溫腎活血方治療子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕癥的療效,中醫(yī)婦科論文

溫腎活血方治療子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕癥的療效,中醫(yī)婦科論文子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)是育齡婦女常見的疾病之一，近年來其發(fā)病率逐步上升，約為3%～10%，臨床表現(xiàn)以痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)不調(diào)為主。約40%的EMs患者不孕，而不孕患者中有30%左右由EMs引起，其原因除EMs導(dǎo)致的盆腔解剖構(gòu)造改變、腹腔內(nèi)環(huán)境改變外，EMs所導(dǎo)致的卵巢功能低下及排卵障礙也是不孕的主要因素之一。因而，對于EMs所致不孕患者的治療要兼顧緩解異常感覺和狀態(tài)和改善卵巢功能兩個方面。當前西醫(yī)的治療方式方法，無論是藥物還是手術(shù)都有可能進一步影響患者的卵巢儲備功能，進而不利于提高患者的妊娠率，尤其是手術(shù)后可能導(dǎo)致的盆腔粘連加重，更增加了患者妊娠的難度。近年來，我們以陽虛寒凝血瘀立論，臨床應(yīng)用溫腎活血方治療EMs所致的不孕癥患者，在改善臨床異常感覺和狀態(tài)和體征的同時，提高了患者的卵巢功能，對促進排卵和妊娠均有明顯療效?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。1資料與方式方法1．1診斷標準1．1．1西醫(yī)診斷標準參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學術(shù)會議修訂的子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診療標準和(婦產(chǎn)科學〕制訂子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標準。同時，男方生殖功能正常，有正常性生活，未避孕2年而不能受孕的患者。1．1．2中醫(yī)辨證標準參照(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕中中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床指導(dǎo)原則制訂寒凝血瘀證的診斷標準。詳細如下:經(jīng)前下腹隱痛，經(jīng)行疼痛加劇，得溫痛減，或月經(jīng)推延、量少、色暗，或夾血塊，形寒肢冷，帶下量多、色白，大便溏，舌質(zhì)黯紅或邊尖有瘀斑、瘀點，舌苔薄白或膩，脈弦或沉緊;或平素耐熱不耐寒，或兼有神疲憊乏力力、氣短、肢冷等陽虛之證。1．2納入和排除標準①納入標準:符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準;年齡在20～40歲的女性患者;知情同意，愿意參加本研究者;治療前3個月無激素使用史者。②排除標準:合并盆腔炎等其他生殖器炎癥者;合并子宮肌瘤等其他生殖器腫瘤者;合并多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等其他生殖內(nèi)分泌疾病者;合并嚴重的內(nèi)科疾病者;無法堅持服藥者;精神病患者。1．3一般資料所有病例均來自上海泰坤堂中醫(yī)醫(yī)院門診，自2018年1月至2020年6月共收集寒凝血瘀型EMs不孕患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為治療組30例和對照組30例。1．4治療方式方法治療組給予自擬溫腎活血方(葫蘆巴15g，肉蓯蓉15g，當歸12g，熟地黃15g，莪術(shù)15g，肉桂3g，姜黃15g，菟絲子15g，補骨脂15g)加減治療。對照組給予少腹逐瘀湯(干姜6g，肉桂3g，生蒲黃15g，五靈脂15g，當歸15g，川芎12g，赤芍12g，小茴香12g，延胡索12g，沒藥3g)加減治療。加減:伴神疲憊乏力力加參15g，黃芪15g，炒白術(shù)12g;月經(jīng)量少加益母草15g;伴惡心嘔吐加吳茱萸3g;大便溏去當歸。以上藥物每日1劑，水煎取汁，早晚分2次溫服，經(jīng)期不停藥。3個月為1個療程，共治療4個療程。治療期間不服用其他與本病治療有關(guān)的藥物。1．5觀察內(nèi)容及方式方法分別于治療前及治療經(jīng)過中每個月月經(jīng)結(jié)束后記錄患者的主要臨床異常感覺和狀態(tài)、體征的變化情況;治療前及治療經(jīng)過中患者天天記錄基礎(chǔ)體溫(BBT)，于每次月經(jīng)結(jié)束后評價BBT的變化;每個療程中至少進行一次系列卵泡監(jiān)測;每個療程結(jié)束后復(fù)查性激素水平。假如治療經(jīng)過中患者妊娠，則以最后一次觀察結(jié)果作為治療后數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。1．5．1臨床主要異常感覺和狀態(tài)、體征對患者的主要臨床異常感覺和狀態(tài)(如痛經(jīng)、經(jīng)血紫暗或血塊多、形寒肢冷等)及伴隨異常感覺和狀態(tài)(如月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、性交痛、非經(jīng)期下腹痛、神疲憊乏力力、便溏等)，采用分級量化標準進行評分。異常感覺和狀態(tài)分級量化標準參照(中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〕中的相關(guān)內(nèi)容制訂。