學(xué)院-普腹外科乳腺病

乳房疾病湘南學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系外科教研室鄧祖亮副主任醫(yī)師乳房的解剖和生理乳房的正確檢查方法乳腺良性疾病乳房腫瘤的鑒別診斷要點乳腺癌的診斷和治療原則乳房的解剖和生理部位淋巴引流血液供應(yīng)生理特點部位

成年女性的乳房位于胸壁淺筋膜前后葉之間上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨內(nèi)側(cè)止于胸骨緣外側(cè)達(dá)腋中線每一乳房有15-20個呈輪輻狀排列的腺葉lobe腺小葉lobular

腺泡＋小乳管小乳管輸乳管（15-20個）輸乳管竇乳頭腺葉乳管輸乳管竇——乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)處乳房懸韌帶（Cooper’s韌帶）：每個腺葉周圍有纖維束與皮膚和胸大肌筋膜相連。淋巴引流

lymphaticdrainage淋巴網(wǎng)非常豐富；乳頭、乳暈、腺體中部的小部分乳暈下淋巴叢大部分的腺體內(nèi)淋巴管

胸大肌筋膜深筋膜淋巴叢解剖生理概要4淋巴網(wǎng):（1）胸大肌外側(cè)緣腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴淋結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)（2）乳房內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)肋間淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)（乳內(nèi)淋巴結(jié)）占20%

（3）雙側(cè)乳房間皮下淋巴管交通（4）乳房深部淋巴網(wǎng)腹直肌前鞘鐮狀韌帶肝臟

解剖生理概要目前，通常以胸小肌為標(biāo)志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組:1組即腋下(胸小肌外側(cè))組:在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩腳下組及腋靜脈淋巴結(jié)，胸大、小肌間淋巴結(jié)也歸本組;2組即腋中(胸小肌深面)組:胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié);3組即腋上(鎖骨下)組:胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。Ⅰ組：胸小肌外側(cè)Ⅱ組：胸小肌深面Ⅲ組：胸小肌內(nèi)側(cè)乳房

淋巴結(jié)分組胸外側(cè)A，胸廓內(nèi)A的肋間穿支，3-5肋間A的外側(cè)支；表淺靜脈位于淺筋膜淺層的下面，深靜脈與同名動脈伴行；肋間靜脈與脊椎靜脈叢間有吻合，是乳癌轉(zhuǎn)移到骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一個途徑。乳房的生理乳腺的發(fā)育和分泌功能受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤激素等的影響。正常乳腺的組織結(jié)構(gòu)隨月經(jīng)周期的影響而變化。具有美觀和哺乳功能乳房的正確檢查方法視診捫診特殊檢查自我檢查乳房檢查檢查應(yīng)在光線明亮處，讓病人坐正，解開或脫去上衣，兩臂下垂，使乳房充分顯露，以利對比。肥胖、乳房體積較大者可取平臥位。動態(tài)的、必要時在月經(jīng)周期后重復(fù)檢查。視診雙乳的大小、位置和外型是否對稱；乳房表淺靜脈有無擴(kuò)張——一側(cè)，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；雙側(cè)，常是妊娠、哺乳或頸部靜脈受壓。局限性凹陷(localizedretraction)

外觀局限性隆起較大的腫塊存在局限性凹陷深部腫瘤或脂肪壞死灶侵及

Cooper`sligaments

并使之收縮乳頭雙側(cè)對稱，指向前方并略向外下。乳頭凹陷先天性、乳頭深部Ca。乳頭皮膚濕疹樣病變：Paget’sdisease乳頭凹陷Paget’sdisease

