健康評估學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集

108/108第一章緒論一、內(nèi)容提要1.健康評估是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理基本理論、基本知識(shí)、基本技能，對患者的生理、心理、社會(huì)文化進(jìn)行全面系統(tǒng)、有組織、有計(jì)劃地收集主觀和客觀健康資料，提出健康問題及護(hù)理診斷的過程.健康評估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié),同時(shí)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，正確的健康評估為確立護(hù)理診斷、擬訂護(hù)理計(jì)劃、確立護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施提供依據(jù)，同時(shí)貫穿于護(hù)理實(shí)踐的始終,具有很強(qiáng)的實(shí)踐性.２。本章簡要介紹了健康評估的發(fā)展史，由南丁格爾時(shí)期的萌芽階段、20世紀(jì)50年代的初級階段,到20世紀(jì)7０年代的發(fā)展階段的一系列過程，各種具有護(hù)理特征的評估系統(tǒng)建立,促進(jìn)了健康評估學(xué)科走向成熟。健康評估課程在我國高等護(hù)理教育課程體系中已逐步替代了傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《診斷學(xué)》課程，定位為護(hù)理專業(yè)主干課程。本章闡述了健康評估主要內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法和要求等內(nèi)容.強(qiáng)調(diào)在臨床護(hù)理實(shí)踐中,護(hù)士應(yīng)具備通過系統(tǒng)詢問和交流獲取患者生理—心理—社會(huì)反應(yīng)資料、臨床癥狀等健康資料的能力,具備熟練運(yùn)用體格檢查方法對患者進(jìn)行身體評估的能力，具備收集實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等客觀資料的能力,具備對健康資料進(jìn)行綜合、分析、解釋、判斷并準(zhǔn)確記錄的能力。3。通過健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求內(nèi)容的學(xué)習(xí),讓學(xué)生了解理論與實(shí)踐在課程學(xué)習(xí)中的重要性，使之貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程中;初步樹立“以人為中心”的護(hù)理理念，以整體評估的思維模式確認(rèn)患者的健康問題與護(hù)理需求，幫助學(xué)生認(rèn)識(shí)作為一名護(hù)士的自身價(jià)值,建立積極的專業(yè)情感、專業(yè)態(tài)度,發(fā)展護(hù)理實(shí)際動(dòng)手能力和評判性思維能力，為學(xué)生日后的護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)和職業(yè)生涯發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的專業(yè)信念、知識(shí)與技能基礎(chǔ)。二、重難點(diǎn)解析１。本章重點(diǎn)掌握:健康評估的基本概念,健康評估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性,健康評估課程的學(xué)習(xí)方法和要求等內(nèi)容.2．本章內(nèi)容的難點(diǎn)包括:健康評估與護(hù)理程序的內(nèi)在聯(lián)系，健康評估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性。三、習(xí)題一、選擇題(一）A１型題1．健康評估是護(hù)理程序中的（)A．次要環(huán)節(jié)B.首要環(huán)節(jié)C．第三環(huán)節(jié)D．相關(guān)環(huán)節(jié)Ｅ．最終環(huán)節(jié)2.連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)的橋梁課程是(）Ａ.健康評估B。內(nèi)科護(hù)理學(xué)Ｃ．生物化學(xué)Ｄ.微生物與寄生蟲E.外科護(hù)理學(xué)３．護(hù)理作為一門專業(yè)，其本質(zhì)是以患者為中心,按護(hù)理程序的工作方法對患者實(shí)施（)A.對癥護(hù)理B．心理護(hù)理C.整體護(hù)理D?；A(chǔ)護(hù)理E．生活護(hù)理4.護(hù)士在制訂護(hù)理計(jì)劃之前必須首先確立患者的（）Ａ.護(hù)理措施Ｂ．醫(yī)療診斷Ｃ．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D．影像檢查結(jié)果Ｅ.護(hù)理診斷或護(hù)理問題５．下列各項(xiàng)中,護(hù)理程序不包括的是（）A。評估B．實(shí)施C.評價(jià)D．醫(yī)療診斷E。護(hù)理診斷6．“生物－心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式首先提出者是（）A.MａrjoｒyGorｄｏｎＢ．Ｇ。I.ＥngeｌC．ＭaｓlowD．LｙdiａHaｌlE．Walsh7.功能性健康型態(tài)模式的護(hù)理診斷分類方法最早提出的時(shí)間是（)A。19５５B.199０Ｃ．200０Ｄ。１987E．1９7０二、名詞解釋1．健康評估2．主觀資料3.客觀資料三、填空題１。護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)是。2．健康評估學(xué)習(xí)要求做到：基本概念,基本知識(shí),基本技能。３。收集健康資料最常用和最基本的方法是和。4．健康評估學(xué)習(xí)，要求體現(xiàn)的護(hù)理理念，明確學(xué)習(xí)目的,端正學(xué)習(xí)態(tài)度,患者，建立良好護(hù)患關(guān)系.5．健康評估的主要內(nèi)容包括：健康資料采集、護(hù)理診斷與思維、、身體評估、、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他輔助檢查及健康評估記錄。四、簡答題１.簡述你對健康評估在護(hù)理實(shí)踐中重要性的理解。2．簡述健康評估的學(xué)習(xí)方法參考答案一、選擇題(一）Ａ1型題1.B2．Ａ3。C４.E5．D6．B7.D二、名詞解釋1.健康評估：健康評估是護(hù)士運(yùn)用現(xiàn)代護(hù)理基本理論和基本技能，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集患者的健康資料,以辯證思維分析判斷資料的價(jià)值,研究和診斷個(gè)體、家庭和社會(huì)因素與疾病間的相互作用和相互影響，識(shí)別和解決現(xiàn)存或潛在的生理、心理及其環(huán)境適應(yīng)等方面健康問題或生命過程反應(yīng)的一門應(yīng)用學(xué)科。2.主觀資料：護(hù)士通過詢問患者病史所獲得的健康資料為主觀資料。3。客觀資料：護(hù)士通過身體評估、實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查所獲得的健康資料為客觀資料。三、填空題１.健康評估2。清晰扎實(shí)掌握３．詢問身體評估４.以人為中心關(guān)愛、體貼5．常見癥狀評估心理與社會(huì)評估四、簡答題１．簡述你對健康評估在護(hù)理實(shí)踐中重要性的理解健康評估是護(hù)理程序的第一步，它既是執(zhí)行護(hù)理程序的基礎(chǔ),又貫穿于整個(gè)護(hù)理過程的始終,是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程的橋梁，也是確保提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的先決條件。護(hù)士通過對患者全面、完整、正確的評估,有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集患者的健康資料，并對資料進(jìn)行分析、判斷，提出護(hù)理診斷,為制定護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理方案及其評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。護(hù)士只有掌握了健康評估的基本理論和基本技能,在臨床上善于觀察和分析,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為有效的救治患者贏得時(shí)間.２。簡述健康評估的學(xué)習(xí)方法學(xué)習(xí)方法有：①學(xué)會(huì)以整體評估的思維模式確認(rèn)患者的健康問題與護(hù)理需求;②注重自身素質(zhì)的培養(yǎng)，無論是在技能訓(xùn)練時(shí)，還是在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)境中，學(xué)會(huì)與人溝通和交流,均要體現(xiàn)對人的尊重和關(guān)愛；③課堂上辯證思維模式的訓(xùn)練、記錄要點(diǎn)、主動(dòng)參與問題討論，模擬操作訓(xùn)練;④預(yù)習(xí)教材的基本內(nèi)容，尤其是身體評估的解剖、生理和病理概要,明確質(zhì)疑;⑤以準(zhǔn)護(hù)士角色到臨床實(shí)踐求證，訓(xùn)練提出問題和分析問題的能力；⑥課后要復(fù)習(xí)重點(diǎn)、善于總結(jié),反復(fù)操練各項(xiàng)評估技能。（張雅麗蔡俊萍）第二章健康評估的方法一、內(nèi)容提要1.健康評估是一個(gè)有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集患者的健康資料,并對健康資料進(jìn)行整理、分析、判斷的過程。為使所收集的資料全面、準(zhǔn)確和客觀，護(hù)理人員必須掌握健康評估的方法和技巧。