兒童感染性心內(nèi)膜炎

兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑（2017年版）一、兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10:I33.004）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組《兒童感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)建議》（中華兒科雜志，2010,48（12）:913-915）《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。1.病理學(xué)指標(biāo)（1）螯生物（包括已形成栓塞的）或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物；（2）螯生物或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實(shí)伴活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；2.臨床指標(biāo)（1）主要指標(biāo)1）血培養(yǎng)陽(yáng)性：在使用抗菌藥物前1-2小時(shí)采血3次做血培養(yǎng)，每次在不同部位采血，血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)微生物（草綠色鏈球菌，金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌等）；2）心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲心動(dòng)圖征象）①附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、人工材料上的螯生物；②腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補(bǔ)片有新的部分裂開(kāi)；③心腔內(nèi)膿腫。（2）次要指標(biāo)1）易感染條件：基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管介入治療、中心靜脈內(nèi)置管等；2）較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱之38℃,伴貧血；3）原有的心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功能不全；4）血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞、感染性動(dòng)脈瘤、瘀斑、脾腫大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway斑；5）免疫學(xué)征象：腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；6）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但未符合主要標(biāo)準(zhǔn)中要求。3.診斷依據(jù)（1）具備下列①-⑤項(xiàng)任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：①臨床主要指標(biāo)2項(xiàng)；②臨床主要指標(biāo)l項(xiàng)和臨床次要指標(biāo)3項(xiàng)；③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標(biāo)2項(xiàng)；④臨床次要指標(biāo)5項(xiàng)；⑤病理學(xué)指標(biāo)l項(xiàng)；（2）有以下情況時(shí)可以排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：有明確的其他診斷解釋心內(nèi)膜炎表現(xiàn)；經(jīng)抗生素治療44d臨床表現(xiàn)消除；抗生素治療44d手術(shù)或尸解無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)；（3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)時(shí)仍應(yīng)進(jìn)行治療，根據(jù)臨床觀(guān)察及進(jìn)一步的檢查結(jié)果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10:I33.004）。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-6周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，隨病情變化而復(fù)查；（2）C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、凝血功能、心肌酶譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫球蛋白和補(bǔ)體、循環(huán)復(fù)合物，隨病情變化而復(fù)查；（3）血培養(yǎng)，隨病情變化而復(fù)查；（4）超聲心動(dòng)圖、心電圖，隨病情變化而復(fù)查。.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（六）治療方案的選擇。.抗生素治療早期診斷，及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物治療是提高感染性心內(nèi)膜炎治療效果的關(guān)鍵。抗菌藥物的選擇最好根據(jù)檢出的病原微生物及其對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果。如血培養(yǎng)陰性則根據(jù)臨床特點(diǎn)分析可能的病原微生物而選擇合適的抗菌藥物。應(yīng)選擇殺菌型、并具有較大穿透性的抗菌藥物，需足夠的劑量及較長(zhǎng)的療程才能達(dá)到治愈目的。宜采用靜脈給藥以保證迅速達(dá)到有效血藥濃度。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗菌作用的藥物可增加療效。定治療方案后尚需密切觀(guān)察臨床表現(xiàn)并隨訪(fǎng)血培養(yǎng)及炎癥標(biāo)志物評(píng)價(jià)治療效果。.外科手術(shù)治療近年來(lái)急性感染性心內(nèi)膜炎的治療中，外科治療被積極地采用，這也是急性感染性心內(nèi)膜炎，特別是葡萄球菌性心內(nèi)膜炎病死率顯著降低的原因。外科治療的指征包括（1）二尖瓣或主動(dòng)脈瓣損壞，重度返流導(dǎo)致心力衰竭；（2）經(jīng)過(guò)合適的抗菌藥物治療1周以上仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性或心內(nèi)螯生物增大；（3）心臟瓣膜穿孔、破損、瓣周膿腫或?qū)业佬纬桑尸F(xiàn)局部破壞性感染或感染擴(kuò)散；（4）大型或有脫落風(fēng)險(xiǎn)的螯生物，特別是位于左心瓣膜上的螯生物，或在抗菌藥物治療2周內(nèi)發(fā)生多于1次栓塞事件；（5）真菌或抗菌藥物耐藥病原體引起的心內(nèi)膜炎等。外科手術(shù)包括：剔除螯生物、處理感染組織或人工材料植入物、修復(fù)或置換心臟瓣膜、矯治基礎(chǔ)先天性心臟病或先天性心臟病術(shù)后殘留缺損或梗阻。.支持治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)和輸血等。有心功能不全者，根據(jù)病情予以相應(yīng)的抗心力衰竭治療。.病程觀(guān)察及隨訪(fǎng)大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)過(guò)適宜的抗菌藥物或加外科手術(shù)治療后能獲痊愈。抗菌藥物治療有效的指標(biāo)為：用藥后3?5天體溫逐漸下降、正常；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰及非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常。