醫(yī)保違規(guī)自查及整改情況匯報

/41醫(yī)保工作自查及整改情況的匯報xxx醫(yī)保局:為了積極配合好我省組織開展的醫(yī)保監(jiān)管“百日攻堅戰(zhàn)”活動，對照活動的相關(guān)要求，重點查找突出問題，優(yōu)先防范履職風險，加快推進精準監(jiān)管，切實維護基金安全，為本院的醫(yī)保工作創(chuàng)造良好環(huán)境。我院于2018年7月19日對本院的醫(yī)保工作進行了一次全面的自查,根據(jù)存在的問題逐條梳理并進行了整改?，F(xiàn)將自查及整改情況匯報如下：一、存在問題1、部分人員對醫(yī)保政策掌握不夠，對住院患者進行醫(yī)保知識宣傳欠到位，對醫(yī)保協(xié)議的相關(guān)條款掌握的不太清楚明了。2、個別醫(yī)務(wù)人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材告知書上簽字認可。3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規(guī)范的情況5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。6、被抽查的病歷中有手術(shù)時間與醫(yī)囑時間不符的情況。7、被抽查的病歷中存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象，如憑經(jīng)驗和習慣用藥的現(xiàn)象。8、對員工醫(yī)保政策的宣傳及醫(yī)保知識培訓(xùn)力度不大,宣傳用語欠規(guī)范。9、被抽查的病歷中有“三不合理”（不合理檢查、不合理治療、不合理用藥）、“七不吻合”，其中住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。10、門診個別醫(yī)生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴。11、存在多計費、少計費、漏計費的情況。二、整改措施1、立即召開全院職工大會，認真學(xué)習貫徹XXX縣《醫(yī)保監(jiān)管工作暨警示教育工作會議》精神，以XX縣紅十字醫(yī)院為反面教材，對全院職工進行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫(yī)療服務(wù)《承諾書》（附件一）。2、對全院職工分次分批進行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識培訓(xùn)。3、醫(yī)院編制了《醫(yī)保手冊》，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊，督促醫(yī)務(wù)人員學(xué)習和掌握醫(yī)保知識及政策。4、組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習和領(lǐng)會醫(yī)保協(xié)議條款內(nèi)容。5、嚴肅處理醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，醫(yī)保局歷次檢查罰款均由違規(guī)人員負責，從本月工資中扣除。6、對經(jīng)常發(fā)生問題的醫(yī)務(wù)人員進行誡勉談話，限期改正。7、加強醫(yī)、護病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，不斷提高書寫質(zhì)量。在今后工作中加大處罰力度，發(fā)現(xiàn)問題后立即責令改正、通報批評。8、加大對門診醫(yī)生的培訓(xùn)，嚴格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療9、對全院醫(yī)務(wù)人員不定期的進行醫(yī)保政策及醫(yī)保知識的考試（附件二）考核，并將成績納入年度績效考核。10、對本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按三個部門（醫(yī)療、護理、醫(yī)保）逐一歸類，將問題分解到相關(guān)科室，督促科室逐條落實，整改到位。

XXXXXX醫(yī)院二0一八年七月二十日附件一：承諾書鄭重承諾，在為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務(wù)時我不得有下列行為：一、對參保人員重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療；二、虛假、冒名、掛床、分解或者無指征收治參保人員住院；三、以醫(yī)?？刭M為由，故意推諉參?；颊呷朐?、催趕出院或者延長住院期限；四、偽造病歷資料、醫(yī)療票據(jù)、收費明細等騙取基本醫(yī)療保險基金；五、擅自讓參保住院患者到門診交費；六、違反國家、省、市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，拒絕或者推諉異地就醫(yī)直接結(jié)算；七、允許非參保人員冒用參保人員名義就醫(yī)，或者將不符合特殊門診人員的費用登記為特殊門診費用并納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算;八、實施超出病情實際需要的其他醫(yī)療服務(wù)，并將不合理醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險費用結(jié)算；承諾人：九、危害基本醫(yī)療保險基金安全的其他行為。以上承諾如有違背，愿意承擔相關(guān)法律責任。承諾人：2018年月日附件二：XXXXXX醫(yī)院醫(yī)保知識試卷附答案）科室：姓名：得分：醫(yī)保知識試卷附答案）科室：姓名：得分：一、單選及填空題（每小題分，共分）1、基本醫(yī)療保險遵循著低水平、廣覆蓋、逐步推進以及醫(yī)療保險基金現(xiàn)收現(xiàn)付、當年收支基本平衡的原則。