收集健康資料的方法很多，如會(huì)談、身體評估以及查閱病歷或有關(guān)輔助檢查結(jié)果等，其中會(huì)談和身體評估是最常用和最基本的方法.２。本章通過學(xué)習(xí)健康資料的來源、類型，收集健康資料的方法等內(nèi)容,要求掌握會(huì)談的內(nèi)容、方法與技巧，以及視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等身體評估的基本方法,了解會(huì)談與身體評估對健康資料采集的重要性.３.患者入院后護(hù)理人員必須根據(jù)其獨(dú)特的背景進(jìn)行全面而系統(tǒng)的健康評估，隨著病情進(jìn)展，還需動(dòng)態(tài)地觀察、不斷地評估患者以獲取或補(bǔ)充新的健康資料.對所獲取的健康資料還應(yīng)加以整理、分析，做出結(jié)合判斷，才能得出正確的護(hù)理診斷，從而解決患者的健康問題。二、重難點(diǎn)解析1.本章重點(diǎn)掌握最常用和最基本的收集健康資料的方法，如會(huì)談的內(nèi)容、方法,以及視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等身體評估的基本方法。通過本章的學(xué)習(xí)，能夠讓握健康資料的內(nèi)容框架，并能正確運(yùn)用健康史的采集和身體評估的基本方法，對服務(wù)對象進(jìn)行全面評估，為臨床護(hù)理診斷提供依據(jù)。2．本章的難點(diǎn)包括:健康資料的內(nèi)容、健康資料的收集方法(健康史采集、身體評估的基本方法），以及如何運(yùn)用會(huì)談、身體評估等方法進(jìn)行健康資料的采集，特別注意強(qiáng)調(diào)健康資料內(nèi)容的完整，會(huì)談的技巧，身體評估的注意事項(xiàng)，掌握其方法與技巧是學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。3．本章內(nèi)容包含主觀資料、客觀資料收集的主要方法學(xué)。為使所收集的資料全面、準(zhǔn)確和客觀，首先要強(qiáng)調(diào)健康史的完整性,內(nèi)容包括健康史(一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、成長發(fā)展史、家族健康史、系統(tǒng)回顧等）、身體評估及其他評估結(jié)果。在收集資料技能的學(xué)習(xí)上,不但需要反復(fù)的技能訓(xùn)練,而且主觀資料(如健康史）和客觀資料（如身體評估等)的收集應(yīng)結(jié)合案例、情境演練、角色扮演等方法,在應(yīng)用中學(xué)習(xí)，同時(shí)參與臨床實(shí)踐，才能熟練掌握正確的評估技能、思維和方法.４.在資料收集過程中,還應(yīng)學(xué)習(xí)以整體評估的思維模式確認(rèn)患者的健康問題與護(hù)理需求,同時(shí)注重自身素質(zhì)的培養(yǎng),無論是在技能訓(xùn)練，還是在臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)境中，學(xué)會(huì)與人溝通和交流，體現(xiàn)對人的尊重和關(guān)愛.三、習(xí)題一、選擇題（一)A1型題1。健康資料的主要來源是()A。被評估者B。患者的親友C.發(fā)病或受傷的目擊者Ｄ．各種健康或病歷記錄E.其他衛(wèi)生保健人員2。主觀資料主要是指（）Ａ.患者的主訴B．醫(yī)生的判斷C．護(hù)士的判斷D．陪護(hù)人員的訴說E.家人的訴說3．最準(zhǔn)確、最可靠的健康資料來源是（）A.家人B．醫(yī)生C.護(hù)士D．患者本人E.病友4。會(huì)談時(shí)最先要向被評估者（）A．身體評估B.開放性提問C。保密承諾Ｄ.表示同情和關(guān)愛E．作自我介紹５.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的是(）A．與患者交談時(shí)B?？陀^資料記錄C。詢問患者家屬時(shí)D.主觀資料記錄E．以上均可6.下列屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）Ａ。青霉素過敏史B．過去手術(shù)、外傷情況C．病后檢查及治療情況D?；橐?、生育情況E.家庭遺傳病情況7.患者入院后,責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行健康評估,其資料收集方法不妥的是（)A.通過與家屬交談獲得患者某些信息B．通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料C．通過與患者交談獲得其健康資料D。通過醫(yī)生病歷獲得可靠的體查資料E．通過身體評估獲得患者的查體資料８。評估時(shí)最基本、最重要的收集客觀資料的方法是（）A。閱讀門診病歷及有關(guān)檢查資料B．閱讀住院病歷C．觀察D．會(huì)談E.護(hù)理體檢9。下列護(hù)理評估資料的記錄，記述不當(dāng)?shù)囊豁?xiàng)是（）A．今晨患者訴昨晚整夜都未能入睡Ｂ．近日來患者食欲尚可C．今晨患者嘔吐1次咖啡樣胃內(nèi)容物約1０0mｌＤ.患者便秘已３日E．今晨患者訴心慌，測脈搏102次/分，脈律不齊,有脈搏短絀1０。關(guān)于會(huì)談，下列錯(cuò)誤的是（）A．會(huì)談是采集健康史的重要手段Ｂ．會(huì)談一般從主訴開始,有目的、有序地進(jìn)行C．會(huì)談要全面,重?；颊吒鼞?yīng)詳細(xì)詢問后再處理Ｄ．會(huì)談中應(yīng)注意與患者的非語言溝通Ｅ.會(huì)談過程中要注意資料的核實(shí)11．在采集病史過程中,下列提問不妥的是（）Ａ．您病了多長時(shí)間了?B．您感到哪兒不舒服？C。您的糞便發(fā)黑嗎？Ｄ.您一般在什么時(shí)候發(fā)熱？Ｅ.您嘔吐時(shí)是怎樣吐的?12．下列屬于客觀資料的是（）A．頭痛B．關(guān)節(jié)酸痛C．腹瀉Ｄ．肝臟腫大E。惡心1３。下列屬于主觀資料的是(）A。肝臟腫大B．肝功能異常C．蜘蛛痣D.頭痛Ｅ．以上都不是14。健康史的主體部分是(）A．一般資料Ｂ。主訴C．現(xiàn)病史D.功能健康型態(tài)E。既往史15．健康史采集過程中,有關(guān)腹痛的提問正確的是(）Ａ.您腹痛是在右上腹嗎？Ｂ.您腹痛時(shí)右肩也痛嗎?Ｃ．您是什么時(shí)候感到腹痛的?D．您腹痛是一陣一陣加重嗎？E．您每次腹痛前都有進(jìn)食油膩食物情況嗎？1６．以下健康史采集過程中，不正確的提問語言是(）A．您這次發(fā)病感到最痛苦的不適是什么？B。您近來食欲如何?C.您的牙齒能咬開堅(jiān)硬的果殼嗎?D．您活動(dòng)后感到心悸嗎?Ｅ．您有沒有藥物過敏情況？17．有關(guān)會(huì)談的方法,下列正確的是（)A.您頭痛發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐嗎?B.您上腹部疼痛時(shí)向右肩放射嗎?C.您胸痛時(shí)還有別的不舒服嗎？D。您是不是下午發(fā)熱?E．您有里急后重嗎？18．關(guān)于身體評估的注意事項(xiàng)，正確的是()A．必須用屏風(fēng)遮擋和有第三者陪伴在場B.檢查臥位患者時(shí)應(yīng)站立于患者的右側(cè)C．對危重患者應(yīng)詳細(xì)地詢問和體檢D.一般僅在患者入院時(shí)進(jìn)行Ｅ.視診黃疸、輕度發(fā)紺和皮疹應(yīng)在燈光下進(jìn)行19。叩診呈過清音見于（）Ａ．肺氣腫B。胸腔積液C.氣胸D.正常肺組織E．胃泡區(qū)叩診音２０.心、肝被肺的邊緣所覆蓋的部分叩診音為（)A．濁音B。鼓音C。過清音D．清音E．實(shí)音２1.下列聽診方法的描述不正確的是(）A．環(huán)境應(yīng)安靜、溫暖Ｂ.聽診時(shí)要充分暴露檢查部位C。聽診器聽件不應(yīng)緊貼檢查部位以免產(chǎn)生磨擦音D.必要時(shí)可在患者活動(dòng)、深吸氣或屏氣時(shí)聽診E．有時(shí)可不用聽診器直接聽診22.糖尿病酮癥酸中毒患者呼氣呈（）A。刺激性蒜味B．爛蘋果味C。氨味D.腥臭味E.惡臭２３．關(guān)于觸診的描述，以下正確的是(）A．僅用于腹部評估Ｂ．以手掌和手背皮膚最為敏感C．使用范圍很廣,可遍及全身各部，尤以胸部最重要D．多用指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚Ｅ．作下腹部觸診時(shí)，不需要囑患者排尿24．適合用淺部觸診法的評估內(nèi)容是()A.闌尾壓痛點(diǎn)B.腹部壓痛及腹肌緊張度Ｃ．腹部反跳痛D．膽囊壓痛點(diǎn)E．肝、脾觸診2５．有關(guān)間接叩診方法,下列說法錯(cuò)誤的是（)A.右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直B。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主C.叩擊后右手應(yīng)立即抬起Ｄ.確定心、肝的相對濁音界應(yīng)輕叩E.確定心、肝的絕對濁音界應(yīng)重叩２6．正常的肺部叩診音為（）Ａ．清音Ｂ．濁音Ｃ。實(shí)音D．鼓音E．過清音2７.關(guān)于身體評估的注意事項(xiàng),下列說法不正確的是（）A。舉止端莊、態(tài)度和藹B．環(huán)境安靜、光線充足C。操作輕柔細(xì)致Ｄ．一般應(yīng)站立在患者左側(cè)E.被評估部位應(yīng)充分暴露28．腹部評估的主要方法為()A．視診B．叩診C．聽診Ｄ．嗅診Ｅ.觸診29.肝臟評估常用的方法是（）Ａ．浮沉觸診法B．雙手觸診法Ｃ．深壓觸診法D．沖擊觸診法Ｅ．淺表觸診法30．以下有關(guān)叩診的說法不正確的是（）A．應(yīng)充分暴露評估部位Ｂ．評估部位的肌肉應(yīng)充分放松C.叩擊方向與叩診部位垂直Ｄ。以左手指緊貼叩診部位E．叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的力量叩診（二)A2型題31．林先生，２9歲。3日前因雨淋、受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽，體溫高過３9℃A。發(fā)熱、咳嗽3日,伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日B．受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛１日C．畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難D．3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難Ｅ．雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日3２?；颊?男，４5歲,因患消化性潰瘍住院治療,下列主訴書寫最規(guī)范的是（）A．腹痛伴食欲不振，乏力2天B．節(jié)律性上腹部疼痛,伴反酸3個(gè)月,黑糞1天C．腹痛伴低熱2天D．右下腹疼痛伴嘔吐3次Ｅ.持續(xù)上腹部悶痛3個(gè)月33。護(hù)士采集護(hù)理病史時(shí),遭到患者的拒絕,該護(hù)士應(yīng)該（）A.告訴護(hù)士長調(diào)換其他護(hù)士去采集B.婉轉(zhuǎn)告訴患者住院一定要采集護(hù)理病史,否則您就回家Ｃ。問清原因，待這些問題解決后再問護(hù)理病史D．向家屬采集護(hù)理病史E．過兩天待患者心情好轉(zhuǎn)后采集3４．患者，男性，79歲，因患肝癌不能手術(shù)切除，住內(nèi)科病房作化療，他說“我對化療十分害怕".護(hù)士接待該患者時(shí)，恰當(dāng)?shù)幕卮鹗牵ǎ〢．所有病人都會(huì)害怕,但沒有什么可以怕的B.病已經(jīng)發(fā)生了，有什么可以怕的C。您能不能再多告訴我一些，您對化療害怕什么D.只要您配合治療，就不用害怕E。您這樣的年齡,已經(jīng)沒有什么可怕的了35．患者，女性，45歲,卵巢囊腫，新入院。護(hù)士收集資料時(shí)，詢問“您是否絕經(jīng)了?"這一提問屬于（)A.直接問題B．主觀問題Ｃ．開放式問題D．閉合性問題Ｅ．指導(dǎo)性問題3６．患者，女，40歲，因腰痛１5天,雙下肢水腫3天入院。評估患者時(shí),首先應(yīng)采取的方法是()A.詢問健康史B．腎臟評估C．尿常規(guī)檢查D．X線檢查Ｅ。全身評估37?；颊撸校担窔q，因咳嗽、咳痰3天入院。問診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)圍繞(）Ａ．有無發(fā)熱B．有無胸痛C.咳嗽、咳痰的性質(zhì)D。既往史E．用藥史3８?；颊?女，６0歲，近一個(gè)月來活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣促，應(yīng)重點(diǎn)評估的型態(tài)是（）A。健康感知-健康管理型態(tài)B．活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)Ｃ．營養(yǎng)-代謝型態(tài)D．睡眠－休息型態(tài)Ｅ.壓力—應(yīng)對型態(tài)３9.某患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38。６℃A．發(fā)熱3天Ｂ．發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、頭痛3天Ｃ．感冒3天Ｄ。發(fā)熱、咳嗽3天E.發(fā)熱、咳嗽、頭痛、鼻塞4０．患者,男，15歲,訴腹痛、腹瀉,對其身體評估主要采用（)Ａ。視診Ｂ。觸診C．叩診D．聽診E．嗅診（三)B型題A．主要癥狀的特點(diǎn)B.就診的主要原因C?；橐鰻顩rD．父母健康狀況E．過敏史１．屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是答案：(）2．主訴為答案：()３.屬于既往健康史內(nèi)容的是答案：（）A．清音Ｂ．濁音C。鼓音D。實(shí)音E．過清音４．在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時(shí)可出現(xiàn)答案：（)5．叩擊實(shí)質(zhì)臟器如心或肝時(shí)可產(chǎn)生答案：(）二、名詞解釋１．癥狀2．主訴3.體征4．現(xiàn)病史5．會(huì)談6．身體評估三、填空題１.和是收集健康評估資料最常用和最基本的方法。2.身體評估如患者為臥位,評估者應(yīng)立于患者側(cè)，一般以手進(jìn)行檢查。3．會(huì)談一般從開始。4。健康資料的類型一般可分為和.5．健康資料的來源可分為：主要來源即；次要來源有、目擊者、衛(wèi)生保健人員、目前或以往的健康記錄。6。身體評估的基本方法包括、、、和。四、簡答題1?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括哪些？2.護(hù)士在健康史采集時(shí)的交談技巧與注意事項(xiàng)有哪些？３．請寫出Gｏrdon提出的11個(gè)功能性健康型態(tài)名稱。4。常用的叩診方法有哪些？叩診音有哪些?參考答案一、選擇題(一)Ａ1型題1．A2.A3．Ｄ4．E５.Ｂ6。C７．D8.E9.Ｅ１0.C11.Ｃ1２．D13.D１4．C15。Ｃ16。D17。C１8.B19。Ａ20。A21．C２2。B23．D24.Ｂ25.Ｅ2６．A27．D28。E２９.Ｂ30．Ｄ（二）A2型題31.Ａ32．Ｂ33．C３4.C35.D３6．Ａ37.C3８．Ｂ39．D40．B（三）B型題1．A2．Ｂ3．E4．C5。Ｄ二、名詞解釋１.癥狀：評估對象患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受如惡心、疼痛等。２。主訴：為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間,也是本次就診的主要原因。3．體征:被評估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變，如肝大、黃疸、心臟雜音等。4．現(xiàn)病史：是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理的全過程,是健康史的主體部分。5．會(huì)談：是發(fā)生在護(hù)理人員與患者之間的一種目標(biāo)明確的、復(fù)雜的、正式的和有序的交談過程,又稱為病史采集。6．身體評估：是指評估者運(yùn)用自己的感觀或借助于體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器等簡便的檢查工具，客觀地評估患者身體狀況的一組最基本的評估方法。三、填空題1．會(huì)談身體評估2.右右３.主訴4。主觀資料客觀資料５.被評估者本人被評估者的家庭成員或與之關(guān)系密切者6。視診觸診叩診聽診嗅診四、簡答題1?，F(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括哪些？（1）起病情況及病因:包括起病的時(shí)間、在何種情況下發(fā)生及其發(fā)生的急緩等。（２）主要癥狀及其特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、加劇或緩解的因素等.（3）病情的發(fā)展演變：包括最主要癥狀的變化及有無新的病情出現(xiàn).(4)伴隨癥狀：與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀.(５)處理措施及其效果：被評估者對健康問題是如何看待和處理的,曾接受過哪些診療和護(hù)理，效果如何，有無副作用等。目前所用藥物名稱、時(shí)間、用法、劑量、效果與不良反應(yīng)。(6)健康問題對被評估者的影響：包括生理、心理、社會(huì)各方面的影響。２.護(hù)士在健康史采集時(shí)的交談技巧與注意事項(xiàng)有哪些？（１)創(chuàng)造良好的會(huì)談環(huán)境。(2)建立良好的護(hù)患關(guān)系。(3）圍繞主訴會(huì)談。（4）選擇合適的會(huì)談時(shí)間。(5)選擇適當(dāng)?shù)奶釂柗绞?（6)啟發(fā)與贊揚(yáng).（7）避免醫(yī)學(xué)術(shù)語。(8）避免重復(fù)提問。（９)使用過渡語言。(10)核實(shí)資料。３。請寫出Goｒｄon提出的11個(gè)功能性健康型態(tài)名稱.健康感知與健康管理;營養(yǎng)與代謝；排泄；活動(dòng)與運(yùn)動(dòng);睡眠與休息；認(rèn)知與感知;自我概念；角色與關(guān)系；性與生殖;壓力與應(yīng)對；價(jià)值與信念。４。常用的叩診方法有哪些?叩診音有哪些？（１)常用叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法。（2）常見叩診音包括清音、濁音、實(shí)音、鼓音和過清音。（李壯苗)第三章護(hù)理診斷與思維一、內(nèi)容提要1.護(hù)理診斷是護(hù)士針對個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程反應(yīng)的臨床診斷.護(hù)理診斷為選擇護(hù)理措施以達(dá)到護(hù)士可負(fù)責(zé)的結(jié)局提供了依據(jù).只有首先學(xué)會(huì)護(hù)理護(hù)理診斷的構(gòu)成、陳述及合作性問題的定義與陳述,在護(hù)理實(shí)踐時(shí)才能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況作出正確的選擇.2.本章通過學(xué)習(xí)護(hù)理診斷的構(gòu)成、陳述，合作性問題,護(hù)理診斷的步驟與思維等內(nèi)容，掌握護(hù)理診斷的構(gòu)成、陳述,熟悉合作性問題的定義、陳述，領(lǐng)會(huì)護(hù)理診斷的思維方法和診斷步驟對臨床護(hù)理實(shí)踐的重要性。３．護(hù)理診斷的思維方法與步驟主要包括資料的收集、整理、分析、選擇并確定護(hù)理診斷。在應(yīng)用時(shí)護(hù)理人員還需要學(xué)習(xí)和掌握臨床辯證思維方法，靈活應(yīng)用比較、分類、分析、歸納、演繹、綜合等多種思維活動(dòng),對具體的護(hù)理問題進(jìn)行綜合比較、邏輯聯(lián)系、判斷推理，并能夠運(yùn)用在臨床護(hù)理實(shí)踐中，最終提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。二、重難點(diǎn)解析1．本章重點(diǎn)掌握護(hù)理診斷的構(gòu)成、類型、陳述，合作性問題的陳述。通過本章的學(xué)習(xí)還要讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)護(hù)理診斷的思維方法和診斷步驟對臨床護(hù)理實(shí)踐的重要性。