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脂肪栓塞綜合癥YOURLOGO授課內(nèi)容1

脂肪栓塞綜合癥的定義病因及其發(fā)病機(jī)理脂肪栓塞綜合征的臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)防2YOURLOGO脂肪栓塞綜合癥FES3概念定義病因機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療預(yù)防3概念定義脂肪栓塞綜合癥FES4YOURLOGO4脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和皮膚黏膜出血點(diǎn)、進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。脂肪栓塞綜合癥FESYOURLOGO55病因機(jī)理脂肪栓塞綜合癥FES6YOURLOGO6病因FES常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術(shù)病人（展FES總病例90%以上），但也繼發(fā)于機(jī)體及其他脂肪組織的創(chuàng)傷，甚至與創(chuàng)傷無關(guān)（約5%）,有關(guān)病因如下。創(chuàng)傷性因素脂肪栓塞綜合癥FESYOURLOGO77非創(chuàng)傷性因素1、骨折3、燒傷及脂肪

肝擠壓傷2、骨手術(shù)YOURLOGO88創(chuàng)傷性因素創(chuàng)傷性因素

骨折：骨髓內(nèi)容物進(jìn)入損傷的髓內(nèi)血管。據(jù)報(bào)道，長骨骨折后，F(xiàn)ES發(fā)病率為0.5%-2%，在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中為5%-10%。但在兒童中發(fā)病率較低，原因在于骨髓成分不同，兒童鬼祟油酸酯含量少，軟脂酸酯及硬脂酸酯含量多。另外，兒童骨髓腔內(nèi)造血組織相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，而脂肪組織較少。YOURLOGO99創(chuàng)傷性因素

骨手術(shù)：骨關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，如髓內(nèi)釘手術(shù)，全髖置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均可導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓的改變及髓內(nèi)血管的破壞。有資料表明全髖置換術(shù)后，F(xiàn)ES發(fā)病率大約為0.1%，單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為1.8%-7%，而雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為12%-29%。尤其是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血帶的釋放，與FES有很大關(guān)系。YOURLOGO1010創(chuàng)傷性因素

燒傷及脂肪肝擠壓傷：燒傷患者，皮下脂肪可經(jīng)損傷的血管進(jìn)入血液。脂肪肝擠壓傷時(shí)，游離的脂滴可經(jīng)破裂的小靜脈進(jìn)入血液。YOURLOGO1111急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)心肺復(fù)蘇術(shù)后胃腸營養(yǎng)中脂肪劑的輸入，高原病、鐮形紅細(xì)胞病、輸血、體外循環(huán)、骨髓炎等骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管脂肪吸引，批下脂肪進(jìn)入損傷的血管非創(chuàng)傷性因素YOURLOGO1212臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥FESYOURLOGO1313典型脂肪栓塞綜合征多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。不完全型或部分脂肪栓塞綜合征有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。臨床分型YOURLOGO1414皮膚黏膜出血點(diǎn)常在傷后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，在病人兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔黏膜等處血液系統(tǒng)血紅蛋白急劇下降，12小時(shí)內(nèi)下降40-50g/L肺部癥狀以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心率常在100-120次/分，血壓尚正常，心電圖顯示心動(dòng)過速，心肌缺血，及右束支傳導(dǎo)阻滯無頭部外傷的神經(jīng)癥狀

意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷臨床表現(xiàn)YOURLOGO1515肺部表現(xiàn)16

肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)17

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱瘓等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。

瘀點(diǎn)18

瘀點(diǎn)

發(fā)生在大約50-60%的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜及口腔黏膜等處出現(xiàn)。

