新生兒病例討論

；護理病例討論記錄新生兒時 間：2013年6月5日16:30地 點：新生兒護辦室病例屬性□疑難病例 □危重病例□重大手術(shù)□新手術(shù)□特殊病（紛或事故）□死亡病例主持人：徐梅香一、責任護士（楊鳳）匯報病史：2170981，男，系“G1P229周，生后呻吟、202013.5.9.22：15擬“早產(chǎn)兒肺炎、早產(chǎn)兒窒息、極低出T：35R5，HR：138次∕min，前囟平，伴呻吟，面色及四肢青紫，有口溢白沫，/產(chǎn)兒貌，四肢肌力肌張力減弱，原始反射未引出。29mmHg,BEHCO339%。床邊胸片，胸片提示兩肺紋理增多，左肺野透亮度稍低。治療：入院立即予保暖、吸痰清理呼吸道、正壓通氣、空氧混合CPAP吸氧等搶救處理后氧飽維持在90%左右，并及時建立靜脈通道，予SB糾酸，多巴胺改善微循環(huán)，氨溴索防呼吸窘迫，維生素K1止血，頭孢他啶抗感染等治療?，F(xiàn)患兒入院已18小時余，體溫已恢復正常，仍有呻吟，面色及四肢青紫，’.；呼吸淺促、費力狀，65次/分左右，漸出現(xiàn)鼻扇及吸凹，經(jīng)皮氧飽波動在85%~93%之間，偶有呼吸暫停伴經(jīng)皮氧飽下降，經(jīng)托背、按摩足底方能恢復。心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，四肢活動可，會陰、雙下肢稍浮腫，原始反射弱。兩便均解。暫未開奶。檢查血常規(guī)提示血紅蛋白低；復查血氣分析示PH7.215，,PCO255.7mmHg，PO261mmHg,BE-9mmol/L，HCO318.8mmol/L，SO286%。醫(yī)囑予氣管插管，珂立蘇氣管內(nèi)滴入，必要時予呼吸機輔助呼吸。二、徐梅香：護理問題：1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；2、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭；3、有感染的危險。針對患兒目前情況，提出討論問題：1、如何維持有效呼吸，預防呼吸衰竭的發(fā)生；2、如何進行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持；3、如何預防感染；4、學習珂立蘇的用法、注意事項等。三、討論記錄：問題1：維持有效呼吸，預防呼吸衰竭的護理措施：程月亭護師：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。首先，保持呼吸道通暢，體位正確，可在肩下放置小軟枕，使氣道伸直，避免頸部屈曲或過仰，避免呼吸道梗阻。該患兒有口溢白沫，且呼吸淺促、咳’.；嗽反射功能極弱，無力排痰，予頭偏一側(cè)，避免誤吸，定時翻身、拍背，及時有效的吸痰清除呼吸道分泌物，分泌物粘稠時可給予霧化吸入濕化氣道，以促進分泌物排出。其次，呼吸暫停時給予按摩足底、托背、刺激皮膚等處理，必要時予復蘇囊正壓通氣，反復發(fā)作者可遵醫(yī)囑予氨茶堿靜脈輸注。護士周小莉：應用氨茶堿，配藥時一定要注意劑量精確，嚴格核對并遵照醫(yī)囑，新生兒2~4mg/kg/0.25g/10ml0.25g/10ml氨茶堿遵醫(yī)囑加入5%或10%葡萄糖注射液240ml中，配成250mg/250ml即1mg/ml吸等，注意觀察有無不良反應。護師卞國芳：還要嚴密觀察病情變化，早產(chǎn)兒病情變化快，易出現(xiàn)呼吸暫停，如呼吸停15~20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢次分）并出現(xiàn)紫紺及四肢肌張力的下降稱呼吸暫停。護理上除應用監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽等生命體征外，還應注意觀察患兒的精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度等以及呻吟、口溢白沫好轉(zhuǎn)情況。護師章娟：維持有效呼吸，合理用氧，選擇合適的吸氧方式吸氧濃度。該患兒目前以5L/minPEEP氧療中，遵醫(yī)囑合Pao250-70mmhg，Sao285-95%之間，觀察缺氧癥狀改善情況，注意避免發(fā)生氧中毒，預防氧療并發(fā)癥如支氣管肺發(fā)育不良癥、視網(wǎng)膜病變或眼晶狀體后纖維增生、紅細胞破壞增多加重黃疸及貧血等?！?；問題2：進行合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持的護理措施：護師許潔：新生兒胃呈水平位，賁門括約肌發(fā)育較差，幽門括約肌相對發(fā)育較好，因此易發(fā)生溢乳。而早產(chǎn)兒胎齡越小吸吮吞咽反射就越弱，胃容量小，各種消化缺血、喂養(yǎng)不當?shù)那闆r下還易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。