乳房皮膚乳房皮膚發(fā)紅——化膿性炎癥，皮膚大范圍的發(fā)紅、充血、水腫超過整個乳房1/3以上——炎性乳癌可能。皮膚暗紅——慢性炎癥橘皮樣變（lapeaud’orange)——皮下淋巴管阻塞所致（Ca）橘皮樣變炎性乳癌炎性乳癌inflammatorybreastcancer觸診Palpation重點了解乳房有無腫塊及其性質(zhì)檢查時用手指掌面循序輕捫乳房內(nèi)上、外上（包括角狀突出）、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈）各區(qū)。禁忌用手指抓捏乳房組織區(qū)域淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)檢查腋窩淋巴結(jié)有四組，應(yīng)依次檢查。檢查者面對病人，以右手摸其左腋窩，左手摸其右腋窩。先讓病人上肢外展，以手伸其腋頂部，手指掌面壓向病人的胸壁，然后囑病人放松上肢，擱置在檢查者的前臂上，用輕柔的動作自腋頂部從上而下捫查中央組淋巴結(jié)，然后將手指掌面轉(zhuǎn)向腋窩前壁，在胸大肌深面查胸肌組淋巴結(jié)。檢查肩胛下組淋巴結(jié)時宜站在病人背后，摸背闊肌前內(nèi)側(cè)。最后檢查鎖骨下及鎖骨上淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)檢查乳頭溢液(nippledischarge)溢液來自哪一個乳管、有無腫塊觸及。溢液的性質(zhì)和可能的原因鮮紅色血性溢液——多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤,少數(shù)為乳管內(nèi)癌

棕褐色溢液——

乳管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病黃色或黃綠色溢液——多為乳腺囊性增生偶見于乳癌乳樣溢液——終止哺乳后，藥物或腫瘤使泌乳素升高漿液性無色溢液——正常月經(jīng)周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病乳頭溢液(nippledischarge)特殊檢查乳房X線檢查和干（硒）板靜電攝影術(shù)可早期發(fā)現(xiàn)90%以上的乳癌，能在比摸到腫塊早二年發(fā)現(xiàn)乳癌良性塊影密度均勻，周圍常有一透亮帶，鈣化影粗大而分散，周圍組織受推移；惡性塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心密度較高，邊緣毛刺狀。

正常良性惡性

惡性腫瘤鈣化影多細(xì)小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中；有時可見增粗的血管影，周圍組織可因腫瘤浸潤而扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚、凹陷。CT、MRI檢查MRI鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺超聲檢查

Doppler超聲可探測腫瘤周圍血流惡性腫瘤

囊腫、纖維瘤熱圖檢查近紅外檢查乳導(dǎo)管造影/乳管鏡檢查同位素閃爍乳腺造影細(xì)胞學(xué)檢查，溢液涂片，細(xì)針穿刺

細(xì)胞涂片切除、切取活檢

唯有病理診斷才是確診的金標(biāo)準(zhǔn)自我檢查BeforeAMirror90%的乳腺癌是由患者本人首先發(fā)現(xiàn)的，定期自我檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺疾病的有效手段。

洗澡時

躺下乳腺良性疾病乳房畸形男性乳房發(fā)育癥急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房畸形多乳頭多乳房乳腺完全缺如無乳頭男性乳房發(fā)育癥常見為單側(cè)，并且是年輕人，與內(nèi)分泌無關(guān)。雙側(cè)者，應(yīng)從全身性病因考慮：如垂體腫瘤、肝硬化、用EH治療前列腺癌的病人，有時是肺癌的最早表現(xiàn)。一般很少惡變。治療：年輕人如數(shù)月不消退手術(shù)治療。老年人常需排除癌瘤。

急性乳腺炎乳房的急性化膿性炎癥，多見于產(chǎn)后哺乳的產(chǎn)婦，發(fā)病多在產(chǎn)后3－4周。病因乳汁淤積、細(xì)菌入侵乳頭破損使細(xì)菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑常見細(xì)菌為金黃葡萄球菌和鏈球菌臨床表現(xiàn)炎癥期初期乳房腫脹疼痛、有壓痛的硬塊、表面皮膚紅熱、可同時有發(fā)熱等全身表現(xiàn)。后期癥狀加重，痛呈搏動性，寒戰(zhàn)高熱、脈率加快、患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，有壓痛，血WBC。膿腫期炎性塊常在數(shù)天內(nèi)軟化而形成膿腫。表淺膿腫波動感；深部膿腫常需穿刺才能確定。單房或多房膿腫（SpreadingCelluitis），最后使乳腺組織遭到破壞。轉(zhuǎn)歸表淺膿腫自行向外潰破或穿破乳管自乳頭流出膿液；深部膿腫緩慢地向外潰破向深部乳房后間隙乳房后膿腫感染嚴(yán)重者敗血癥。診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)診斷不難急性乳腺炎與炎性乳癌（IBC）鑒別