2.本章的難點(diǎn)包括：護(hù)理診斷的陳述及注意事項(xiàng)；合作性問題的陳述及與醫(yī)療診斷的區(qū)別;特別是護(hù)理診斷的步驟與思維，以及如何學(xué)習(xí)和運(yùn)用臨床辯證思維方法確立正確的護(hù)理診斷。3．本章主要通過學(xué)習(xí)護(hù)理診斷的步驟與思維,目的是能夠完成資料的收集、資料的整理、資料的分析、選擇并確定護(hù)理診斷。護(hù)理診斷確立后，若同時(shí)存在多個(gè)護(hù)理診斷和合作性問題時(shí)，通常按首優(yōu)問題、次優(yōu)問題、其他問題的順序排列，同時(shí)還應(yīng)注意排序的可變性.在學(xué)習(xí)過程中還要掌握基本概念,排除其他可能的情況,結(jié)合課堂討論、臨床案例、課后練習(xí)等方法，理解整個(gè)過程需要臨床辯證思維方法,而后尚需動(dòng)態(tài)地觀察和驗(yàn)證護(hù)理診斷.三、習(xí)題一、選擇題（一）A1型題1.下列不屬于護(hù)理診斷類型的是（)A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷B。有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C．健康的護(hù)理診斷D.潛在并發(fā)癥：心輸出量減少Ｅ。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2。在護(hù)理診斷發(fā)展史上起著重要作用并成為護(hù)理診斷權(quán)威機(jī)構(gòu)的是（)A．美國護(hù)理診斷分類小組Ｂ.美國護(hù)士協(xié)會(huì)Ｃ．北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)D．ＷＨOE．NIH3．下列關(guān)于護(hù)理診斷的描述正確的是（)A．用于確定一個(gè)具體的疾病B.用于確定一個(gè)具體的病理狀態(tài)Ｃ.用于判斷個(gè)體對健康問題的反應(yīng)Ｄ。側(cè)重于對疾病的本質(zhì)做出判斷E.用于判斷機(jī)體的功能狀態(tài)4.對現(xiàn)存的護(hù)理診斷的記錄方式是(）A．ＰEＳＢ。PEＣ。EPD．EＳＰE．ＰSＥ5.對有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的記錄方式是（）A。ＰEＳＢ．PEC．ＥPＤ.ＥPSE。PSE6．護(hù)理診斷的基礎(chǔ)是（）A。資料的收集B．綜合分析資料Ｃ．驗(yàn)證和修訂護(hù)理診斷D。資料的整理E．護(hù)理診斷的思維7．護(hù)理診斷的排序中，屬于首優(yōu)問題的是()A.急性疼痛B．生命體征異常Ｃ。有感染的危險(xiǎn)Ｄ．有受傷的危險(xiǎn)E．肥胖８.下列不屬于護(hù)理診斷的是（)A．焦慮B。營養(yǎng)失調(diào)C.體液不足D．體溫過高Ｅ。急性胃腸炎9?；谧o(hù)理診斷的定義，對于一位疑似腦出血的患者，護(hù)理人員關(guān)注的是(）A.腦出血的檢查B。腦出血的診斷C．腦出血的治療D.腦出血的病因E．患者對腦出血的反應(yīng)10．NＡNDA對護(hù)理診斷的定義所表明護(hù)理的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)，以下不正確的是（)A。診斷和處理人類對現(xiàn)存的健康問題的反應(yīng)B。診斷和處理人類對潛在的健康問題的反應(yīng)C.診斷和處理人類的健康問題D．服務(wù)對象包括患病的人，也包括健康的人Ｅ．護(hù)理范圍從個(gè)體擴(kuò)展到家庭和社區(qū)11?！皻怏w交換受損”屬于（）A?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷Ｂ.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C。健康的護(hù)理診斷D．可能的護(hù)理診斷Ｅ。合作性問題1２。長期臥床患者存在“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)"屬于（）A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷B。有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C.健康的護(hù)理診斷D。可能的護(hù)理診斷E.合作性問題13.患者接受腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)出現(xiàn)的庫欣綜合征引起“自我形象紊亂”這一護(hù)理診斷是屬于（)A。疾病因素B．治療因素C.情境因素Ｄ．成熟發(fā)展因素Ｅ.心理因素14．因老化所致的老人“軀體活動(dòng)障礙”這一護(hù)理診斷是屬于(）A.疾病因素Ｂ．治療因素C。情境因素D.成熟發(fā)展因素E．心理因素１５?！皨雰河行袨槟芰υ鰪?qiáng)的潛力"屬于()A.現(xiàn)存的護(hù)理診斷Ｂ.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C。健康的護(hù)理診斷D．可能的護(hù)理診斷Ｅ.合作性問題16.下列不是護(hù)理診斷構(gòu)成的是(）A.診斷名稱B。定義C．診斷依據(jù)D．相關(guān)因素E．危險(xiǎn)因素17．關(guān)于護(hù)理診斷“清理呼吸道無效”相關(guān)因素的陳述,以下錯(cuò)誤的是（)A．清理呼吸道無效與痰液粘稠有關(guān)Ｂ.清理呼吸道無效與體弱、咳嗽無力有關(guān)C。清理呼吸道無效與腹部術(shù)后切口疼痛有關(guān)Ｄ．清理呼吸道無效與肺氣腫伴感染有關(guān)Ｅ。清理呼吸道無效與痰阻氣道有關(guān)18.“活動(dòng)無耐力：活動(dòng)后心悸、氣促:與心功能不全所致心輸出量減少有關(guān).”為（）Ａ.PES陳述方式B．PE陳述方式C．PSE陳述方式D。PＳ陳述方式E。EＳ陳述方式19．關(guān)于糖尿病患者知識(shí)缺乏護(hù)理診斷的陳述，以下正確的是(）A．知識(shí)缺乏缺乏糖尿病飲食方面的知識(shí)B．知識(shí)缺乏缺乏糖尿病知識(shí)Ｃ．知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病飲食方面的知識(shí)有關(guān)D。知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病知識(shí)有關(guān)E。知識(shí)缺乏缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)20．“潛在并發(fā)癥：心律失常"屬于（）A．現(xiàn)存的護(hù)理診斷Ｂ．有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷Ｃ。健康的護(hù)理診斷D．可能的護(hù)理診斷Ｅ．合作性問題２1。對護(hù)理診斷名稱的清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他診斷相鑒別是護(hù)理診斷的（）Ａ．名稱B．定義Ｃ．診斷依據(jù)D.相關(guān)因素E．類型2２.“主要的癥狀和體征”是護(hù)理診斷的（）A。名稱B.定義Ｃ．診斷依據(jù)D．相關(guān)因素E。以上均是２3．下列護(hù)理診斷應(yīng)列在首位的是（）A.生活不能自理B．焦慮C．氣體交換受損D。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)Ｅ。排便異常:便秘2４。護(hù)理診斷的相關(guān)因素中不包括(）Ａ.治療因素Ｂ．心理因素C．成熟發(fā)展因素D．家庭遺傳因素E．情境因素25．下列護(hù)理診斷的陳述中屬于P的是(）A．氣體交換受損B．紫紺C．呼吸困難D。PaO2為60mmHgＥ．與肺循環(huán)瘀血有關(guān)(二）A2型題26.一老年喪偶患者住院，暫時(shí)無人探視,且愿意與人交流,在沒有收到更多的資料之前,護(hù)理人員可提出“有社交孤立的可能”，屬于（）A．現(xiàn)存的護(hù)理診斷Ｂ.有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷C.健康的護(hù)理診斷D。可能的護(hù)理診斷E．合作性問題２7。患者，女，３0歲,缺鐵性貧血。護(hù)理診斷“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者長期慢性失血有關(guān)，表現(xiàn)為乏力,皮膚黏膜蒼白"，其中“營養(yǎng)失調(diào)”屬于護(hù)理診斷的（)A．問題B.名稱C．定義D。診斷依據(jù)E．相關(guān)因素２8?；颊?，男,58歲，因胸悶氣短入院,通過評估分析,得出護(hù)理診斷為“活動(dòng)無耐力與心輸出量減少有關(guān)”.該患者護(hù)理診斷的相關(guān)因素為（)A。治療因素B．疾病因素Ｃ。情境因素D。成熟發(fā)展因素E。心理因素29.劉先生，３０歲，因寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽,咳鐵銹色痰，右側(cè)胸痛2天入院。護(hù)理體檢T41Ａ.肺炎球菌肺炎伴感染性休克Ｂ．體溫過高C.疼痛Ｄ。氣體交換受損E．組織灌流量改變30．患者,女，22歲，因腹痛、腹瀉、嘔吐而診斷為急性腸炎入院。護(hù)理體檢：體溫37。2℃Ａ.腹瀉與弧菌感染有關(guān)B．發(fā)熱與體溫過高有關(guān)Ｃ.食欲下降與嘔吐有關(guān)D．腹瀉與患者飲食不當(dāng)有關(guān)E．急性腸炎：高熱、嘔吐、腹瀉二、名詞解釋１．護(hù)理診斷2．合作性問題3.首優(yōu)問題三、填空題1。NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷基本由、、、四部分組成.2．護(hù)理診斷的類型有、、、、。３．護(hù)理診斷的陳述方式有、、。４．對做出某一護(hù)理診斷時(shí)有支持作用的依據(jù)，但不一定每次做出該診斷時(shí)都存在的依據(jù)是。5。確立相關(guān)因素的重要意義是可以為制定護(hù)理措施.６．ＰES公式多用于的陳述，但熟練應(yīng)用時(shí)可省略。7．