該患兒醫(yī)囑暫不開奶，我們要注意觀察患兒覓食反射吸吮吞咽反射情況，并及時告知醫(yī)生，根據(jù)病5%1~2次，如耐受好即可開奶，喂奶量和間隔時間遵醫(yī)囑根據(jù)體重而定或按需喂養(yǎng)，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為24小時出入量，患兒條件允許情況下應每日測體重。護士任琴：10~15可刺激新生兒吸吮反射，增強吸吮力和吞咽功能，促進消化液的分泌，促進腸蠕動，有效促進低出生體重兒消化功能的成熟和發(fā)育。除此之外，遵醫(yī)囑予靜脈補液營養(yǎng)支持，合理安排輸液，使用輸液泵嚴格控制液體速度及總量，盡可能減少血糖濃度波動，防止高血糖或低血糖的發(fā)生，定時巡回記錄。3：童丹丹護師：早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細胞免疫功能發(fā)育不完善，各種補體水平較足月兒更低，易發(fā)生各種感染。且該早產(chǎn)兒系雙胎，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，病情危重，住院時間會較長，極易發(fā)生院內(nèi)感染。因此，做’.；好各項院感預防工作極為重要：（一）嚴格執(zhí)行重癥監(jiān)護室消毒隔離制度，每日進行病室空氣消毒通風，保持空氣清新。做好暖箱和搶救輻射臺的日常清潔消毒工作，每日消毒擦拭暖箱內(nèi)外和搶救輻射臺上下，每天更換暖箱水槽內(nèi)的滅菌注射用水，每周更換暖箱終末處理。室內(nèi)用物在接觸患兒前后應清潔消毒(如聽診器、軟尺、監(jiān)護儀探頭、血壓袖帶等)。嚴格執(zhí)行無菌操作，注意手衛(wèi)生，強化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手或用快速手消劑進行衛(wèi)生手消毒，防止交叉感染。（二）保持臍部清潔干燥，每日75%酒精消毒臍部中央，注意有無紅腫、異味，有無分泌物及其性狀。（三）做好皮膚護理，每日給予擦浴，待病情平穩(wěn)后每日沐浴，每日更換特別注意會陰及臀部護理，保持清潔和完整。葉純護士：該患兒必要時可能行呼吸機輔助呼吸治療，對于機械通氣患者還應做到以下幾點：30度。每班定時聽診雙肺呼吸音是否對稱。6~8小時一次，保持口腔清潔。吸痰時嚴格遵循無菌操作原則，選擇合適的吸痰管，管徑為氣管導管的1/2~2/32~4100mmHg，具體情況具體對待。量、性質(zhì)、顏色、定期進行痰培養(yǎng)。濕化器內(nèi)濕化液應使用無菌注射用水，須溫濕化：溫度35~37℃，濕’.；60~70%。螺紋管冷凝水及時傾倒入黃色焚燒性醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，切不可使冷凝水流向患兒氣道。嚴密觀察患兒病情及呼吸機各參數(shù)的變化。4：徐梅香：PS治療，PS用于經(jīng)臨床和胸部放射線檢查診斷明確的新生兒呼吸窘迫綜合征的治療。呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，常見于早產(chǎn)兒。由于缺乏肺泡表面活性質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床以生后372小時后明顯好轉(zhuǎn)。3500元，我們要掌握用法用量、注意事項等：用法用量：a、給藥途徑：僅能用于氣管內(nèi)給藥，用藥前患兒需進行氣管插管。bRDS12h48h，給藥越早效果越好。c、劑量：70mg∕kg出生體重，給藥劑量應根據(jù)患兒具體情況靈活掌握.d、用法：復溫→溶解→藥液抽取→氣管插管→注入藥液?；純喝⊙雠P位，注完藥后正壓通氣1分鐘，使藥液分布更均勻，效果更好。注意事項：a4~6h內(nèi)盡可能不要吸痰?！?；b、應在常溫下復溫溶解，為使本品的混懸液均勻，加水后有時需振蕩較長時間（10分鐘左右），但勿用力，避免產(chǎn)生過多泡沫，但有少量泡沫屬正?，F(xiàn)象。c、為確保藥效，必須用滅菌注射用水為溶媒。d、注意勿將混懸液中的小顆粒注入氣管，可用4號細針頭吸取藥液，避免混入小顆粒。e、給藥前要證實氣管插管的位置適中，勿插入過深，以防藥液只流入右側(cè)，同時要保持氣管插管的通暢，必要時先予以吸引。f24h主持人綜合意見：①該早產(chǎn)兒系雙胎之小，胎齡小僅29周，體重小僅1440g，且病情危重，治療護理上各班均需重視，細心耐心慎獨對待，按上述討論的護理問題措施嚴格落實，密切觀察，積極預防潛在并發(fā)癥，隨時做好搶救準備。②無論是應用CPAP及時查血氣并合理調(diào)節(jié)各項參數(shù)，注意有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，對血氣分吸氧患兒還3M粘著性伸縮棉布包帶按CPAP鼻導管所壓部位，避免局部壓瘡。④患兒如使用脂肪乳組靜脈高營養(yǎng)液輸注，應注意靜脈高營養(yǎng)液的配制順序：將微量元素加入氨