引起瘀點(diǎn)的因素包括：血液瘀滯、凝血因子和血小板的減少、FFA損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致內(nèi)皮損傷等。臨床表現(xiàn)19onetwothreefourSTART胸部X線片“暴風(fēng)雪樣”改變腦部出血點(diǎn)標(biāo)本切片腦部出血點(diǎn)CT顯示胸部CT“暴風(fēng)雪樣”改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪栓塞綜合癥FES20YOURLOGO20臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)21主要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1974年Gurd的標(biāo)準(zhǔn)。有上述主要標(biāo)準(zhǔn)２項(xiàng)目或主要標(biāo)準(zhǔn)１項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)４項(xiàng)以上者，臨床診斷即可成立。無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)１項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)４項(xiàng)以上者，為可疑診斷。Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)18

三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)狀出血：傷后2～3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。呼吸系統(tǒng)癥狀，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。無腦外傷的腦癥狀。Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)18

兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診斷意義。血紅蛋白＜１００g/LGurd診斷標(biāo)準(zhǔn)18

七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)脈搏：120次/分以上；發(fā)熱：體溫在38℃以上；血小板減少＜１０９/L;尿脂肪滴陽性；血沉快：70mm/h以上有診斷意義；血清脂肪醇上升；血游離脂肪滴陽性。Schunfeld診斷標(biāo)準(zhǔn)11983年Schunfeld等提出用脂肪栓塞指數(shù)作為半定量指標(biāo)診斷脂肪栓塞綜合征，分別以下列項(xiàng)目打分：皮膚粘膜出血５分

肺部彌慢性滲出４分

低氧血癥＜9.3Kpa或:３分肺部癥狀：１分

發(fā)熱>38℃：１分

心率快>120次/分：１分

呼吸快>30/分

１分

結(jié)合臨床，總分大于5分可診斷FES影像學(xué)檢查26顱腦CT掃描或磁共振胸部X線片高分辨胸部CT影像學(xué)檢查27

胸部X線

有陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右。早期可以正常，而后1-3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺間質(zhì)改變及飛跑滲出，典型表現(xiàn)為兩肺中下肺野多發(fā)斑點(diǎn)狀實(shí)變影，似“暴風(fēng)雪”樣改變。若無并發(fā)癥，肺部陰影約1周后即可消失。

影像學(xué)檢查28

高分辨胸部CT

輕癥患者可出現(xiàn)雙肺毛玻璃樣陰影，小葉間隔增厚，局限性斑片狀影，結(jié)節(jié)狀影等，平均半月恢復(fù)正常。影像學(xué)檢查29

顱腦CT掃描或磁共振

早期不能顯示FES顱內(nèi)病變，但有助于排除顱腦外傷。核磁是目前診斷FES最敏感的影像檢查，能準(zhǔn)確顯示腦損傷的嚴(yán)重程度，在FES神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)4小時(shí)后能顯示深層白質(zhì)，基地神經(jīng)節(jié)，腦干，小腦彌漫性高信號(hào)改變。對(duì)于合并嚴(yán)重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描顯示有進(jìn)行性腦水腫。磁共振可提示顱腦損傷部位。實(shí)驗(yàn)室檢查30

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：血紅蛋白67%的病例早期即表現(xiàn)為血紅蛋白的減少（60～110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標(biāo)。血小板減少（50%的病人），因FES與其它嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷均可出現(xiàn)明顯血小板減少，二者鑒別尚須結(jié)合其它指標(biāo)。

尿常規(guī)：尿脂肪滴陽性率為23%，出現(xiàn)較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標(biāo)。

低鈣血癥及高血脂。血清脂酶升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查30

實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏亲钣性\斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。長骨骨折的患者，低氧血癥是FES最早的體征之一。脂肪顆粒的檢測(cè)：對(duì)于創(chuàng)傷病人，其支氣管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測(cè)非創(chuàng)傷病人BAL中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒數(shù)量（含脂肪顆粒的巨噬細(xì)胞比例>5%）則有助于診斷FES。同樣，從右心導(dǎo)管中抽取肺靜脈血檢測(cè)出脂肪顆粒則提示有FES。肺內(nèi)血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法。治療措施脂肪栓塞綜合癥FES32YOURLOGO32治療措施28