對于護(hù)理人員的作用重點(diǎn)在于監(jiān)測,運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理以減少或解決并發(fā)癥的發(fā)生。四、簡答題1。陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)有哪些?2．護(hù)理診斷與合作性問題有什么不同?３。簡述護(hù)理診斷形成的步驟。五、論述題護(hù)理人員應(yīng)如何選擇并確定護(hù)理診斷?參考答案一、選擇題（一)A1型題1。D2．Ｃ3．C4．A5．B6.A7。B8．E９。Ｅ１0。C1１。A１２．Ｂ１３.Ｂ14．D15．C16.E17。D18.Ａ19.Ａ20。E2１.B2２．C23.C2４。Ｄ25.Ａ(二)Ａ2型題26．D2７．B2８．Ｂ29.A３0.D二、名詞解釋1．護(hù)理診斷：是護(hù)士針對個(gè)體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題／生命過程反應(yīng)的臨床診斷.２．合作性問題：是指不能通過護(hù)理措施獨(dú)立解決的由疾病、治療、檢查所引起的并發(fā)癥。3.首優(yōu)問題:是指威脅患者生命的緊急情況，需要護(hù)理人員立即采取措施處理的護(hù)理診斷。如氣道、呼吸、心臟或循環(huán)等的問題,以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等)異常的問題等。三、填空題1。診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素2．現(xiàn)存的護(hù)理診斷有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷健康的護(hù)理診斷可能的護(hù)理診斷綜合征3．三部分陳述二部分陳述一部分陳述4.次要依據(jù)5。提供依據(jù)6．現(xiàn)存的護(hù)理診斷S部分７。合作性問題四、簡答題１。陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)有哪些?(１）規(guī)范使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與……有關(guān)"的方式（３）在陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)明確每個(gè)護(hù)理診斷只能解決一個(gè)實(shí)際的護(hù)理問題，但允許一個(gè)問題包含多個(gè)病因。（4）“知識(shí)缺乏"這一護(hù)理診斷的陳述方式是“知識(shí)缺乏（具體的)：缺乏……的知識(shí)”。（5）陳述護(hù)理診斷時(shí)，應(yīng)避免將臨床表現(xiàn)誤認(rèn)為是相關(guān)因素。（6)在書寫護(hù)理診斷時(shí)要避免引起法律糾紛的護(hù)理診斷陳述方式。（7）相關(guān)因素有時(shí)從已有的資料分析中無法確定，則可以寫成“與未知因素有關(guān)",護(hù)理人員需進(jìn)一步收集資料,明確相關(guān)因素。2。護(hù)理診斷與合作性問題有什么不同？護(hù)理診斷合作性問題描述各種類型的人類反應(yīng)包含人類反應(yīng):主要指疾病、治療和

檢查所產(chǎn)生的生理并發(fā)癥護(hù)士能作出診斷護(hù)士能作出診斷護(hù)士獨(dú)立治療和預(yù)防（需要護(hù)囑）護(hù)士協(xié)助醫(yī)生治療和預(yù)防(需要醫(yī)囑)護(hù)理焦點(diǎn)：預(yù)防和治療,獨(dú)立性的護(hù)理活動(dòng)護(hù)理焦點(diǎn)：預(yù)防、監(jiān)測疾病發(fā)生和情況變化。有時(shí)是獨(dú)立性護(hù)理活動(dòng),更多的是監(jiān)測和預(yù)防變化慢變化快3.簡述護(hù)理診斷形成的步驟。護(hù)理診斷的形成包括４個(gè)步驟：資料收集、資料整理、分析資料、選擇并確定護(hù)理診斷。五、論述題護(hù)理人員應(yīng)如何選擇并確定護(hù)理診斷？（1)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范:護(hù)理診斷同醫(yī)療診斷一樣，具有嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性。應(yīng)使用ＮAＮＤA認(rèn)可的護(hù)理診斷,不可隨意編造護(hù)理診斷.（２)選擇護(hù)理診斷必須恰當(dāng)、準(zhǔn)確：護(hù)理診斷是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)，這就要求提出的護(hù)理診斷要恰當(dāng)、準(zhǔn)確。（3)嚴(yán)格依照診斷依據(jù):診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員必須熟知每一個(gè)護(hù)理診斷的依據(jù)，并在臨床工作中不斷實(shí)踐提高。（4）遵循“一元化”原則:即在護(hù)理診斷中盡量用一個(gè)護(hù)理診斷名稱解釋多種健康問題的原則?！耙辉?的主要適用情況是由一種原因造成的多種結(jié)果，而這多種結(jié)果可用一個(gè)適用范圍大的護(hù)理診斷涵蓋。(5）驗(yàn)證和修訂診斷:初步護(hù)理診斷是否正確,應(yīng)在臨床護(hù)理實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證.護(hù)理人員需要進(jìn)一步收集資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，以確認(rèn)或否定診斷性假設(shè).客觀、細(xì)致地觀察病情變化,隨時(shí)提出問題，查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，對新的發(fā)現(xiàn)、新的檢查結(jié)果不斷進(jìn)行反思，予以解釋，是進(jìn)一步驗(yàn)證和修訂護(hù)理診斷的方法。(6）護(hù)理診斷的排序：護(hù)理診斷確立后,若同時(shí)存在多個(gè)護(hù)理診斷和合作性問題時(shí)，通常按首優(yōu)問題、次優(yōu)問題、其他問題的順序排列，同時(shí)還應(yīng)注意排序的可變性。1）首優(yōu)問題的確定：首優(yōu)問題是指威脅患者生命的緊急情況，需要護(hù)理人員立即采取措施處理的護(hù)理診斷。如氣道（airｗay）、呼吸(bｒｅａt(yī)hing）、心臟或循環(huán)（cardｉａc／cirｃｕlation）等的問題,以及生命體征（如體溫、血壓、脈搏等）異常的問題等。２)次優(yōu)問題的確定：次優(yōu)問題是指雖然尚未處于威脅生命的緊急狀態(tài)，但需要護(hù)理人員及早采取措施，以避免情況的進(jìn)一步惡化。如意識(shí)改變、急性疼痛、急性排尿障礙、感染的危險(xiǎn)、受傷的危險(xiǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如高鉀血癥等）,以及需要及時(shí)處理的醫(yī)療問題（如糖尿病患者未注射胰島素）等.3）其他問題的確定：其他問題對患者的健康同樣重要，但對護(hù)理措施的必要性和及時(shí)性的要求并不嚴(yán)格.如知識(shí)缺乏、家庭應(yīng)對障礙、活動(dòng)耐力下降等。4）排序的可變性：根據(jù)問題的嚴(yán)重程度及問題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。如某患者因急性疼痛（次優(yōu)問題)而發(fā)生呼吸受限(首優(yōu)問題）,但由于疼痛是引起呼吸受限的原因,此時(shí)疼痛應(yīng)為首優(yōu)問題，應(yīng)排在呼吸受限之前。（李壯苗)?第四章常見癥狀評估一、內(nèi)容提要1．癥狀是指患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變概念不對。請查看經(jīng)典的診斷學(xué)教材表述。為了與原書稿保持一致故未修改,是健康評估的主要內(nèi)容，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。疾病的癥狀很多,同一疾病可出現(xiàn)不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀表現(xiàn),臨床上，在評估疾病時(shí)，必須結(jié)合臨床所有資料，綜合分析以做出正確護(hù)理診斷.本章對臨床較為常見的部分癥狀進(jìn)行闡述。概念不對。請查看經(jīng)典的診斷學(xué)教材表述。為了與原書稿保持一致故未修改２.本章通過學(xué)習(xí)常見癥狀的基本概念、病因和發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容，對這些癥狀有比較完整的認(rèn)識(shí);通過學(xué)習(xí)護(hù)理評估要點(diǎn)和主要護(hù)理診斷，從而能夠?qū)W會(huì)從相關(guān)病史和誘發(fā)因素、癥狀的特點(diǎn)、伴隨癥狀、對人體功能性健康型態(tài)的影響以及診療護(hù)理經(jīng)過等方面進(jìn)行綜合分析評估，指導(dǎo)護(hù)理診斷，并找出確切的診斷依據(jù)。3。癥狀是患者健康評估的重要組成部分，反映的是患者異常體驗(yàn)和感覺等主觀資料，臨床上對癥狀進(jìn)行評估時(shí)，應(yīng)結(jié)合體征和其他相關(guān)客觀資料進(jìn)行評估，綜合判斷。二、重難點(diǎn)解析1．本章重點(diǎn)掌握常見癥狀的基本概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評估要點(diǎn)、相關(guān)護(hù)理診斷，了解癥狀的病因、發(fā)病機(jī)制，通過學(xué)習(xí),掌握癥狀的表現(xiàn)形式及特點(diǎn)，并能通過詢問，結(jié)合病史與誘因、伴隨癥狀、對患者功能性健康型態(tài)的影響、診療護(hù)理經(jīng)過等方面的資料進(jìn)行分析判斷，得出護(hù)理診斷.2．本章內(nèi)容的難點(diǎn)包括：癥狀的臨床表現(xiàn)與病理生理聯(lián)系，癥狀對患者功能狀態(tài)的影響,癥狀的病因及發(fā)病機(jī)制,護(hù)理評估的要點(diǎn)及內(nèi)容，護(hù)理診斷與癥狀的聯(lián)系。