2022年急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征指南

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南〔2023〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前言急性肺損傷〔ALI〕/急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕是一種常見危重病，病了長足進(jìn)展，但對ALI/ARDS的生疏和治療狀況尚不容樂觀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS指南中的推舉意見依據(jù)2023年國際感染論壇〔ISF〕提出的Delphi分級(jí)5A-EA特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。表1 推舉級(jí)別與爭論文獻(xiàn)的分級(jí)推舉級(jí)別推舉級(jí)別ABCDE有Ⅱ級(jí)爭論結(jié)果支持至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)爭論結(jié)果支持僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)爭論結(jié)果支持爭論文獻(xiàn)的分級(jí)爭論文獻(xiàn)的分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤ大樣本、隨機(jī)爭論、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低小樣本、隨機(jī)爭論、結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)非隨機(jī)，同期比照爭論非隨機(jī)，歷史比照爭論和專家意見系列病例報(bào)道，非比照爭論和專家意見ALI/ARDSALI/ARDS低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積削減、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)峻的通氣/血流學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。1994萬。2023ALI/ARDS79/1059/10ALI/ARDS瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危急因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)峻肺部感性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDSALI/ARDS40%，11%-25%，而嚴(yán)峻誤吸時(shí)，ARDSALI/ARDS步上升。另外，危急因素持續(xù)作用時(shí)間越長，ALI/ARDS24、4872h，ARDS76%、8593%。雖然不同爭論對ARDSARDS的病死1967-1994ARDS3264ARDS50%15ICU2023320233ARDS68.5%。不同爭論中ARDSARDSALI/ARDSALI/ARDS致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)峻通氣/血流比例失調(diào)，形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDSARDS，ARDSARDS早期在病理學(xué)上可見布滿性肺損傷，透亮膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第15-7d后病情ALI/ARDS建。ALI/ARDS一般認(rèn)為，ALI/ARDS12-48h急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即布滿性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994水平XPaO2/FiO2≤300mmHgALI。四、ALI/ARDS的治療〔一〕原發(fā)病治療ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)峻感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器傷后的全身炎癥反響是導(dǎo)致ARDS控性炎癥反響，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。推舉意見1：樂觀把握原發(fā)病是遏制ALI/ARDS進(jìn)展的必要措施〔推舉級(jí)別：E級(jí)〕〔二〕呼吸支持治療氧療〔PaO2〕到達(dá)60-80mmHg?？梢罁?jù)低氧血癥改善的程度和治療反響調(diào)整氧療方式，首先使用鼻ARDS常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣照舊是最主要的呼吸支持手段。推舉意見2：氧療是訂正ALI/ARDS患者低氧血癥的根本手段〔推舉級(jí)別：E級(jí)〕無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣〔NIV〕可以避開氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，今年來證明NIV病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效確定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同爭論中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低2023肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率的趨勢。但分層分析顯示NIV對ALI/ARDSNIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床爭論謝性酸中毒是ARDS患者NIVRCT比較，NIV雖然在應(yīng)用第一小時(shí)明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不能改善患者預(yù)后。可見，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。管插管時(shí)，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，假設(shè)估量患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。應(yīng)用NIV可使局部合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避開有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避開呼回憶性爭論結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實(shí)體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT爭論顯示，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴(yán)峻并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時(shí)間和ICU病死52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭ICU病死率和住院病死率也明顯減低。237NIV免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。一般認(rèn)為，ALI/ARDS患者在以下狀況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV：①神志不清；②血及上腹部手術(shù)；⑥危及生命的低氧血癥。