主癥根據(jù)異常感覺和狀態(tài)的輕重程度按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分，次癥根據(jù)無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。華而不實痛經(jīng)評分采用數(shù)字分級評定法(NＲS)對疼痛做出評價，以0～10表示不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，NＲS評分為1～3分者為輕度(計2分)，NＲS評分為4～6分者為中度(計4分)，NＲS評分為7～10分者為重度(計6分)。1．5．2BBT每組患者的基礎(chǔ)體溫按單相、坡狀上升或高溫相缺乏12d(即坡升或黃體期短)、雙相進行分級比擬。典型雙相體溫具有下面特點:BBT由低溫到高溫(溫差在0．3℃以上)不超過3d;高溫期＞12d，其溫差＜0．2℃。1．5．3卵泡監(jiān)測于月經(jīng)周期第9天開場進行監(jiān)測，隔天行陰道B超檢查，當卵泡直徑＞15mm時，天天監(jiān)測1次;卵泡直徑＞18mm時，指導(dǎo)患者同房，并繼續(xù)監(jiān)測直至卵泡排出。比擬兩組患者治療前后排卵情況的變化。1．5．4性激素檢測在月經(jīng)周期第3～5天檢測血促卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)、泌乳素(PＲL)水平。比擬兩組治療前后性激素水平的變化。1．6療效斷定標準參考中藥新藥治療女性不孕癥的臨床指導(dǎo)原則制訂。痊愈:治療后妊娠;顯效:治療期間雖未妊娠，但與本病有關(guān)的異常感覺和狀態(tài)基本消失，異常感覺和狀態(tài)積分減少70%以上;有效:異常感覺和狀態(tài)減輕，異常感覺和狀態(tài)積分減少30%～70%;無效:主要異常感覺和狀態(tài)無變化，甚或加重，異常感覺和狀態(tài)積分減少＜30%。1．7統(tǒng)計學方式方法采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。計量資料以xs進行統(tǒng)計描繪敘述，組間比擬采用t檢驗，治療前后比擬采用配對資料的t檢驗;計數(shù)資料采用絕對數(shù)或相對數(shù)進行統(tǒng)計描繪敘述，非等級資料采用2檢驗，等級資料采用Ｒidit分析。以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2．1基線資料治療組30例，年齡25～37歲，平均(31．523．29)歲;病程2～16年，平均(4．453．32)年;原發(fā)性不孕14例，繼發(fā)性不孕16例;中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)積分為(16．772．89)分;BBT單相者7例，典型雙相者12例，坡狀上升或高溫相缺乏12d者11例。對照組30例，年齡24～38歲，平均(31．753．14)歲;病程2～17年，平均(4．473．23)年;原發(fā)性不孕17例，繼發(fā)性不孕13例;中醫(yī)異常感覺和狀態(tài)積分為(15．834．34)分;BBT單相者6例，典型雙相者12例，坡狀上升或高溫相缺乏12d者12例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的基線資料比擬，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。2．2妊娠情況經(jīng)治療后，共有20例患者妊娠，華而不實治療后3～6個月妊娠者5例，6～9個月妊娠者11例，9～12個月妊娠者4例。2．3臨床療效治療后，治療組的顯效率為76．67%，總有效率為90．00%;對照組的顯效率為46．67%，總有效率為76．67%。兩組臨床療效比擬，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。見表1?！颈?】2．4異常感覺和狀態(tài)、體征積分治療前，兩組患者的異常感覺和狀態(tài)、體征積分比擬，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。治療后，兩組患者的積分均顯著降低(P＜0．01)，且治療組患者的積分低于對照組(P＜0．05)。見表2?！颈?】2．5基礎(chǔ)體溫情況治療前，兩組患者的BBT情況比擬，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。治療后，治療組患者的BBT情況明顯改善(P＜0．01)，而對照組患者的BBT情況與治療前比擬差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，且治療組患者的BBT情況優(yōu)于對照組(P＜0．05)。見表3。【表3】2．6卵泡發(fā)育情況治療前，兩組患者的卵泡發(fā)育情況比擬，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。治療后，治療組患者的卵泡發(fā)育情況明顯改善(P＜0．01)，而對照組患者的卵泡發(fā)育情況與治療前比擬差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，且治療組患者的卵泡發(fā)育情況優(yōu)于對照組(P＜0．05)。見表4?！颈?】2．7性激素水平治療前，兩組患者的性激素水平比擬，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。治療后，治療組患者的FSH、FSH/LH、PＲL水平明顯降低(P＜0．