傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的指南

傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的指南血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,簡稱ＶＶＳ)是諸多暈厥中既特別又常見的一種類型,過去是在排解其它類型暈厥的根底上診斷的,故診斷步驟簡單、費時。傾斜試驗是診斷ＶＶＳ的一項特別性檢查,有助于確,,特擬定出本項建議。一、根本原理暈厥是臨床的常見病癥,其病因簡單,有多種類型。由于既往對其機制和診斷不明確,關(guān)于暈厥的分類和名詞較為混亂。在無器質(zhì)性心臟病暈厥患者中,ＶＶＳ是常見的一種暈厥類型。ＶＶＳ、頸動脈竇過敏綜合征和排尿暈厥都屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥(neurallymediatedsyncope)和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征(neurallymediatedsyncopesyndrome)。以往使用的含義不清的神經(jīng)心源性暈厥(neurocardiogenisyncope)或心源性神經(jīng)暈厥(cardioneurogenicsyncope)二詞,目前建議不再使用。ＶＶＳ為發(fā)作性,尋常很少病癥,但對自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激似較敏感。發(fā)作時()、黑曚、冷汗、面色蒼白、聽力減退和肌無力,難以維持自主體位,而消滅接近暈厥或意識完全喪失。一般來說預(yù)后良好,患者多能自行緩解,但也可因長時間心搏停頓及血壓降低,導(dǎo)致心臟猝死而需要心肺復(fù)蘇。正常人當(dāng)體位由平臥轉(zhuǎn)成頭高傾斜立位,受重力的影響約有300～800毫升血液積留于腹部及下肢,靜脈回流削減,心室充盈血容量快速下降,從而削減了與腦干迷走背核直接相連系的心室后下壁心臟機械受體(或Ｃ纖維)的激活,反射性地增加了交感輸出,結(jié)果心跳加快,四周血管阻力增高。所以,體位直立的正常反響是心率增快,舒張血壓上升,收縮血壓輕度上升。ＶＶＳ患者在直立體位,初起也是回心血量削減,心室充盈下降,但是引起心室猛烈收縮,造成空排效應(yīng),激活心室后下壁Ｃ纖維,傳遞沖動到腦干迷走中樞,擬似血壓上升的交感沖動,激發(fā)了迷走神經(jīng)活性加強,反響性地抑制交感神經(jīng),在二者平衡中迷走張力占優(yōu)勢。由此引起(或)心率減慢;重者意識障礙,暈厥發(fā)作。ＶＶＳ與直立性低血壓(orthostatichypotension)不同,后者是由直立位引起的血液重分布,積留于下半身,心排傾斜試驗用于診斷血管迷走性暈厥的建議中華心血管病雜志編委會傾斜試驗對策專題組血量削減引起眩暈,當(dāng)時交感神經(jīng)活性上升,外周血管收縮,心率加快,而未激活迷走神經(jīng)?？梢姡郑郑诱叩臅炟拾l(fā)作先有交感神經(jīng)活性的激活,后有迷走神經(jīng)的過度反響。在傾斜試驗陰性時,加用異丙腎上腺素靜脈點滴,供給外源性兒茶酚胺,促進交感神經(jīng)張力,誘發(fā)迷走神經(jīng)的過度反響。二、操作規(guī)程傾斜試驗歷經(jīng)十余年的爭論與改進,已形成了肯定的操作標(biāo)準(zhǔn),但尚無統(tǒng)一的規(guī)章。遵循目前較為合理的操作規(guī)程,有助于提高試驗的效率和可比性。傾斜試驗診斷ＶＶＳ的敏感性和特異性,不同作者的結(jié)果差異很大。有人提出內(nèi)源性兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)的波動是導(dǎo)致暈厥發(fā)作不行推測和試驗重復(fù)性差的緣由,建議補充外源性藥物,以提高傾斜試驗的敏感性,但特異性可能降低。因此,傾斜試驗又分為不用關(guān)心藥物激發(fā)的根底傾斜試驗和用藥物激發(fā)的傾斜試驗兩種方法。試驗環(huán)境:為盡量削減病人受試時的外來干擾或病人的焦慮,應(yīng)選擇安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗環(huán)境。受試前讓病人安靜平臥20～45分鐘。在試驗場所,必需備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇(除顫)等設(shè)備。病人預(yù)備及試驗記錄:受試前禁食4小時(或以上),開放靜脈通道。假設(shè)為首次試驗,需停認(rèn)真血管活性藥物五個半衰期以上,檢查時輸注一般生理鹽水。