應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反響。如NIV治療1-2h后，低氧血癥和全身狀況得到改善，NIV治療失敗，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)改為有創(chuàng)通氣。3：估量病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣〔推舉級(jí)別：C級(jí)〕4ALI/ARDS〔級(jí)別：C級(jí)〕推舉意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療ALI/ARDS氣〔推給級(jí)別：C級(jí)〕有創(chuàng)機(jī)械通氣機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS可降低呼吸功，改善呼吸困難。雖然目前缺乏RCT爭論評(píng)估早期氣管插管對ARDS損害。推舉意見6：ARDS患者應(yīng)樂觀進(jìn)展機(jī)械通氣治療〔推給級(jí)別：E級(jí)〕肺保護(hù)性通氣由于ARDS肺泡過度膨脹和氣道平臺(tái)壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項(xiàng)多中心RCT爭論比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響。其中Amato和ARDSnetARDS患者病死3陰性結(jié)果的3項(xiàng)爭論中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差異較小，可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果的主要緣由之一。在上述5項(xiàng)多中心RCT爭論中，小潮氣量組的氣道平臺(tái)壓均＜30cmH2O，其中結(jié)論為小潮氣量降低病死率的230cmH2O，而不降低病30cmH2O。假設(shè)按氣道平臺(tái)壓分組〔＜23-2727-33。而以氣道平臺(tái)壓進(jìn)展調(diào)整，不同潮氣量通氣組〔5-6、7-8、9-10、11-12ml/kg〕〔P=0.18〔P＜0.001說明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PaCO2〕高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性ARDS值，一般主見保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。7：對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)承受肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O〔推舉級(jí)別：B級(jí)〕肺復(fù)張ARDS塌陷肺泡是訂正低氧血癥和保證PEEPARDSPEEP把握性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力把握法〔PCV法〕。其中實(shí)施把握性肺膨脹承受恒壓通氣方式，推舉吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時(shí)間30-40s。臨床爭論證明肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。一項(xiàng)RCT爭論ARDS患者的預(yù)后。然而，ARDSnet對肺復(fù)張手法的爭論顯示，肺復(fù)張手法并不能時(shí)間不夠有關(guān)。ARDS對肺復(fù)張手法的反響優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDSARDS肺復(fù)張效果較好。監(jiān)測。8：可承受肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合〔推舉級(jí)別：E級(jí)〕PEEP的選擇后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)承受能防止肺泡塌陷的最低PEEP。ARDS最正確PEEP的選擇目前仍存在爭議。通過薈萃分析比較不同PEEP對ARDSPEEP>12cmH2O>16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積〔P-V〕曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來選擇PEEP。AmotoVillar的爭論顯示，在小潮氣量通氣的同時(shí)，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。假設(shè)有條件，應(yīng)依據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP〔推舉級(jí)別：C級(jí)〕自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS主呼吸的患者冷靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯削減。因此，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保存自主呼吸。推舉意見10：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保存自主呼吸〔推舉級(jí)別：C級(jí)〕半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。爭論說明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門VAP。低于30〔頭部抬高45度以上〕VAP的患病率分別為34%和8%〔P=0.018〕VAP的發(fā)生。因此，除非有VAP的發(fā)生。推舉意見11：假設(shè)無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)承受30-45度半臥位〔推舉級(jí)別：B級(jí)〕俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，假設(shè)依據(jù)PaO2/FiO2對患者進(jìn)展分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣SAPSⅡ高于4920h俯臥位通氣的RCTARDS外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)峻并發(fā)癥并不常見。ARDS俯臥位通氣〔推舉級(jí)別：D級(jí)〕冷靜鎮(zhèn)痛與肌松的氧耗。適宜的冷靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的根本環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用冷靜劑應(yīng)先制定冷靜方案，包括冷靜目標(biāo)和評(píng)估冷靜效果的標(biāo)Ramsay評(píng)分來評(píng)估冷靜深度、制定冷靜打算，以Ramsay評(píng)分3-4分作為冷靜目標(biāo)。每天均需中斷或削減冷靜藥物劑量直到患者糊涂，以推斷患者的冷靜程度和意識(shí)狀態(tài)。RCT爭論顯示，與持續(xù)冷靜相比，每天連續(xù)冷靜患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總對機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)用冷靜劑時(shí)應(yīng)先制定冷靜方案，并實(shí)施每日喚醒。危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAPARDS患者應(yīng)盡量避開使用肌松藥物。全和VAP的發(fā)生。推舉級(jí)別：B級(jí)〕〕液體通氣局部液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的根底上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功張。