3．本章內(nèi)容復(fù)雜、醫(yī)學(xué)概念多，增加了學(xué)習(xí)的難度。①醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語較多，理解難度較大；②各癥狀的表現(xiàn)形式多而復(fù)雜,較難記憶，一方面,一種癥狀可見于多種不同的疾病，其表現(xiàn)型態(tài)不同其代表的意義不同。如發(fā)熱的熱型不同及其臨床意義亦不同，水腫部位不同其發(fā)生原因不同；另一方面,同一癥狀可有多種不同的表現(xiàn)型態(tài)，如急性心肌梗死患者的疼痛可表現(xiàn)為典型的心前區(qū)疼痛，也可表現(xiàn)為上腹部絞痛或肩背部疼痛。③各種癥狀的程度判定及分級要點(diǎn)，如發(fā)熱的臨床分度,便秘、失眠、意識(shí)障礙等各量表的評分標(biāo)準(zhǔn)。④各類癥狀的鑒別要點(diǎn)，如咯血與嘔血的鑒別，心源性水腫與腎源性水腫的鑒別，前庭周圍性眩暈與前庭中樞性眩暈的鑒別,暈厥、癔癥與意識(shí)障礙的鑒別,等等.因此，在學(xué)習(xí)過程中，應(yīng)充分理解并掌握癥狀的基本概念、臨床表現(xiàn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)癥狀的病因和發(fā)病機(jī)制及伴隨癥狀，結(jié)合其他評估內(nèi)容，為正確的護(hù)理診斷打下基礎(chǔ).三、習(xí)題一、選擇題(一)Ａ1型題1.發(fā)熱最常見的原因?yàn)椋ǎ粒疅o菌性壞死物質(zhì)吸收B.變態(tài)反應(yīng)Ｃ．自主神經(jīng)功能紊亂D。病原體感染E．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)２.屬于非感染性發(fā)熱的是(）A.乙型腦炎B。風(fēng)濕熱C.肺炎D．丹毒E．?dāng)⊙Y3。高熱的體溫范圍是(）A．3９.1～４1℃B。37。3~３8℃C．41。1～42℃D．38。1～３９℃E.４2℃以上４。體溫?cái)?shù)天持續(xù)在39~40℃，24小時(shí)以內(nèi)波動(dòng)范圍不超過1℃，稱之為(）A。不規(guī)則熱B。間歇熱C.弛張熱D?；魺酔．波狀熱5.下列疾病中，發(fā)熱最常見于（）A．肺炎B．心肌梗死C.風(fēng)濕熱D．腦出血E．腸梗阻6．心絞痛的胸痛多位于（)A．背部B．劍突下C.胸骨后Ｄ。腋前線與腋后線附近E．頸部7。頭痛伴噴射狀嘔吐見于（)A．青光眼B。腦膜炎C。神經(jīng)官能癥D。顱內(nèi)壓增高Ｅ．腸炎8.疼痛位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)提示可能的疾病是(）A．盆腔炎B．闌尾炎Ｃ．小腸炎D．胃炎Ｅ。乙狀結(jié)腸炎９.慢性頭痛突然加劇，并出現(xiàn)有意識(shí)障礙,可能出現(xiàn)（）A。顱內(nèi)感染Ｂ.偏頭痛C.腦疝D(zhuǎn)．三叉神經(jīng)痛Ｅ．雙眼屈光不正10．劇咳時(shí)突然發(fā)生劇烈胸痛伴呼吸困難常見于（）A.肺炎球菌性肺炎B.自發(fā)性氣胸C.急性心肌梗死D.急性左心衰E．心絞痛１１．下列各項(xiàng)中，不符合典型心絞痛疼痛特點(diǎn)的是（）A．情緒激動(dòng)時(shí)已發(fā)生B．疼痛位于胸骨后C.疼痛性質(zhì)呈刀割樣Ｄ．疼痛可放射至左肩E．疼痛常伴有窒息感1２。劇烈咳嗽、咳紅色或粉紅色泡沫痰,伴呼吸困難，多見于（)A.肺炎B．肺癌C．慢性支氣管炎D。肺膿腫E.肺水腫1３．咳膿痰伴惡臭味提示（)A。肺炎球菌感染B。厭氧菌感染Ｃ。結(jié)核菌感染Ｄ。化膿性細(xì)菌感染Ｅ。支氣管哮喘１4．咳嗽伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，見于（)A。肺氣腫B．肺結(jié)核C．左心功能不全D．右心功能不全E。肺炎球菌感染１5.清晨或夜間改變體位時(shí)咳嗽加劇伴咳痰見于()A。上呼吸道感染B.左心功能不全C。肺結(jié)核Ｄ。支氣管擴(kuò)張癥E。氣胸16．金屬音調(diào)咳嗽見于(）A。聲帶炎B。喉癌C?？v膈腫瘤D．支氣管擴(kuò)張E。百日咳１７。小量咯血是指２4小時(shí)咯血量在(）A．1０0mｌ以下Ｂ。150～200mlC．100～150mlD．２00～300ｍlE．＞4０0ml18．大量咯血主要見于（）Ａ．急性心力衰竭B．自發(fā)性氣胸C．重癥肺炎D。支氣管擴(kuò)張癥Ｅ．大量胸腔積液19。一次大量咯血最危險(xiǎn)的致死因素是(）A．出血性休克B。暈厥C.吸入性肺炎Ｄ．感染E．窒息20.引起咯血最常見的心臟疾病是（）A．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄B.心包炎Ｃ．心肌梗死D．肺心病E。心肌炎2１．皮膚黏膜出現(xiàn)發(fā)紺時(shí),毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白絕對含量通常超過(）Ａ．100g/LB.75g／ＬC.50g／ＬD．45ｇ/LE．30g/Ｌ2２．中心性發(fā)紺見于(）A。右心衰竭B．法樂四聯(lián)癥C．休克D?？s窄性心包炎E．大量胸腔積液23．嚴(yán)重缺氧而不出現(xiàn)紫紺的是(）A.肺結(jié)核Ｂ．自發(fā)性氣胸Ｃ。重癥肺炎D．嚴(yán)重貧血E.大量胸腔積液２４。周圍性發(fā)紺見于()Ａ。阻塞性肺氣腫B．氣胸Ｃ。肺水腫D。肺炎E。嚴(yán)重休克2５．采用視覺模擬評分法評估患者疼痛,下列不正確的是（）Ａ。0分為無痛B。1~3分為輕度疼痛;Ｃ.４～6分為中度疼痛；Ｄ．７～9分為重度疼痛；Ｅ.１2分為劇烈疼痛或暴發(fā)疼痛２6.下列可出現(xiàn)呼氣性呼吸困難的病癥是（）Ａ。喉痙攣B。胸腔積液C．支氣管哮喘D．氣管異物Ｅ．白喉病27．嚴(yán)重吸氣性呼吸困難最主要的特點(diǎn)是（）A．端坐呼吸B.鼻翼扇動(dòng)C。哮鳴音D.呼吸加深加快E．三凹征28．夜間陣發(fā)性呼吸困難常見于(）A.胸腔積液B.支氣管哮喘Ｃ．急性左心功能不全D．急性右心功能不全E．肺氣腫29。左心功能不全時(shí)出現(xiàn)呼吸困難主要是由于（）A.肺淤血B.腹水Ｃ。體循環(huán)淤血D.肺小動(dòng)脈壓力降低E。橫膈活動(dòng)障礙30.心悸伴暈厥抽搐常見于()Ａ.心力衰竭Ｂ．心源性腦缺血綜合征Ｃ.心絞痛D．心包炎E。感染3１.已婚婦女晨起嘔吐伴停經(jīng)應(yīng)注意()A.盆腔炎B.早孕Ｃ.慢性肝炎D．腎結(jié)石E。腸梗阻32．嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，應(yīng)考慮(）A．急性胃腸炎B.前庭器官疾病C。腦炎D.尿毒癥E。腦出血3３。嘔吐伴腹瀉多見于(）A.腸梗阻B．急性肝炎C．腹膜炎Ｄ。急性腎盂腎炎E．急性胃腸炎34。嘔吐咖啡色液體常見于（）A．急性胰腺炎B．食管靜脈曲張破裂出血C．消化性潰瘍D．急性胃黏膜病變E。膽囊炎35．嘔吐大量暗紅色血液最常見于（）Ａ．急性胃炎B。胃底、食管靜脈曲張破裂出血Ｃ．消化性潰瘍并出血Ｄ．急性胃黏膜病變E．膽囊炎36．便血,血色鮮紅，未與糞便混合僅粘附于糞便表面,提示（)Ａ．上消化道出血B．肛門或肛管疾病出血C.小腸出血Ｄ．食管出血E．十二指腸出血37．慢性腹瀉是指腹瀉病程超過（）A。1周B．2周C.1月D．2月E。５月3８．腹瀉糞便中含有大量黏液而無病理成分,多見于（）A.腸易激綜合征Ｂ。阿米巴痢疾C.急性腸炎D.細(xì)菌性痢疾Ｅ.腸傷寒39。長期腹瀉,明顯消瘦,腹部發(fā)現(xiàn)包塊,可見于（）A。結(jié)腸癌B.胃腸炎C．阿米巴痢疾D.細(xì)菌性食物中毒E。潰瘍性結(jié)腸炎4０.腹瀉伴重度水腫見于（)Ａ。胃腸炎B。霍亂C.腸結(jié)核Ｄ.傷寒E．血吸蟲?。?.屬于器質(zhì)性便秘原因的有()Ａ．濫用瀉藥B。進(jìn)食量過少C。長期臥床Ｄ.先天性巨結(jié)腸E.腸易激綜合征4２．對肝源性水腫描述不準(zhǔn)確的是（）A．常伴肝大B。常伴頸靜脈怒張C.常伴門靜脈高壓D．嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸腹水Ｅ。常伴低蛋白血癥4３。全身水腫見于(）A.外用藥物過敏B。蜂窩組織炎C.腎小球腎炎D．血栓性靜脈炎E．上腔靜脈阻塞綜合征４４．主要引起局部水腫的病癥是（）A。肝硬化Ｂ.腎病綜合征C．右心衰竭Ｄ．營養(yǎng)不良E.絲蟲病４5.腎源性水腫的特點(diǎn)是(）Ａ．伴頸靜脈怒張B。伴低蛋白血癥C．首先出現(xiàn)在身體下垂部位D．先消瘦，后水腫E．伴肝大46。右心功能不全引起的水腫主要由于()A。血漿蛋白降低B.淋巴回流受阻C．毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高D.下肢血栓形成E．下肢動(dòng)脈梗阻４7。引起肝細(xì)胞性黃疸的主要疾病是（）A．膽管結(jié)石Ｂ．病毒性肝炎C．毛細(xì)膽管型病毒性肝炎D.原發(fā)性膽汁性肝硬化E．原發(fā)性肝癌４8．導(dǎo)致小兒高熱驚厥最常見的病因是（）Ａ.癔癥發(fā)作B.顱腦外傷C。急性感染Ｄ．低鈣血癥E.癲癇發(fā)作4９.肝細(xì)胞性黃疸可引起（）A。寒顫、高熱B．感染性休克C．右上腹陣發(fā)性絞痛D.血清膽固醇增高E．出血傾向50。處于熟睡狀態(tài)不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問是指（）Ａ．嗜睡Ｂ．意識(shí)模糊C．昏睡D．昏迷Ｅ.譫妄5１．意識(shí)障礙不伴瞳孔擴(kuò)大見于（）A．酒精中毒B．氰化物中毒C.低血糖昏迷Ｄ。嗎啡類中毒E。癲癇52．提示危重急癥的驚厥通常伴有的癥狀是（)A．高熱Ｂ。大小便失禁C．血壓升高、腦膜刺激征、劇烈頭痛Ｄ。發(fā)紺E．雙側(cè)手足間歇性強(qiáng)直性肌痙攣53．下列對暈厥描述錯(cuò)誤的是()A。頭暈、心慌Ｂ．面色蒼白、出冷汗C．肢體發(fā)軟Ｄ.突然發(fā)作E.持久性的意識(shí)喪失54.采用阿森斯失眠量表評估界定患者失眠的分值是A．總分小于４分B．總分在6分以上C?？偡譃?~6分D．總分1０分以下E.總分為２４分５5．嘔血的顏色最主要取決于（）A．出血量B。出血速度C．出血部位Ｄ。血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短E．出血時(shí)間（二）A2型題5６．