帶狀皰疹及后遺癥的診治-

老年人帶狀皰疹及后遺癥的護理蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院皮膚科和瑞帶狀皰疹帶狀皰疹(herpeszoster)帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起、以沿

單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇性水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛。是一種累及神經(jīng)及皮膚的病毒性皮膚病，又稱“纏腰龍”發(fā)病機制流行病學(xué)資料

帶狀皰疹在普通人群中的發(fā)病率為10％～20％，其中約70％的帶狀皰疹發(fā)生在６0歲以上人群。資料顯示，近年來帶狀皰疹的發(fā)生率逐漸增高。臨床表現(xiàn)（1）1.基本損害為簇集性小水皰，粟粒至綠豆大小，水皰在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)。皰內(nèi)容物清亮，嚴(yán)重時可呈血性。水皰彼此融合，可發(fā)生壞死潰瘍。局部皮膚出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈疼痛。2.皮疹單側(cè)分布,常侵犯腰脅部，胸部，頸部等。不超過身體中線為該病的一大特點，可見數(shù)堆水皰沿周圍神經(jīng)支配的皮膚節(jié)段呈帶狀分布。3.多數(shù)患者發(fā)病部位首先出現(xiàn)紅斑，12～24h后紅斑區(qū)出現(xiàn)典型的簇狀水皰，3～7d內(nèi)皰疹全部出現(xiàn)。皰疹持續(xù)的時間與年齡及皮損部位有關(guān)。水皰約3d后可轉(zhuǎn)化為膿皰，7～10d后結(jié)痂脫落。臨床表現(xiàn)（2）幾種特殊帶狀皰疹的表現(xiàn)1、頓挫型帶狀皰疹：僅表現(xiàn)為紅疹和丘疹，無水皰。2、泛發(fā)型帶狀皰疹：皮損廣泛且全身癥狀嚴(yán)重。3、出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)容為血液。4、壞疽型帶狀皰疹：水皰中心出現(xiàn)壞死，呈褐色結(jié)痂，痂下為潰瘍，愈后有疤痕。5、眼帶狀皰疹:病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。6、耳帶狀皰疹：病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為耳道或骨膜皰疹。7、內(nèi)臟帶狀皰疹：病毒由脊髓神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起胃腸道及泌尿道癥狀，病毒從脊髓神經(jīng)前、后根向上侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)腦膜炎。

但有少數(shù)病例是只有神經(jīng)痛而無皮膚損害，這種現(xiàn)象被稱作無癥狀的帶狀皰疹，易被誤診，應(yīng)予以高度重視。典型病例分享治療治療原則：抗病毒、止痛、消炎、防止并發(fā)癥1.全身治療應(yīng)用抗病毒、消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。2.局部治療：干燥、消炎（1）水皰未破-外用阿昔洛韋軟膏，（2）水皰破潰后-3%硼酸溶液濕敷。（3）眼部損害-外用3%阿昔洛韋眼膏3、物理治療可選用紫外線照射儀和氦氖激光局部照射，以緩解其疼痛，、促進皮損干涸和結(jié)痂神經(jīng)營養(yǎng)劑甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等。

甲鈷胺是維生素B12的一種輔酶型衍生物，對神經(jīng)組織有高度親和力，易于轉(zhuǎn)運到神經(jīng)細胞的細胞器內(nèi)參與核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的合成，并參與髓鞘、突觸內(nèi)線粒體和核糖體膜的形成，同時促進髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突觸傳遞恢復(fù)從而達到鎮(zhèn)痛和促進受損神經(jīng)恢復(fù)的作用。糖皮質(zhì)激素短期口服小劑量激素可降低帶狀皰疹急性期疼痛，口服激素必須配合抗病毒治療。常用藥物如潑尼松等，用藥時間視病情而定，一般為3-10天。但目前仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示激素全身用藥能否阻止PHN及其它相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?？咕幬锉匾獣r使用。應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。常見護理診斷/問題1.疼痛：與感覺神經(jīng)受損有關(guān)2.皮膚完整性受損：與帶狀皰疹引起皮損有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后不佳有關(guān)5.知識缺乏

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)指帶狀皰疹皮損消退后，受累區(qū)皮膚疼痛持續(xù)1個月以上。發(fā)生率：約10%的帶狀皰疹患者會出現(xiàn)PHN，老年患者更易發(fā)生。特點：可表現(xiàn)為燒灼樣的深部疼痛、針刺樣痛或者電擊樣痛，還可出現(xiàn)異常性疼痛、感覺異常、感覺遲鈍、痛覺超敏等，一部分患者甚至出現(xiàn)難以忍受的瘙癢。PHN是老年人帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥

歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達75%2-3其中疼痛時間持續(xù)超過1年的可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%PHN發(fā)病機制PHN病因不明，目前認為機體免疫功能下降是導(dǎo)致PHN發(fā)病的重要原因。國內(nèi)外相關(guān)研究表明PHN發(fā)病一方面與周圍神經(jīng)病變有關(guān)，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常；此外與中樞神經(jīng)異常有關(guān)，初步認為是丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變有關(guān)。疼痛持續(xù)時間短則1一2年，長者甚至超過10年。俗稱為“不死的癌癥”PHN可造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，工作和社交能力降低甚至喪失，情緒抑郁，睡眠障礙，，個別的甚至有自殺意向。PHN的診斷④患區(qū)內(nèi)有明顯的神經(jīng)受損后其他不適感：如癢感、緊束感、蟻行感等；⑤患者心理負擔(dān)沉重，情緒抑郁。PHN的治療藥物治療物理療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損藥物治療一般從最簡單、最安全的方法開始。