爭論顯示，局部液體通氣72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT爭論顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，局部液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對于年齡<55歲的患者，局部液體通氣有縮短機(jī)械通氣時(shí)間的趨勢。局部液體通氣能改善ALI/ARDSARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時(shí)的一種選擇。體外膜氧合技術(shù)〔ECMO〕嚴(yán)峻的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT爭論顯示，ECMO并不改善ARDSECMOECMO在ARDS治療中的地位?！踩矨LI/ARDS藥物治療液體治理ALI/ARDSALI/ARDS的預(yù)ALI/ARDS的臨床意義。導(dǎo)致的ALI/ARDS因此，ALI/ARDS前提下進(jìn)展。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體治理策略的爭論顯示，盡管限制性液體治理性液體治理〔利尿和限制補(bǔ)液〕組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡〔—136mlvsICU住院時(shí)間明顯縮ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者承受晶體還是膠體液進(jìn)展液體復(fù)蘇始終存在爭論。最近的大規(guī)模RCT爭論顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)展液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無明顯差異。但值得留意的是，膠體癥是嚴(yán)峻感染患者發(fā)生ARDSARDS病情進(jìn)ARDS患者有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個(gè)多中心RCT爭論顯示，對于存在低蛋白血癥〔血漿總蛋白<50-60g/L〕的ALI/ARDS患者，與ARDS并改善氧合。人工膠體對ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步爭論證明。善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷〔推舉級(jí)別：B級(jí)〕利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合〔推舉級(jí)別：C級(jí)〕糖皮質(zhì)激素全身和局部的炎癥反響是ALI/ARDS肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度上升與ARDS試圖應(yīng)用糖皮質(zhì)激素把握炎癥反響，預(yù)防和治療ARDS。早期的3項(xiàng)多中心RCTARDS能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。但對于過敏緣由導(dǎo)致的ARDSARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。持續(xù)的過度炎癥反響和肺纖維化是導(dǎo)致ARDS晚期病情惡化和治療困難的重ARDSARDSRCT1未好轉(zhuǎn)的ARDS比照組無差異，高血糖發(fā)生率低于比照組。然而，最近ARDSnet的爭論觀看了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS〔患病7-24d〕的治療效應(yīng)，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療〔甲基潑尼松龍2mg/kg.d，分4次靜脈點(diǎn)滴，14d后減量〕并不降低60d病死率，但可發(fā)病>14d晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。推舉意見17：不推舉常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS〔推舉級(jí)別：B級(jí)〕一氧化氮〔NO〕吸入NONO且可削減肺水腫形成。臨床爭論顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，是氧合改善效果也僅限于開頭NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個(gè)RCT爭論證明NO吸入并不能改善ARDSNO不宜作為ARDS治療無效的嚴(yán)峻低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。推舉意見18：不推舉吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推舉級(jí)別：A級(jí)〕肺泡外表活性物質(zhì)ARDSARDS的治療手段。但是，早期的RCT爭論顯示，應(yīng)用外表活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流淌力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈氧合、ICU住院時(shí)間和30d及肺泡外表活性物質(zhì)50mg/kg應(yīng)用4次組比較，100mg/kg應(yīng)用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趨勢〔43.8%、50%vs18.8%、16.6%，P=0.075〕。2023年有兩ARDSARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步爭論，明確其對ARDS預(yù)后的影響。前列腺素E1前列腺素E1〔PGE1〕不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)整作用，可抑制巨PGE1沒有組織特異性，靜脈注PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個(gè)RCT爭論，但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1，還是連續(xù)靜脈注射脂質(zhì)體PGE1，與勸慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和氧合等方面PGE1RCT爭論證明。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以訂正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸通過供給合成谷胱甘肽〔GSH〕的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化復(fù)原NAC對ALI患者可以顯著ARDS患者中進(jìn)展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)證明，NAC有縮短肺損傷病程和阻擋肺外器官衰竭的趨勢，不能削減機(jī)械通氣時(shí)間ARDS患者預(yù)后。因此，尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。環(huán)氧化酶抑制劑ALI/ARDS患者血栓素A2〔ARDS患者130例ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS或拮抗劑中和腫瘤壞死因子〔TNF〕、白細(xì)胞介素〔IL〕-1和IL-8等細(xì)胞因子可驗(yàn)，觀看抗TNF單克隆抗體〔Afelimomab〕治療嚴(yán)峻感染的臨床療效，尤其是對與IL-6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不全都。其中MONARCS爭論〔n=2634〕顯ALI/ARDS體或拮抗劑用于ARD