假設(shè)為評價藥物療效,重復(fù)試驗時應(yīng)安排在同一時刻,以削減自主神經(jīng)晝夜變化所致的誤差,并盡量保持藥物劑量、持續(xù)時間等其它試驗條件的全都。試驗過程中,應(yīng)連續(xù)同步監(jiān)測心率與血壓,并進展記錄。傾斜臺:傾斜臺要求有支撐腳板,兩側(cè)有護欄,胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶,以免膝關(guān)節(jié)屈曲,并可防止受試者跌倒。傾斜臺變位應(yīng)平穩(wěn)快速,它的60～90°,10～15秒內(nèi)到位。傾斜角度:傾斜角度取60～80°,但常用為70°角。傾斜角小,陽性率;,特異性降低。傾斜持續(xù)時間:根底傾斜試驗在成年人或老年人通常選用45分鐘,其依據(jù)為ＶＶＳ者傾斜試驗陽性多發(fā)生在45分鐘以內(nèi)。兒科病人可適,加用藥物激發(fā)。藥物傾斜試驗:藥物傾斜試驗是提高傾斜試驗敏感性的措施,異丙腎上腺素為最常用的藥物。在根底傾斜試驗完畢時,假設(shè)未取得診斷結(jié)論,病人恢復(fù)平臥位,靜脈滴注異丙腎上腺素1μｇ/min,起效后(心率加快10%)再次傾斜70°10分鐘;假設(shè)仍未激發(fā),增加異丙腎上腺素的劑量至3μｇ/min(20%)、5μｇ/min(心率增加30%),重復(fù)上述步驟。監(jiān)護人員:傾斜試驗的全過程中應(yīng)專人在場監(jiān)護。監(jiān)護人員包括對心肺復(fù)蘇有閱歷的醫(yī)師,他們應(yīng)生疏暈厥的常見病因、傾斜試驗的技術(shù)規(guī)章,并能正確處理可能發(fā)生的并發(fā)癥,如心動過緩、低血壓、嚴(yán)峻緩慢,甚至心臟驟停等。三、適應(yīng)證選擇明確適應(yīng)證:(1)(2)一次暈厥發(fā)作,但患者從事高危職業(yè),,不管有無器質(zhì)性心臟病,不管暈厥的其它緣由是否已被排解,均應(yīng)承受傾斜試驗。(3)雖根本病因已明確,,但尚不能排解ＶＶＳ時,需進一步確認(rèn)以確定相應(yīng)的治療方案。(4)運動誘發(fā)或與運動相伴的暈厥。相對適應(yīng)證:(1)暈厥時伴有搐搦病癥的鑒別診斷。(2)老年人不行解釋的反復(fù)摔倒,經(jīng)慎重預(yù)備可做檢查。(3)暈厥者具有外周神經(jīng)疾患。(4),為了評定療效。非適應(yīng)證:(1)診斷已明確的ＶＶＳ,或僅有一次發(fā)作而不從事高危職業(yè)者。(2)暈厥的病因已查清,尚有疑及ＶＶＳ可能,但原定治療方案已明確。禁用傾斜試驗指征:(1)主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄所致暈厥者。(2)重度二尖瓣狹窄伴暈厥者。(3)有冠狀動脈近端嚴(yán)峻狹窄的暈厥患者。(4)嚴(yán)峻腦血管疾病的暈厥患者。四、試驗推斷和評價按標(biāo)準(zhǔn)化操作傾斜試驗中,患者消滅血壓下降或(和)心率減慢伴暈厥或接近暈厥者,推斷傾斜試驗結(jié)果為陽性。異丙腎上腺素激發(fā)試驗的陽性推斷標(biāo)準(zhǔn)暫定與根底傾斜試驗一樣。可伴有或不伴有接近暈厥的先兆病癥?；謴?fù)平臥位,意識可在幾秒鐘后自行恢復(fù),5分鐘內(nèi)應(yīng)完全恢復(fù)正常。接近暈厥,指試驗中消滅面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣,繼之黑矇、聽力減退、反響遲鈍、但無意識喪失,恢復(fù)平臥位后病癥馬上消逝,如不恢復(fù)平臥位,可能很快發(fā)生意識喪失。血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ)和(或)舒張壓≤50ｍｍＨｇ,或平均動脈壓下降≥25%未到達此標(biāo)準(zhǔn),但已消滅暈厥或接近暈厥病癥,仍應(yīng)判為陽性。僅有血壓和(或)心率下降,而無暈厥或接近暈厥,不推斷為陽性結(jié)果。心率減慢包括竇性心動過緩(<50次/分)、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達3秒以上的心臟停搏。傾斜試驗中,心率減慢與血壓下降的反響可不完全平行。以心率減慢為突出表現(xiàn)者,為心臟抑制型;以血壓下降為突出表現(xiàn),心率輕度減慢者,為血管抑制型;,為混合型。60～70°傾斜角度,不用藥物激發(fā),試驗的特異性可達90%加用異丙腎上腺素激發(fā)試驗,可使特異性降低。試驗結(jié)果的敏感性與傾斜角度、傾斜時間、是否加用異丙腎上腺素有關(guān),60°角傾斜45分鐘,不加藥物試驗,ＶＶＳ者陽性率約30%～50%;加用異丙腎上腺素,試驗陽性85%～90%。五、ＶＶＳ的藥物