皮膚

IBC病變范圍廣泛常累及乳房的1/3或2/3以上，顏色呈一種特別的暗紅色或紫紅色，腫脹的皮膚有一種韌性感，橘皮樣改變。

腋下淋巴結(jié)

IBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬；炎癥的LN質(zhì)軟、表面光滑、活動度好；

體溫

IBC的體溫升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那樣明顯。輔助檢查乳房X線檢查鉬靶X線攝片可見局部密度升高，Cooper’s韌帶增厚，甚至腫塊形成（由于局部膿腫）。正常乳腺炎乳房B超檢查可見局部回聲減弱，形成低回聲區(qū)。治療炎癥期暫停哺乳，并促使乳汁通暢排出，局部熱敷25%硫酸鎂濕熱敷；廣譜抗菌素應(yīng)用。膿腫期及時切開排膿。切口應(yīng)按輪輻方向切開；深部或乳房后膿腫沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之；乳暈下膿腫沿乳暈邊緣的弧形切口——如炎癥明顯而未見波動，應(yīng)在壓痛最明顯處穿刺/B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫；

——切開后，應(yīng)以手指探入膿腔，分離膿腔間隔，以利引流；引流管應(yīng)在膿腔的最低位。終止哺乳：當(dāng)感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺時方法炒麥芽60克，煎水服；雌激素。預(yù)防關(guān)鍵在于避免乳汁郁結(jié)，同時防止乳頭損傷，并保持清潔。妊娠期應(yīng)經(jīng)常用溫水、肥皂洗乳頭，糾正乳頭內(nèi)陷。乳腺囊性增生病或稱乳腺纖維囊性病，乳腺病，小葉增生女性最常見的乳腺疾患，是乳腺隨著經(jīng)期的正常周期性變化的變異。病因：可能與卵巢的功能失調(diào)有關(guān)，Estrogen產(chǎn)生過多和Progesterone活性不足。發(fā)病年齡：25－40歲最常見病變部位：多在雙側(cè)乳房外上象限病理：導(dǎo)管上皮呈腺樣增生；小囊腫形成；囊內(nèi)上皮增生形成乳頭；大汗腺上皮細(xì)胞形式的細(xì)胞襯于管腔內(nèi)壁；導(dǎo)管周圍結(jié)締組織和纖維性間質(zhì)增生，使腺泡變形；可伴有淋巴細(xì)胞浸潤；硬化性腺病。臨床表現(xiàn)癥狀：乳房脹痛（周期性）與腫塊（壓痛）與月經(jīng)周期有關(guān)，在經(jīng)前期疼痛最顯著；疼痛程度輕重不一，有的缺乏周期。體征：乳房內(nèi)有多數(shù)散在的腫塊或結(jié)節(jié)，無明顯境界，質(zhì)韌而不硬，一側(cè)或雙側(cè)乳房，無粘連，在月經(jīng)期后可縮??；腋窩淋巴結(jié)不腫大。可伴有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色、血性，偶爾為無色漿液性。病程長，發(fā)展慢。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但是本病可以伴發(fā)腫瘤，切勿掉以輕心。癌前期病變輔助檢查治療：一般無需特殊治療，除癥狀明顯的患者，可給中藥制劑，TAM；隨訪：自檢可疑病灶的活檢乳房腫瘤發(fā)病率占乳房疾病的50%。良性腫瘤中纖維腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多見；惡性腫瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。乳房纖維腺瘤青年婦女和女孩的常見腫瘤發(fā)病年齡21－25歲最多見15%病例是多發(fā)性纖維腺瘤病因：雌激素水平過高臨床表現(xiàn)：乳房腫塊活動度大，表面光滑，分葉狀，與周圍組織分界清楚，與皮膚無粘連；無疼痛，可有壓痛。經(jīng)期后腫瘤大小無改變。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，可使腫瘤迅速生長。診斷容易巨大纖維腺瘤和葉狀囊肉瘤鑒別輔助檢查治療：手術(shù)切除+病理檢查隨訪：年齡小于20歲，腫瘤小于1cm導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見于任何年齡的成年婦女，40－50歲發(fā)病者最多75%發(fā)生在乳暈下方的輸乳管內(nèi)單個的導(dǎo)管上皮增生性腫瘤瘤體很小、質(zhì)軟，帶蒂而有絨毛，極易出血常不易被觸及。臨床表現(xiàn)

