腦卒中治療的指南

的腦血管病治療方法不斷涌現(xiàn)，這一方面給臨床供給了更多的治療方法，另一方面眾多的選擇也給臨床醫(yī)生帶來一些困惑。不正確的選擇？臨床實踐的不規(guī)可能導致真正有效療法沒有準時推廣，而無效療法卻廣泛使用的狀況。如何選擇適宜的治療方法已成為目前全世界面臨的共同問題。自2O世紀8O年月中期以來，人們漸漸生疏到制定臨床實踐指南是規(guī)臨床實踐、提高醫(yī)療效勞質量的有效措施之一。為此，很多國(practiceguideline)。其中較有影響的是WHO19891994年美國心臟2OOO年英國出版的國家腦血管病指南以及2023年的歐洲卒中治療建議。最的三個指南分別是2023年美國卒中協(xié)會提出的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南2023年日本的《腦卒中治療指導原則》以及最近出臺的由我國衛(wèi)生部疾病掌握司和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會組織全國有關專家編寫的中關于腦卒中治療的一些建議。腦卒中的一般支持治療和并發(fā)癥的治療氣道、通氣支持和給氧血壓>220mmHg或[舒壓0〔>〔日本，否則就應拒絕降壓治療。如有治療指征，降壓治療也應慎重進展。降壓治療應首選那些作用持續(xù)時間短和對腦血管影響小的藥物〔 C級〕。由于有些患者隨著血壓的快速下降會消滅神經(jīng)功能惡化，因此應避開舌下含服硝苯吡啶和其他能導致血壓快速下降的降壓藥。對于預備進展溶栓治療者，在賜予rtPA前直至應用后的24h，慎重治理血壓是至關重要的由于血壓過高會引起腦實質出血假設治療時收縮壓仍>185mmHg或舒壓仍>[110mmHg〔美國〕，105mmHg〔日本〕]，則要降壓后再行溶栓治療。抱負目標。治療措施包括輸注生理鹽水補充血容量和訂正心律失常，加壓藥。血糖8.3mmol/L以下。腦水腫的治療者會遺留嚴峻的神經(jīng)功能缺損。感染消化道出血潰瘍藥〔H2受體拮抗藥。發(fā)熱腦卒中急性期體溫上升時，推舉使用解熱藥降溫。關于低溫療法，至今尚無證據(jù)證明有效。癲癇中國指南對于有癇性發(fā)作危急性的腦卒中患者不推舉使用預防性抗次癇性發(fā)作或急性期的癇性發(fā)作掌握后，可以不連續(xù)長期服用抗痙藥；假設消滅癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進展處置；腦卒中發(fā)生2～3個月后再次發(fā)生癇性發(fā)作則應按癲癇的常規(guī)治療方法進展長期藥物治療。日本指南認為癲癇是與急性期死亡有關的獨立危急因素，有頂枕葉14天以后發(fā)生的癲癇，反復發(fā)作的可能性高，將來有可能成為病癥性癲癇，推舉持續(xù)治療。美國指南指出還沒有預防性應用抗驚厥藥的效果的資料?？贵@厥藥治療卒中后癲患者的療效的資料也格外少。養(yǎng)分及吞咽困難重要。急性期過后，養(yǎng)分不良者推舉補充充分的熱量和蛋白質。一些需要靜脈輸液。咽功能進展評估格外重要。吞咽后濕羅音、口唇閉合不全或NIHSS法，如有必要后可進展透視下改進吞鋇檢查。必要時，可放置鼻胃管或鼻十二指腸管來供給食飼和給藥。很少有必要進展靜脈高養(yǎng)分治療。頭痛用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。卒中監(jiān)護病房和卒中單元卒中單元[StrokeCareUnit(SCU)StrokeUnit(SU)]的構成還沒有的敏捷的醫(yī)護小組，包括科醫(yī)生、護士和康復科醫(yī)生。卒中單元具有間隔或神經(jīng)功能缺損嚴峻程度如何，都能夠為患者供給特地的醫(yī)護提高生活質量。急性腦堵塞的治療靜脈溶栓重組組織型纖溶酶原激活物〔rtPA〕在具備下述條件〔表1〕的狀況下，rtPA是急性期腦堵塞的一種rtPA(I級)rtPA治以及早期高血壓的治理也至關重要?？鼓幒涂寡“逅帒趓tPA治療24hrtPAFDA批準的治療急性缺血性卒中的方法。這種療法在日本還處在臨床試驗階級。