經(jīng)過(guò)抗菌藥物治療1周以上仍然持續(xù)發(fā)熱，需考慮治療無(wú)效或存在合并癥（如膿腫）。體溫正常后再度發(fā)熱，特別是在治療3?4周時(shí)有可能藥物（b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素）過(guò)敏引起。在抗菌藥物治療療程完成時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估心臟瓣膜形態(tài)、功能、返流程度及螯生物狀況，作為以后隨訪(fǎng)復(fù)查時(shí)的對(duì)照。在出院前患者應(yīng)接受預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)的教育及消除口腔內(nèi)感染病灶。隨訪(fǎng)中還需注意心臟瓣膜功能不全導(dǎo)致心力衰竭及藥物的遲發(fā)性毒性反應(yīng)（如聽(tīng)力障礙、肝腎功能不全等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。感染性心內(nèi)膜炎的病死率及病殘率仍然比較高，感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防具有重要的意義。目前認(rèn)為預(yù)防對(duì)象應(yīng)限于感染性心內(nèi)膜炎高危病例：⑴有感染性心內(nèi)膜炎病史；⑵心臟人工瓣膜置換或人工材料修補(bǔ);⑶先天性心臟?。òl(fā)紺型先天性心臟病，未手術(shù)或曾接受分流、管道手術(shù)；外科手術(shù)應(yīng)用人工材料、裝置或心導(dǎo)管介入治療后半年內(nèi)；矯治手術(shù)后鄰近人工材料補(bǔ)片或裝置殘留缺損）。高危病例在接受涉及牙齦組織，牙齒根尖周?chē)课换蛞鹂谇徽衬て茡p的牙科手術(shù)前需要抗菌藥物預(yù)防?？咕幬镱A(yù)防不推薦常規(guī)用于呼吸道（氣管鏡、支氣管鏡、喉鏡）、消化道（胃鏡、結(jié)腸鏡、經(jīng)食管超聲）及泌尿道（膀胱鏡）檢查操作時(shí)。對(duì)青霉素或氨芐西林無(wú)過(guò)敏者，術(shù)前30?60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林50mg/kg,1次口服或靜脈注射，也可換用頭抱氨芐50mg/kg1次口服。對(duì)阿莫西林及氨芐西林過(guò)敏者可用克林霉素20mg/kg1次口服或靜脈注射。注意口腔衛(wèi)生對(duì)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎可能較應(yīng)用預(yù)防性抗生素更重要。（八）出^標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到抗菌藥物治療療程；血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；非特異性炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常（血沉<20mm/h,CRP<8mg/L）;超聲心動(dòng)圖檢查心內(nèi)螯生物縮小，致密度改變或消失。（九）變異及原因分析。.心力衰竭心力衰竭是急性感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，可在治療過(guò)程中發(fā)展為嚴(yán)重心力衰竭，術(shù)前心力衰竭程度影響手術(shù)死亡率。.持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱可能與以下因素有關(guān)：（1）抗生素治療不夠或不恰當(dāng)；（2）耐藥菌感染；（3）局部感染灶未被控制；（4）栓塞或心外部位感染;（5）靜脈管道感染；（6）抗生素副反應(yīng)。需要通過(guò)各種輔助檢查明確病因、針對(duì)處理。.栓塞事件感染性心內(nèi)膜炎的栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)很高，可見(jiàn)于20%-50%的病例，接受抗生素治療后，新的栓塞風(fēng)險(xiǎn)降為6%-20%,特別是治療2周后明顯減低。通常認(rèn)為位于主動(dòng)脈瓣上或二尖瓣上的螯生物＞10mm,擺動(dòng)度大，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎者栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。二、兒童感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：I33.004）

患者姓名：性別：—年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：—年一月一日出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-6周時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查病情告知家屬談話(huà)，簽署知情同意書(shū)送檢相關(guān)檢查開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療□上級(jí)醫(yī)生查房□上級(jí)醫(yī)生查房初步確立診斷，予以相應(yīng)治療注意是否出現(xiàn)心力衰竭、感染性休克、栓塞事件、DIC等并發(fā)癥向家屬交待病情□注意感染性心內(nèi)膜炎的各種并發(fā)癥重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)一級(jí)護(hù)理開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能、凝血功能、輸血前檢查、心肌酶譜、類(lèi)風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體、循環(huán)復(fù)合物血清學(xué)檢查病原體抗體血培養(yǎng)（抗生素使用前，三次不同部位采血，每次應(yīng)包括需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)真菌培養(yǎng)）超聲心動(dòng)圖胸片心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)一級(jí)護(hù)理抗生素治療必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)心肌治療（按需）必要時(shí)抗心力衰竭治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：高熱時(shí)降溫處理必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、凝血功能、心肌酶，心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)一級(jí)護(hù)理抗生素治療必要時(shí)手術(shù)治療（按需）臨時(shí)醫(yī)囑：高熱時(shí)降溫處理必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、心肌酶、心電圖、超聲心動(dòng)圖對(duì)手術(shù)取得的贅生物或感染組織標(biāo)本做培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢查主要護(hù)理工作入院宣教注意外周循環(huán)狀況注意監(jiān)測(cè)生命體征注意體溫變化注意血管征象：瘀斑、Janeway斑注意免疫征象：z指趾甲下出血、Osler斑、Roth斑、血尿等注意體溫變化情況注意生命體征的變化注意外周循環(huán)狀況注意體溫變化情況注意患兒喂養(yǎng)情況注意生命體征的變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天一4周住院第4-6周（出院日）主□密切觀(guān)察患兒病情□上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出