2、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的C內(nèi)；病人自費藥品應(yīng)控制在總藥費的A；全院病人所用藥品總額應(yīng)控制在總醫(yī)療費用的D。A.6%B.10%C.30%D.45%3、《醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)，“甲”類為目錄內(nèi)可直接統(tǒng)籌使用藥品，“乙”類為應(yīng)先自付D后再納入醫(yī)保統(tǒng)籌的藥品。A.5%B.10%C.15%D.20%4、醫(yī)保病人門診用藥規(guī)定為：普通疾病不得超過A天量，一般慢性疾病不得超過C天量，特殊慢性病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過F天量。A.3天B.5天C.7天D.30天5、我院作為一級醫(yī)院，年度內(nèi)住院的起付標準為A；當年多次住院從第二次起起付標準依次遞減E，最低不得低于上述起付標準的D。A.200元B.400元C.800元D.160元6、長期或終生在門診治療，醫(yī)療費用較高，可以不入院治療的慢性疾病共有種。CA.10種B.15種C.18種D.20種7、參保住院人員可醫(yī)保統(tǒng)籌的普通床位標準為B。A.10元/天B.15元/天C.18元/天D.30元/天8、因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)?；颊?，可在B日內(nèi)到住院登記處補辦醫(yī)保登記。A.1日B.3日C.5日D.7日9、下列做法符合15日內(nèi)二次入院的是B。因肺部感染辦理入院，在院期間并發(fā)胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請；因闌尾炎住院，無手術(shù)指征，經(jīng)抗炎等對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。尿路結(jié)石患者經(jīng)治愈后出院，3天后因高血壓收治入院。肺癌患者入院后住院費用較高，醫(yī)生因費用問題囑其辦理出院后第二日再辦理二次入院。二、多項選擇題（每小題分，共分）1、成都市醫(yī)?！叭竽夸洝笔牵海ˋBC）《成都市基本醫(yī)療保險藥品目錄》《成都市基本醫(yī)療保險診療項目范圍》《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》2、醫(yī)保病人診治中需掌握的原則是：（ABCD）首診負責制B.因病施治原則C.檢查按梯次原則D.合理檢查、合理治療，合理用藥3、特殊疾病門診患者（ABCD）在二、三級定點醫(yī)院急診觀察室留院觀察進行的治療；在一級定點醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進彳丁的治療；患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點醫(yī)院進彳丁的門診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療；經(jīng)市社保局批準在指定的定點醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在其門診進行的抗排異治療。4、在診治中，下次做法正確的是（ABD）合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；參保人員要求使用某自費藥品時，向其做法解釋工作，并簽訂自費同意書；本可行黑白B超檢查，但由于參保人員提出做彩色B超能更放心，依照參保人員要求開出彩色B超檢查；發(fā)現(xiàn)病人就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。5、參保人發(fā)生傷病后，以下哪些情形基本醫(yī)療保險金不予支付（ABCDA.自殺、自殘的（精神病除外）；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負責的；斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；D.工傷6、以下哪些不屬于基本醫(yī)療保險基金可統(tǒng)籌支付的項目（AB）A.掛號費B.院外會診費C.輸血費三、判斷題（每小題分，共分）1、醫(yī)療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續(xù)可憑其醫(yī)?？⊕焓ёC明、本人身TOC\o"1-5"\h\z份證及復(fù)印件辦理。（7）2、急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結(jié)算。（x）3、在給醫(yī)?；颊哂盟帟r，應(yīng)優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因病情需要使用自費藥品時，應(yīng)經(jīng)病人同意并簽訂自費同意書。（7）4、已經(jīng)達到出院標準的醫(yī)保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續(xù)按醫(yī)保住院治療。（x）5、因考慮到住院費用超出醫(yī)保定額，將病情尚未穩(wěn)定的醫(yī)保病人強行出院。（x）6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術(shù)后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜透析者應(yīng)盡量安排住院治療。（x）7、CT、MRI、ECT等項目，參保人需先自付20%。（7）8、安裝人工關(guān)節(jié)、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付20%。（7）9、各種保健性營養(yǎng)費、康復(fù)性治療及其用品費用屬于醫(yī)保支付范圍。（x）四、問答題（每小題20分，共40分）1、醫(yī)保行為中的“三合理”、“七吻合”是指？答：三合理：做到合理檢查、合理治療、合理用藥；七吻合：住