乳頭分泌血性液體，輕壓乳暈區(qū)，可見乳頭溢出血水，有時可及質(zhì)軟的腫塊，可伴疼痛（較大的腫瘤堵塞乳管），一但積血排出，癥狀消失。診斷和鑒別診斷

根據(jù)癥狀和體征，導(dǎo)管造影/導(dǎo)管鏡檢查有助診斷。血性溢液+腫塊95%可能是本病

如未觸及腫塊，有可能是Paget氏病、乳頭內(nèi)的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有導(dǎo)管浸潤。如壓之溢液后，腫塊不消失，質(zhì)硬，癌腫可能。處理

應(yīng)早期手術(shù)－乳腺楔形切除術(shù)，術(shù)中定位，術(shù)時冰凍病理檢查。乳腺癌BreastCancerEvery12minutesawomaninAmericadiesof

breastcancer發(fā)病率incidence女性最常見的惡性腫瘤，目前其發(fā)病率呈上升趨勢，上海地區(qū)為全國第一位，42/10萬。在世界各地有明顯差別病因Etiology尚不很清楚某些遺傳易患性（p53突變、BRCA1、BRCA2），家族性遺傳性乳腺癌內(nèi)分泌病因女性激素E2的作用其它因素妊娠、哺乳、乳腺良性病變、飲食和營養(yǎng)狀況

--高脂肪飲食、肥胖電離輻射、乳腺瘢痕病理類型

pathologicalclassification非浸潤性癌導(dǎo)管內(nèi)癌ductalcarcinomain-situ（DCIS）小葉原位癌lobularcarcinomain-situ（LCIS）早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌早期浸潤性小葉癌浸潤性特殊癌

乳頭狀癌、小管癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、粘液腺癌浸潤性非特殊癌

浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、單純癌、腺癌

此型是乳腺癌中最常見的類型，占80％。特殊類型的乳癌炎性乳癌（InflammatoryBreastCancer）Paget’s病乳頭濕疹樣癌轉(zhuǎn)移途徑

spreadofbreastcancer直接浸潤皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。淋巴轉(zhuǎn)移主要經(jīng)腋窩途徑，乳內(nèi)淋巴結(jié)。血運轉(zhuǎn)移早期即有？轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝腦等全身各部位。

臨床表現(xiàn)clinicalpresentation癥狀

無痛，單發(fā)的小腫塊（66%）痛性乳房腫塊（11%）乳頭分泌（9%）局部水腫（3%）乳頭凹陷（3%）乳頭結(jié)痂（2%）其他癥狀（5%）腋窩腫塊、上臂腫脹或骨痛全身癥狀少見，晚期病人可出現(xiàn)體重減輕，貧血等。體征早期小腫塊質(zhì)硬，活動度稍差；生長速度快。乳頭內(nèi)陷/偏斜、表面皮膚凹陷“酒窩征”。淋巴結(jié)腫大散在、質(zhì)硬、無痛、可被推動、數(shù)目少