表1rtPA治療的選擇標準★神經(jīng)功能缺損由缺血性卒中引起★神經(jīng)體征不能自然恢復★神經(jīng)體征較嚴峻且不是孤立性的患者慎用★神經(jīng)功能重度缺損的SAH3h進展治療★最近3個月無頭部創(chuàng)傷和卒中病史★最近3個月無心肌梗死★最近21d無胃腸道或泌尿道出血★最近14d無重大手術★最近7d無不行壓迫部位的動脈穿刺★無顱出血史★血壓不高〔<185mmHg，舒壓<110mmHg〕(骨折)的證據(jù)INR應≤1.5★最近48haPTT應在正常圍★血小板計數(shù)100×109/L血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L)★無發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲★CT(低密度圍>1/3)★患者或家屬理解治療的可能危急性和好處尿激酶小劑量〔60，000單位/日〕尿激酶靜脈滴注給藥，可以考慮用于急性期〔5天以〕的腦血栓癥患者的治療，但沒有充分的科學依據(jù)。鏈激酶由于治療組患者的轉歸不良或病死率過高，3項鏈激酶試驗均被迫提前中止。鏈激酶的劑量為150萬U，與治療心肌梗死時相像，這一劑量可能對卒中患者來說過大。另外，治療是在病癥消滅后6h是，目前還沒有證據(jù)說明急性缺血性卒中靜脈應用鏈激酶是有益的，建議不要在腦堵塞急性期使用。動脈溶栓有大腦中動脈閉塞病癥、入院時的病癥輕到中等、CT上看不到堵塞病灶、發(fā)病6小時以承受治療的患者，經(jīng)過慎重選擇后可進展動脈CT〔SPECT〕等顯示殘留血流量35%的病例，不推舉經(jīng)動脈溶栓。()還不太充分。將患者轉送至擁有這些資源的醫(yī)療機構或動用這些資源所需要的時間可能會耽誤治MRI來選擇治療的患動脈溶栓治療急性缺血性卒中的療效?？鼓煼?8無充分的科學依據(jù)。腦堵塞急性期，可以考慮使用低分子肝素、肝素48過1.5cm的腦堵塞〔心原性腦栓塞除外藥阿加曲班。凝劑?？寡“瀵煼ㄖ袊改辖ㄗh多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早〔最好48小時〕24小時后使用150～300mg/d，4周后改為預防劑量。日本指南推舉奧扎格雷鈉160mg/〔發(fā)病5日以〔除心源性腦堵塞外的其它腦堵塞患者的治療方160~300mg/〔48小時以〕患者的治療方法。24～48h應24h應用阿司匹林作為關心治療。阿司匹林rtPA治療的替代方法來治療急。腦保護藥至今已經(jīng)進展了大量的臨床試驗來評價各種假定的神經(jīng)保護劑的療保護劑是依達拉奉。在日本最的卒中治療指南上明確指出，腦堵塞〔血栓病、栓塞病〕急性期的治療，建議使用具有腦保護作用的藥物依達拉奉。治療，目前只有日本有報告。依達拉奉〔抗氧化藥〕靜脈給藥，在日本的Ⅲ期臨床試驗中，對腦堵塞急性期〔發(fā)生72小時以〕患者24小時以功能障礙、心臟病、肝功能障礙的，慎重給藥；另外用藥期間及用藥后應進展腎功能檢查。在此之前爭論的代表藥物如下：藥物類型代表藥爭論現(xiàn)狀鈣拮抗藥尼莫地平、單唾液酸神經(jīng)節(jié)糖苷脂GM1、吡拉西坦未被證明對腦堵塞急性期的治療有效抗氧化藥替拉扎特〔tirilazad〕有報道認為它使腦堵塞急性期患者的危象惡化煙拉文〔nicaraven〕未被充分證明對腦堵塞急性期的治療有效〔Ebselen谷氨酸受體拮抗藥 賽福太〔selfotel 〕加維斯替奈〔gavestinel〕〔賽福太增加死亡〕其它細胞膜保護劑胞二磷膽堿有報告認為有效GABA感動劑氯美噻唑〔clomethiazole〕〔lubeluzole〕嗎啡拮抗藥納美芬〔nalmefene〕均未被證明對腦堵塞急性期的治療有效但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機、雙盲、比照臨床試驗結果說明其有效。aptiganelYM-90K、(clomethiazole)、gavestinel、胞二磷膽堿等藥物中，沒有一種被證明能改善臨床轉歸。血液稀釋療法期的治療，但無充分的科學依據(jù)。降纖療法(Ancrod)是一種從蛇毒中提取的可降解纖維蛋白原的酶，已進展了很多臨床爭論。初步的試驗說明，它可改善血纖維蛋白原水平<100mg/dl/風險比。安克洛酶的爭論正在進展，但還沒到用于臨床的階段。中國指南：腦梗死早期〔12小時