患者,女，６2歲，突然出現(xiàn)頭痛，伴頻繁嘔吐、意識(shí)不清,脈搏、呼吸減慢，雙側(cè)瞳孔不等大，眼底檢查顯示：視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈的痙攣、滲出和視盤水腫，應(yīng)考慮為（)Ａ。蛛網(wǎng)膜下腔出血B．高血壓危象Ｃ．流行性腦膜炎Ｄ.腦疝形成E.癔癥發(fā)作57．患者,女,44歲，因與家人發(fā)生矛盾,生氣后突發(fā)呼吸困難,呼吸50次／分,伴手足抽搐，最可能的診斷是（）Ａ．自發(fā)性氣胸B。肺動(dòng)脈栓塞Ｃ．支氣管哮喘D．心源性哮喘Ｅ．癔癥５８．患者，女，２８歲,出現(xiàn)干咳、少痰、胸痛3月余,伴面頰潮紅、午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕;今晨起患者一次咯出鮮紅色血液約4００mｌ。此患者最可能考慮的第一診斷是（）A.慢性支氣管炎B.支氣管擴(kuò)張Ｃ．支氣管肺癌D．肺結(jié)核E.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄59．患者,男，5５歲,患酒精性肝硬化5年，3天前飲酒后突然大量嘔血,且神志恍惚,四肢濕冷，血壓下降。經(jīng)積極治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，出血已停止。判斷患者的出血量約為（)Ａ．５00mlB.600mｌC．70０mlD．800ｍlE.1000ml以上60．患者,男，60歲,有高血壓病史1０余年,于勞動(dòng)中突感劇烈頭痛,迅即出現(xiàn)意識(shí)障礙，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有防御反應(yīng),瞳孔大小正常,對光反射存在，呼吸深沉而有鼾音。其意識(shí)障礙的程度為（)A．嗜睡B．昏睡C。輕度昏迷D。中度昏迷E．重度昏迷（三)Ｂ型題以下每道試題提供Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、E5個(gè)備選答案與２個(gè)或２個(gè)以上的題干,請根據(jù)每個(gè)題干所提供的信息選擇1項(xiàng)作為正確答案。每個(gè)備選答案可以選用1次或1次以上；也可以１次也不選用。Ａ．粉紅色泡沫樣痰B．灰白色而透明粘液痰Ｃ．鐵銹色痰Ｄ．白色漿液泡沫痰Ｅ。大量膿痰1.肺炎球菌性肺炎（）2．急性肺水腫（）3.支氣管擴(kuò)張癥（）4．慢性支氣管炎（)A．轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴壓痛、反跳痛Ｂ。中上腹突發(fā)劇烈刀割樣、燒灼樣疼痛C．外傷后劇烈腹痛伴休克D．側(cè)腹部陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射E．腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)或消失5．胃十二指腸潰瘍穿孔（)６．腸梗阻(）７．輸尿管結(jié)石(）８．急性闌尾炎(）A．低熱、乏力、盜汗、咯血Ｂ．發(fā)熱、咳嗽、咯膿臭痰C．胸痛、高熱、咳鐵銹色痰D．胸痛、咯血呈粘稠暗紅色E．咯血呈磚紅色膠凍樣9．肺栓塞(）10.克雷伯桿菌肺炎(）11．肺結(jié)核（）12．肺膿腫()Ａ。大便次數(shù)增多、呈暗紅色果醬樣有腐敗腥臭味、伴下腹痛Ｂ．節(jié)律性上腹痛伴黑糞C。排便時(shí)滴出鮮紅色血，與糞便不混合Ｄ.發(fā)熱、粘液膿血便、里急后重E.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)１3。急性細(xì)菌性痢疾（)１4。阿米巴腸?。ǎ保?。內(nèi)痔(）16。腸易激綜合征（）A．心悸伴怕熱、多汗Ｂ．心悸、乏力、倦怠、伴面色萎黃C．心悸伴有冒冷汗、面色蒼白、乏力、手指顫抖D．心悸伴胸悶、心前區(qū)疼痛E.心悸伴發(fā)熱17.貧血（）１8.甲狀腺功能亢進(jìn)（)１９．低血糖(）20.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(）二、名詞解釋1．熱型2。尿失禁3．抽搐4。牽涉痛5．眩暈6。尿失禁7．嘔血8.發(fā)紺９。中樞性嘔吐１0．呼吸困難三、填空題1．致熱原性發(fā)熱包括四個(gè)作用環(huán)節(jié)：第一環(huán)節(jié)是外源性致熱原;第二環(huán)節(jié)是內(nèi)生致熱原的生成和釋放；第三環(huán)節(jié)是;第四環(huán)節(jié)是。２。引起胸痛的病因主要是胸部疾病、和呼吸系統(tǒng)疾病.3.高滲性脫水失水失鈉,血清鈉濃度mmoｌ/Ｌ;低滲性脫水血清鈉濃度mmoｌ/L,血漿滲透壓mOsm/Ｌ。４．多尿成人是指2４h尿量超過ml;成人２4h尿量若少于ml，或每小時(shí)尿量少于ｍl稱為少尿;2４ｈ尿量若少于ml稱為無尿或尿閉。５．全身性抽搐以為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作;局限性抽搐以為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。6．失眠的表現(xiàn)形式分為：入睡性失眠、、早醒性失眠、。７．前庭周圍性眩暈的視物旋轉(zhuǎn)多為向的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺,眩暈程度多；前庭中樞性眩暈的視物旋轉(zhuǎn)多為運(yùn)動(dòng)的感覺，眩暈程度多。８。意識(shí)障礙伴皮膚黏膜出血可見于見于嚴(yán)重感染和;伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、等中毒。四、簡答題1.簡述脫水的分類及病因.２．請回答意識(shí)障礙的各種臨床表現(xiàn)3．簡述癔癥、眩暈、暈厥與意識(shí)障礙的鑒別要點(diǎn)五、論述題患者，男，48歲，因“反復(fù)腹脹、右上腹隱痛２年，黑便3天，嘔血4小時(shí)”急診入院。曾被診斷為“乙型肝炎后肝硬化”,多次予以保肝藥物治療。3天前，患者因春節(jié)前操勞，出現(xiàn)排黑色糊狀便，考慮年關(guān)未及時(shí)就診。4小時(shí)前,患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約５0ml，１小時(shí)前再次嘔吐,嘔吐物為暗紅色液體，伴頭暈、心慌、出冷汗。既往有乙型肝炎病史、貧血史，無不良嗜好,無飲酒史，有進(jìn)食煎炸食物史。1．作為一名臨床護(hù)士，你考慮最可能發(fā)生的情況是什么？如何判斷患者的出血量？依據(jù)是什么?2.綜合評估患者的存在問題,你認(rèn)為最主要的護(hù)理診斷是什么？３．在確立主要護(hù)理診斷后還需要進(jìn)一步評估什么??參考答案一、選擇題(一)A１型題1.D２.Ｂ3．A4。D5。Ａ6。Ｃ7.D8。Ｂ９。C１０．B1１．C12.Ｅ1３.B14。C１5．Ｄ１6．Ｃ１7．A1８.D19．Ｅ2０．A21．C22.Ｂ23．Ｄ２4．E25．E２6．C２7。E28。C29。A30．B31.B32。Ｂ３３．Ｅ３4。Ｃ35。Ｃ36．Ｂ３7．D3８．A３９。A40．B41．Ｄ4２。B43．C44．E4５．B46．C47．Ｂ48．C49。E5０．C５1．D５２．C5３．A54．Ｂ５5．D(二）A2型題56.B57.E５8。D５9.Ｅ60。C（三）B型題１。C2.A３.Ｅ4。Ｂ5.B6．E７.Ｄ8。Ａ9．Ｄ１０．E11.A1２。Ｂ１3。D1４。A15．Ｃ1６。E17。Ｂ1８.A19。C2０．Ｄ二、名詞解釋１.熱型：將發(fā)熱患者在不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，并將各數(shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形狀為熱型。2．尿失禁:患者膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內(nèi)的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。3。抽搐：指患者全身或局部骨骼肌非自主性的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直的癥狀，屬于肢體不隨意運(yùn)動(dòng)。4。牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛涉及到身體體表的部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段,引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛的癥狀。5.眩暈：指患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙的癥狀。6．尿失禁:指患者膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內(nèi)的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。7．嘔血:指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的癥狀。8．發(fā)紺：又稱作紫紺,指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。9．中樞性嘔吐：指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng),刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。１0。呼吸困難：指患者感覺空氣不足,呼吸費(fèi)力，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸,輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng),或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常的一種表現(xiàn).三、填空題1。體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上升調(diào)定點(diǎn)上移后引起調(diào)溫效應(yīng)器的反應(yīng)２．