填寫此項(xiàng)?！菜摹撤ㄈ速Y質(zhì)證明編號(hào)和行業(yè)組織登記證書等。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)?！参濉撤ǘù砣藗€(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)?！擦持饕?fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名?！财溉巍车脑\所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案治理暫行方法》規(guī)定要求?！财摺吃\所房屋平面布局圖平面布局圖?！舶恕吃\所設(shè)備清單全都?！簿拧橙恐菩问絺€(gè)人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，全部制形式依據(jù)法人機(jī)構(gòu)全部制形式〔國有、集體、股份、私有等〕確定?！彩辰?jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇。〔十一〕診療范圍診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍依據(jù)1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目?！矊ｉL〕中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)展備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍?！矊ｉL醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)〔專長〕醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍?！彩持嗅t(yī)診療技術(shù)和方法〔專長〕醫(yī)控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技