口服：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如阿斯匹林、對乙酰氨基酚等，無效可試用三環(huán)抗抑郁藥或抗癲癇藥，然后才嘗試用阿片類藥。局部：利多卡因或辣椒素阿斯品林：300-600mg，PO，需要時Q4h（兒童禁用）對乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要時Q4-6h，每天最大劑量4g注意：老年人服用NSAID發(fā)生胃腸道毒性的風(fēng)險較大，建議大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制劑較為安全。PHN藥物治療—NSAIDSPHN藥物治療—TCAs

三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）是治療PHN最有效的藥物之一，約40%-65%的患者對TCAs有效。它不僅能改善患者的抑郁狀態(tài)，而且通過抑制去甲腎上腺素和5一羥色胺等遞質(zhì)再攝取減輕患者的疼痛。早期開始治療更易成功，達到明顯的治療效果常需數(shù)周，TCAs在患者疼痛減輕或消失后不宜立即停藥，需繼續(xù)使用3-6周鞏固療效。PHN藥物治療—加巴噴定加巴噴丁(Gabapentin)是一種新型抗癲癇藥，有研究表明，加巴噴丁可作用于脊髓后角神經(jīng)元突觸后鈣離子通道，從而阻斷神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生，對治療PHN的異常性痛、燒灼樣痛療效確切，通常服用劑量為開始每天300mg一次，依據(jù)耐受和反應(yīng)情況，可逐步增至每天三次，PHN藥物治療—辣椒素辣椒素是從紅辣椒中提取的可用于疼痛、瘙癢以及炎癥的局部治療，其作用機制是通過促進周圍神經(jīng)P物質(zhì)的釋放，耗竭神經(jīng)遞質(zhì)貯存，從而減少或消除疼痛刺激向中樞的傳遞。在減輕患者疼痛的同時，還有一定的鎮(zhèn)靜作用。PHN藥物治療—普瑞巴林具有氨基的酸類化合物與天然神經(jīng)遞質(zhì)類似容易透過血腦屏障，到達脊髓與大腦靶點不激活GABA受體右側(cè)鏈與靶點結(jié)合發(fā)揮藥理作用

S-(+)-3-異丁基GABAH3N+O(S)OPHN藥物治療—鎮(zhèn)痛藥若上述藥物治療效果不理想，可考慮使用曲馬多、嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥，但需要在疼痛醫(yī)師或有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師監(jiān)測下使用。物理療法電療法光療法（紅外線、紫外線、激光)超聲波療法磁療法蠟療法其中氦氖激光治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛應(yīng)用廣泛。神經(jīng)阻滯通過注射微量的麻醉及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，有效阻斷疼痛信號向中樞的傳遞，使疼痛癥狀得到有效緩解或消失。具體包括局部浸潤、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯及交感神經(jīng)阻滯。常用藥物包括利多卡因、布比卡因、地塞米松等。目前神經(jīng)阻滯治療尚缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。神經(jīng)毀損對難治的PHN采用各種療法無效時，可考慮神經(jīng)毀損術(shù)，常用藥物包括乙醇、絲裂霉素、鹽酸阿霉素、亞甲藍等。不過治療技術(shù)要求高，有相當(dāng)危險性，目前已很少使用。PHN預(yù)防策略由于致PHN的危險因素較為明確，故對高危人群提前預(yù)防可收到良好效果。已證實注射VZV減毒活疫苗對減少帶狀皰疹發(fā)作及PHN發(fā)生效果明顯。對于PHN高危人群，在帶狀皰疹皮損出現(xiàn)72h內(nèi)給予足量足療程的阿昔洛韋抗病毒治療對于減輕PHN的嚴(yán)重程度有效。焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀焦慮癥或抑郁癥惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降睡眠障礙疼痛

PHN屬于神經(jīng)病理性疼痛，痛苦程度高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣電擊樣痛針刺樣痛電擊樣痛撕裂樣痛針刺樣痛燒灼樣痛疼痛護理1、穿寬松棉質(zhì)衣服，防止衣服過小、過緊摩擦患處增加疼痛。2、評估疼痛的程度。3、分散注意力，心理支持及家人陪伴。4、協(xié)助病人取健側(cè)臥位以減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑采用止疼藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥皮膚護理多休息，適當(dāng)運動水皰期對破潰的水皰盡量保持其完整性，水皰過大時，可用無菌注射器抽取液體，切勿弄破水皰，避免感染。外用阿昔洛韋軟膏，達到止癢、收斂、消炎的目的。水泡破潰有滲液者，通過濕敷減少創(chuàng)面滲出，預(yù)防細菌感染飲食指導(dǎo)

避免吃辛辣、刺激之品，如辣椒、生姜。進食營養(yǎng)豐富食物心理護理患者初期由于對疾病不了解，而且都不是原發(fā)病，認為自己多災(zāi)多難，害怕很難治愈，擔(dān)心影響原發(fā)病，而且由于皮膚的疼痛，都存在恐懼、緊張、責(zé)任護士應(yīng)及時向患者宣教疾病的知識，指出本病有自限性，治愈后能獲終生免疫，使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療心理干預(yù)帶狀皰疹常伴有針刺或燒灼樣疼痛，導(dǎo)致患者對自身所患疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后存在很大