心血管疾病3。多于＞1５0＜1３0＜28０４．2500４００171０05．全身骨骼肌痙攣身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮6．睡眠維持性失眠通宵不眠7。向上下左右搖晃較重固定物體向一側(cè)較輕8．出血性疾病有機(jī)磷四、簡答題1．脫水分為3種：低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水,各種脫水發(fā)生的病因與機(jī)制如下:①高滲性脫水常見病因包括水?dāng)z入不足和水丟失過多。如昏迷、創(chuàng)傷等高?；颊哐a(bǔ)液不足、大量出汗、中樞性尿崩癥等。②低滲性脫水主要見于:腎失鈉失水過多（如急性腎功能不全多尿期、過度使用排鈉利尿劑）、高滲性或等滲性脫水治療中只注重水分的補(bǔ)充（如大面積燒傷、劇烈嘔吐、反復(fù)腹瀉等喪失大量含鈉體液后只補(bǔ)充了水分）.=3\＊GB3③等滲性失水主要見于：反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸減壓或腸梗阻等導(dǎo)致的消化液丟失、大面積燒傷或剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變、反復(fù)大量放胸腹水等。2．意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)有:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄五種。①嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡,患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒,并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡;②意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙,患者能保持簡單的精神活動(dòng),但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙;③昏睡是指接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài),不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下(壓迫眶上神經(jīng),搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問；④昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。昏迷按其程度可分為輕度昏迷（意識(shí)大部分喪失,無自主運(yùn)動(dòng),對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在）、中度昏迷（對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射.角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)）、深度昏迷（全身肌肉松弛,對各種刺激全無反應(yīng),深、淺反射均消失)三種;⑤譫妄是以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺)、躁動(dòng)不安、言語雜亂。3。癔癥常見于強(qiáng)烈刺激后,對外界刺激無反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時(shí)眼球可有躲避現(xiàn)象,瞳孔對光反應(yīng)靈敏,無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；眩暈是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙；暈厥是大腦一過性供血不足,引起短暫意識(shí)障礙,往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù),除腦源性暈厥外一般醒后無后遺癥;意識(shí)障礙是由多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能障礙,導(dǎo)致患者意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)等高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損，持續(xù)時(shí)間長而且恢復(fù)慢，常有不同程度的后遺癥。五、論述題1。綜合患者情況，目前最可能是上消化道出血，且出血量超過有效循環(huán)量的20%。依據(jù):嘔血2次，黑便3天；頭暈、心慌、出冷汗；BＰ70/４０mmHg。相關(guān)因素:過度疲勞；進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物。2．綜合評估患者的存在問題，目前的護(hù)理診斷為：（1）組織灌注量改變與出血導(dǎo)致的血容量減少有關(guān).(2)心輸出量減少與出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān).(3）體液過多與肝功能減退清蛋白合成減少、門脈高壓引起的鈉水潴留有關(guān)。（4）活動(dòng)無耐力與貧血及短期大量失血有關(guān)。（5)慢性疼痛與肝臟炎癥刺激包膜有關(guān)。(6)潛在并發(fā)癥:肝性腦病;水、電解質(zhì)紊亂.3．在確立主要護(hù)理診斷后，還需要進(jìn)一步評估患者的營養(yǎng)狀況、疾病對情緒的影響、對疾病防范知識(shí)掌握情況、可能的危險(xiǎn)因素等，如（1)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道消化吸收障礙及肝功能減退、門脈高壓引起的食欲減退有關(guān)。(2）恐懼與嘔血便血,生命和健康受到威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān).(３）知識(shí)缺乏（缺乏有關(guān)疾病病因、防治的知識(shí)）：與信息來源不足有關(guān)。（4)有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。(張雅麗蔡俊萍)

第五章身體評估一、內(nèi)容提要1.身體評估，又稱為護(hù)理體檢,是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助檢查器具來評估患者健康狀況的重要方法之一。其是每個(gè)護(hù)士必須掌握的基本方法和技巧,身體評估的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。通過掌握上述技巧，能夠準(zhǔn)確收集患者客觀資料,為臨床實(shí)踐服務(wù).2.本章通過學(xué)習(xí)患者一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭面部、頸部、胸部（包括胸廓、肺部、心臟等)、周圍血管、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等的評估內(nèi)容和方法，理論聯(lián)系實(shí)踐,提高臨床實(shí)踐技能。３.身體評估收集的資料為客觀資料,臨床上還需結(jié)合患者具體癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果做出綜合判斷。二、重難點(diǎn)解析1.本章重點(diǎn)內(nèi)容較多,知識(shí)點(diǎn)分布較廣，學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)注重理論和實(shí)踐的結(jié)合,在實(shí)踐中進(jìn)行強(qiáng)化，提高學(xué)習(xí)效果。其中重點(diǎn)內(nèi)容包括:視、觸、叩、聽四種基本體格檢查方法、全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、皮膚檢查的內(nèi)容及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、淺表淋巴結(jié)的檢查方法及全身或局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義、頭部檢查的順序與方法及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、頸部檢查的內(nèi)容、順序與方法、肺部檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、心臟檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、周圍血管征的組成和臨床意義、腹部檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義;病理征檢查及其臨床意義；腦膜刺激征檢查及其臨床意義等。２．本章內(nèi)容多較復(fù)雜,涉及的難點(diǎn)內(nèi)容較多，具體包括：深部滑行觸診法、間接叩診法的手法、營養(yǎng)狀態(tài)的評估與判斷、皮膚異常改變的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、腋窩淋巴結(jié)檢查、口腔檢查的方法與內(nèi)容、甲狀腺檢查的方法與判斷、肺部干性啰音與濕性啰音的發(fā)生機(jī)制及臨床聽診特點(diǎn)、心臟雜音的聽診要點(diǎn)、腹部觸診的注意事項(xiàng)、腹部臟器觸診的手法、病理反射檢查及其臨床意義;腦膜刺激征檢查的內(nèi)容及其臨床意義等。3。本章涉及到實(shí)踐技能操作部分較多，需要掌握的技能包括：頭面頸部檢查和淺表淋巴結(jié)的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。在進(jìn)行全身體格檢查時(shí),要求全面、系統(tǒng),一般遵循從頭到腳分段進(jìn)行的順序,一般順序?yàn)樯w征和一般情況→頭面頸部→前側(cè)胸部(心、肺）→后背部（肺、脊柱)→腹部→四肢→肛門