01)，LH水平有上升趨勢，但與治療前比擬差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);且治療組患者的LH水平高于對照組(P＜0．05)，F(xiàn)SH/LH水平低于對照組(P＜0．05)。見表5?！颈?】3討論子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)學癥瘕、痛經(jīng)、無子等范疇，古今醫(yī)家多從血瘀立論辨治，已達成共鳴。瘀血阻滯胞宮胞脈，兩精難以結(jié)合，則導(dǎo)致不孕;瘀血內(nèi)結(jié)，久必及腎，腎虛無以生精化氣，氣缺乏則血行遲滯，進而加重血瘀而構(gòu)成惡性循環(huán);精缺乏則卵泡發(fā)育受阻，影響月經(jīng)中期陰陽的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂及不孕。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者除不孕、月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等表現(xiàn)外，多伴有畏寒肢冷、小腹冷、手足不溫、面色蒼白、乏力倦怠等異常感覺和狀態(tài)，舌質(zhì)紫黯偏色淡，辨證當屬腎陽虛、寒凝血瘀證。本病虛實夾雜、寒瘀互結(jié)，治療當扶正與祛瘀并舉、溫通并重，故主張以溫腎活血為基本治療原則。溫腎活血方中，葫蘆巴溫腎散寒止痛，為治療元臟虛冷氣之最要，肉蓯蓉補陽滋陰消癥，共為君藥;補骨脂溫腎散寒，菟絲子補陽滋陰，取陰中求陽之意，使精足氣充，氣充則瘀行，當歸養(yǎng)血活血，姜黃、莪術(shù)為血中之氣藥，活血行氣但不峻猛，又可防止補益藥壅滯氣機，肉桂補火助陽、溫通經(jīng)脈，可引諸藥透達全身，上述諸藥共為臣藥;熟地黃滋陰補血，防止溫陽藥太多而傷陰，為佐使藥。全方補腎溫陽與活血消癥并重，動靜結(jié)合，既可改善患者的卵巢功能，又可避免補腎藥導(dǎo)致EMs加重的可能。少腹逐瘀湯溫通并用，從組方來看其以通為主，方中以當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒，生蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索理氣活血止痛，故主要用于寒凝血瘀結(jié)于少腹所致的腹中包塊、疼痛或血不歸經(jīng)等病證。(醫(yī)林改錯〕中亦將其用于血瘀所致的不孕和小產(chǎn)，但該方以祛邪為主，用于種子保胎，不宜多服久服，應(yīng)中病即止。除此之外，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分EMs患者在經(jīng)過一段時間的活血消癥藥治療后，出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少，基礎(chǔ)體溫坡升或黃體期變短等卵巢功能低下的臨床表現(xiàn)，當減少活血消癥藥物、加重溫腎助陽藥物治療后，此現(xiàn)象得到改善，提示補腎和活血消癥治法之間可能存在一定的矛盾。我們以為，對于EMs所致不孕患者的治療，關(guān)鍵在于平衡卵巢功能與緩解子宮內(nèi)膜異位癥病灶之間的關(guān)系，尤其應(yīng)顧護其卵巢功能，避免在治療中一味地活血化瘀。少腹逐瘀湯以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛為主，對于治療EMs患者的血瘀證效果顯著，但長期單一地使用，恐對患者卵巢功能的恢復(fù)不利，可考慮短期應(yīng)用，待血瘀證緩解后，在方中參加適量的補腎藥更適于本病患者。而溫腎活血方在活血消癥藥的基礎(chǔ)上，參加溫腎陽藥物，可防止活血藥過于攻伐，影響患者的卵巢功能;同時在活血化瘀藥物的選擇上，選用具有溫陽作用的化瘀藥，如肉蓯蓉、肉桂、片姜黃等，既可溫腎助陽，又可增加活血化瘀藥的成效。因而，臨床上更合適于治療EMs所導(dǎo)致的不孕患者。EMs對生育能力的影響是多方面的，除免疫因素，改變患者盆腔解剖構(gòu)造導(dǎo)致輸卵管扭曲、粘連而影響輸卵管功能外，還可影響卵泡的生成，使卵母細胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致不排卵或黃素化未破裂卵泡綜合征、黃體功能缺陷等。本研究所納入的60例EMs患者治療前均有不同程度的卵巢功能低下，表現(xiàn)為血FSH8U/L、FSH/LH＞2或雌激素水平低下，患者雖有卵泡發(fā)育，但經(jīng)常出現(xiàn)卵泡萎縮或卵泡黃素化的現(xiàn)象，同時60%的患者基礎(chǔ)體溫顯示為黃體功能缺乏或無排卵，這些在一定程度上提示子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵巢功能低下、卵泡質(zhì)量下降。經(jīng)過溫腎活血方治療后，患者的血內(nèi)分泌水平明顯改善，表現(xiàn)為FSH、PＲL、FSH/LH值明顯下降(P＜0．01)，而服用少腹逐瘀湯的患者無類似的變化，這提示我們:溫腎活血方對EMs患者卵巢功能的改善作用不僅局限于卵巢局部，可能間接通過降低血PＲL水平或直接促進下丘腦LH分泌而促進卵泡發(fā)育和排卵，并能改善黃體功能;且這種變化并不增加患者全身的血雌激素水平，進而避免了因全身或局部雌激素增高而可能導(dǎo)致的異位病灶的生長。治療后，有典型雙相體溫的患者由12例增加到23例，華而不實有14例妊娠，講明溫腎活血方能改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的卵巢功能，增加排卵率，進而提高妊娠率。以下為參考文獻:［