治療措施

FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對(duì)性或支持性治療措施，包括：早期有效制動(dòng)患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環(huán)功能等。治療措施33

一、早期有效制動(dòng)患肢如果骨折端經(jīng)常移動(dòng)，勢(shì)必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)增多，誘發(fā)或加重FES。因此，對(duì)多發(fā)性骨折患者應(yīng)早期有效制動(dòng)患肢，減少不必要的搬動(dòng)；在搬動(dòng)病人時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、敏捷，切忌粗暴。治療措施34

二、呼吸功能支持

主要治療措施。對(duì)于FES的高?；颊撸瑧?yīng)通過脈搏氧飽和度或血?dú)夥治鰧?duì)呼吸功能進(jìn)行早期、連續(xù)性監(jiān)測(cè)。應(yīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，使PO2維持在70mmhg以上。若PO2持續(xù)低于60mmHg或進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)給予氣管插管和機(jī)械通氣。PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正通氣/血流比例失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過呼吸膜彌散。治療措施35

三、高壓氧治療在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細(xì)血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復(fù)，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關(guān)鍵作用，如一般情況許可，應(yīng)盡早給予高壓氧治療。

治療措施36

四、激素治療

腎上腺皮質(zhì)激素的使用是得到肯定的，能降低血漿FFA水平，對(duì)抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化學(xué)性”炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫和腦水腫，緩解脂肪栓塞的嚴(yán)重程度，提高PO2?？捎眉谆鶑?qiáng)的松龍每天80~160mg或每天1g沖擊，連用3～5天。

治療措施37五、支持療法重視能量合劑和極化液的及時(shí)應(yīng)用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結(jié)合。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。維持足夠的血容量。糾正貧血。

六、脫水劑應(yīng)用限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。治療措施38七、其他藥物治療尼莫地平:擴(kuò)張腦血管，保護(hù)神經(jīng)元。昏迷時(shí)用尼莫通針劑，清醒后改成口服。低分子右旋糖苷:擴(kuò)容改善微循環(huán)。肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同時(shí)抗凝、改善微循環(huán)作用。氨茶堿:解除呼吸道平滑肌痙攣。抗生素:預(yù)防感染。降解血脂藥物的應(yīng)用。治療措施39

八、其他治療措施防止休克，疼痛治療。早期適當(dāng)止痛能減少對(duì)創(chuàng)傷的擬交感神經(jīng)反應(yīng)，有助于降低血游離脂肪酸水平。監(jiān)測(cè)28體溫、脈搏監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏的測(cè)量是創(chuàng)傷患者的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)護(hù)理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達(dá)38℃左右，持續(xù)1周左右后即可趨向正常，同時(shí)脈搏多在血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定后也恢復(fù)在正常范圍以內(nèi)。當(dāng)體溫、脈搏的變化不能以創(chuàng)傷后反應(yīng)和急性感染來加以解釋時(shí)，應(yīng)高度警惕FES的發(fā)生。呼吸監(jiān)測(cè)：進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，尤其在發(fā)病頭1~3天。監(jiān)測(cè)41意識(shí)狀況監(jiān)測(cè)：進(jìn)行GCS評(píng)分監(jiān)測(cè)，非顱腦損傷患者突然出現(xiàn)的意識(shí)障礙和神經(jīng)癥狀，均應(yīng)引起注意。出血點(diǎn)：眼瞼結(jié)膜是否有出血點(diǎn)及皮膚粘膜有無出血點(diǎn)。肺部攝Ｘ片：及時(shí)查胸片，尤其在出現(xiàn)肺部癥狀時(shí)。循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)或肺動(dòng)脈嵌壓的監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)體液狀態(tài)，應(yīng)作為常用的監(jiān)測(cè)手段。

預(yù)防措施脂肪栓塞綜合癥FES43YOURLOGO43糾正休克恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能抑肽酶的預(yù)防使用履行正確的骨折處理原則YOURLOGO4444預(yù)防措施預(yù)防措施44

有效地糾正微循