晚期皮膚的桔皮樣變，皮膚多個結(jié)節(jié)，腫塊局限性隆起；淋巴結(jié)多、粘連成團(tuán)，上肢腫脹，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，變硬轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜轉(zhuǎn)移無癥狀胸悶，呼吸困難，痰中帶血肝臟轉(zhuǎn)移早期可無癥狀，后期肝臟腫大，一般狀況迅速惡化，腹脹，肝臟有大小不等的結(jié)節(jié)。腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)高壓癥狀，失語等。

診斷diagnosis認(rèn)真查詢?nèi)橄侔┮谆家蛩?/p>

乳腺癌家族史、月經(jīng)初潮過早或閉經(jīng)過遲、大于40歲未育、一側(cè)乳房曾患癌。對乳腺出現(xiàn)的任何異常均應(yīng)查明原因

乳頭溢液、乳房腺體局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭糜爛經(jīng)反復(fù)局部治療無效、乳頭回縮、皮膚局限性凹陷

乳癌的鑒別診斷

乳腺囊性增生病、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房結(jié)核等輔助診斷乳房X線攝片超聲CT.MRI組織活檢原發(fā)腫瘤TTx 原發(fā)瘤未確定 To 原發(fā)瘤未查出 Tis 原位癌：導(dǎo)管內(nèi)癌．小葉原位癌或未觸及腫塊的乳頭Pages’病。T1mic 腫瘤最大徑<0.1cm T1a 腫瘤最大徑0.1-0.5cm T1b 腫瘤最大徑0.5-1.0cm T1c 腫瘤最大徑1.0-2.0cm T2 腫瘤最大徑2.0-5.0cmT3 腫瘤最大徑>5.0cm T4 腫瘤大小不計，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨．肋間肌及前鋸肌，但不包括胸肌） T4a 侵犯胸壁 T4b患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變）．潰破或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌

區(qū)域淋巴結(jié)NNx 區(qū)域淋巴結(jié)無法分析（如曾手術(shù)切除）N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動 N2 同側(cè)轉(zhuǎn)移性腋淋巴結(jié)腫大，互相融合或與其它組織粘連 N3同側(cè)內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未確定 Mo 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 臨床分期TNM國際分期法分期分期治療原則treatment全身性綜合治療，個體化乳腺癌外科治療的發(fā)展

1894年HalstedRadicalMastectomy使乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率下降到6%。

1950-1970出現(xiàn)各種乳癌擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥高，療效不優(yōu)。

1932年P(guān)atey報道了乳癌改良根治術(shù)

1960年代末已有保乳手術(shù)治療的報道

1980年代，歐美等國展開多中心前瞻性臨床隨機對照研究，腫塊切除術(shù)+放療在早期乳癌的療效同乳癌根治術(shù)。Fisher理論乳腺癌是一種全身性疾病，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移無固定模式，區(qū)域淋巴結(jié)具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血道擴(kuò)散更具有重要意義。前哨淋巴結(jié)的活檢手術(shù)治療適應(yīng)癥DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期

及個別IV期乳癌。是乳腺癌的主要治療方法

手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù)(radicalmastectomy)手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。手術(shù)治療2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(extensiveradicalmastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。手術(shù)治療3.乳腺癌改良根治術(shù)(modifiedradicalmastectomy)有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。根據(jù)大量病例觀察，認(rèn)為一、二期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無明顯差異，且該術(shù)式保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，目前已成為常用的手術(shù)手術(shù)治療4.全乳房切除術(shù)(totalmastectomy)手術(shù)范圍必須切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。手術(shù)治療5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(lumpectomyandaxillarydissection)手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。適合于臨床一期、二期的乳腺癌患者，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。多中心或多灶性病灶、腫瘤切除后切緣陽性，再次切除后切緣仍陽性者禁忌施行該手術(shù)。原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1-2cm的組織及胸大肌筋膜。確保標(biāo)本的邊緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療、化療等。手術(shù)治療前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy)。前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌引