臨床診療倫理

臨床診療倫理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室夏媛媛xiayy1@臨床診療倫理臨床診療的醫(yī)學(xué)道德原則臨床診斷過(guò)程中的醫(yī)學(xué)道德要求臨床治療過(guò)程中的醫(yī)學(xué)道德要求臨床診療倫理醫(yī)學(xué)的力量如果妥善應(yīng)用，就可以給人類(lèi)帶來(lái)無(wú)量的幸福，但若濫用就很容易破壞人的生命．

------------池田大作臨床診療倫理一位19歲的初產(chǎn)孕婦，因臀位難產(chǎn)，早期破膜，住進(jìn)某醫(yī)院。該院婦產(chǎn)科主任為了學(xué)習(xí)驗(yàn)證美國(guó)的一本醫(yī)學(xué)雜志中介紹的“臀位可以自然分娩”法，拿這個(gè)產(chǎn)婦做實(shí)驗(yàn)。當(dāng)胎體娩出，胎頭還在宮內(nèi)，這是很危險(xiǎn)的。其他醫(yī)生提醒他盡快采取措施，避免胎兒死亡，他不接受，結(jié)果產(chǎn)期長(zhǎng)，導(dǎo)致新生嬰兒吸入性肺炎窒息死亡。

案例一:---------缺乏醫(yī)德臨床診療倫理案例二:一位52歲的男患者，患痔瘡10多年了，痔瘡有時(shí)候脫出、出血。那醫(yī)生用“枯痔散”外敷治療，每天兩次。到第三次，痔瘡雖然已經(jīng)壞死，但患者體溫仍在38度，伴有腹瀉、下墜等癥狀。這個(gè)醫(yī)生未能掌握“枯痔散”的中毒反應(yīng)，沒(méi)有及時(shí)停藥和解毒，還繼續(xù)用藥3次，后來(lái)經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效死亡。

---------醫(yī)術(shù)不佳臨床診療倫理案例三:一位男性患者，因先天性心臟病“房間隔缺損”，在某醫(yī)院中度低溫麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)。由于主刀醫(yī)生粗心大意，將導(dǎo)管誤插入右股靜脈，引起動(dòng)脈壓降低，靜脈壓升高，造成手術(shù)中心臟驟停，手術(shù)后心跳無(wú)力，神智未能恢復(fù)。盡管當(dāng)時(shí)采取種種措施進(jìn)行搶救，患者仍死亡。

---------粗心大意臨床診療倫理案例四:一位男性患者因食道癌住在某醫(yī)院外科10病床，準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前一天醫(yī)囑配血，該護(hù)士未經(jīng)核對(duì)姓名、床號(hào)，誤采了11號(hào)床患者的血樣送去檢查。第二天，在氣管鏡插管全麻的情況下為10號(hào)床患者做食道癌切除及食道胃吻合手術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，引起急性腎功能衰竭，經(jīng)搶救患者才脫離危險(xiǎn)。

---------違反規(guī)程臨床診療倫理醫(yī)源性疾病病人在診治或預(yù)防疾病的過(guò)程中，由于醫(yī)學(xué)的原因，包括藥物、診療措施及醫(yī)者的行為和言語(yǔ)不當(dāng)，以及錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)理論或?qū)嶒?yàn)導(dǎo)致的療法等，所引起的除原有疾病以外的另一種疾病。

臨床診療倫理醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值觀----醫(yī)療技術(shù)的兩重性1、醫(yī)療技術(shù)兩重性的技術(shù)方面醫(yī)療技術(shù)自身存在正作用和副作用2、醫(yī)療技術(shù)兩重性的非技術(shù)方面技術(shù)應(yīng)用中由于社會(huì)、心理、道德等因素影響作用下產(chǎn)生的兩重性臨床診療倫理一、臨床診療的倫理原則1、整體性2、最優(yōu)化3、知情同意4、協(xié)同一致臨床診療倫理最優(yōu)化（1）積極獲取最佳療效（2）確保診療的安全無(wú)害（3）竭力減輕病人痛苦（4）力求降低診療費(fèi)用代價(jià)/效益比例適當(dāng)臨床診療倫理醫(yī)療操作中的現(xiàn)象及問(wèn)題臨床診療倫理

我當(dāng)時(shí)躺在診床上，露著胸。那幫學(xué)生跟蒼蠅似的蹤了過(guò)來(lái)，呼啦這么一圍，我立馬就看不到天花板了。老教授的手法不錯(cuò)，摸的挺準(zhǔn)，那些學(xué)生就差太遠(yuǎn)了，手勁又重又粗，指甲上還帶著倒刺，摸的我先麻后痛。我知道醫(yī)生不是流氓，摸的時(shí)間再長(zhǎng)，也是醫(yī)學(xué)需要，可我實(shí)在忍不住了，說(shuō)，大夫，我要回家。教授說(shuō)，你等著吧。

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自己的小命掐在人家手里，不得不低頭啊。有個(gè)學(xué)生使蠻勁摸，簡(jiǎn)直要把那塊癌瘤從肋骨上摳出來(lái)。我的眼淚滴下來(lái)，躺著，水一串串地流到耳朵眼里，耳朵眼灌滿(mǎn)了，就流到脖子和后背的洼洼里。我快昏過(guò)去了，乳房不再是屬于我的，是屬于教授和所有的醫(yī)學(xué)生。它已被燒熟了，成了一個(gè)爛菠蘿。我反倒死了心，它是塊臭肉，該喂豺狗該喂禿鷲該喂毒蛇該喂王八蛋……那天在診床上受的折磨，讓我一想起來(lái)，就覺(jué)得活著太沒(méi)意思了。臨床診療倫理

醫(yī)生對(duì)病人缺少起碼的尊重和感激，你聽(tīng)到過(guò)一個(gè)醫(yī)生對(duì)病人說(shuō)過(guò)感激的話(huà)嗎？說(shuō)我感謝你讓我練了手，讓我增長(zhǎng)了知識(shí)。雖然你死了，可你把經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)留給了我，讓我發(fā)表了論文，提了職稱(chēng)，漲了工資，娶了老婆，出了外國(guó)，得了獎(jiǎng)金，住了好房子，開(kāi)了好汽車(chē)……所以，你是我的衣食父母，我感激你，我一輩子記住你的大恩大德！我是沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)過(guò)。不是向醫(yī)生算總賬，是醫(yī)生中有幾個(gè)人明白這個(gè)事理？如果連這么簡(jiǎn)單這么顯而易見(jiàn)的事情都不明白，那他就成不了一個(gè)好醫(yī)生，病人也就永沒(méi)有出頭之日！”摘自《拯救乳房》一書(shū)臨床診療倫理思考一臨床診療倫理新生兒氣管插管的故事：臺(tái)北醫(yī)科大學(xué)人文所副教授侯文詠便以自己擔(dān)任麻醉科住院醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)為例，當(dāng)時(shí)很怕替呼吸窘迫癥的新生兒插管，但總醫(yī)師卻教他：“不要把小嬰兒當(dāng)成生命”，果真讓他變“堅(jiān)強(qiáng)”。所有的外科醫(yī)生都盡量避免給自己的親朋好友實(shí)施手術(shù)。

在做手術(shù)的時(shí)候我們是否要把手術(shù)對(duì)象看作是一個(gè)人？臨床診療倫理思考二臨床診療倫理劉民治主任醫(yī)師，副院長(zhǎng)，山東醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，從事婦產(chǎn)科臨床工作40余年，在婦科腫瘤、不孕癥、疑難雜癥的診斷治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，曾任徐州市婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)主任委員，并獲國(guó)家、省、市計(jì)劃生育工作先進(jìn)個(gè)人。但他所有的手術(shù)，都是在八卦新聞和無(wú)聊玩笑中完成的。臨床診療倫理1.醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)以持以何種態(tài)度呢？嚴(yán)肅Vs輕松

2.你認(rèn)為在做手術(shù)的時(shí)候減輕壓力的方法有哪些？聊天嗎？思考三臨床診療倫理問(wèn)診體檢輔助檢查會(huì)診、轉(zhuǎn)診二、疾病診斷的醫(yī)德要求臨床診療倫理臨床診療倫理1、輔助檢查的地位增強(qiáng)醫(yī)生的感官能力、擴(kuò)大了醫(yī)生的視野、豐富了醫(yī)生的思維——提供早期診斷的方法2、輔助檢查的局限性只反映疾病某一瞬間的狀況、只偏重于局部的觀察，檢查具有損傷性輔助檢查：臨床診療倫理臨床醫(yī)生過(guò)份依賴(lài)輔助檢查的表現(xiàn)：（1）不恰當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)（2）不必要的精確（3）虛假的客觀性（4）多余檢查（5）對(duì)信息選擇的疏忽臨床診療倫理2007年浙江一家媒體稱(chēng)接到群眾熱線(xiàn)，批評(píng)和投訴醫(yī)院看病貴、亂檢查、無(wú)病也當(dāng)有病醫(yī)等現(xiàn)象，于是該媒體記者對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行了暗訪(fǎng)。他們以茶水冒充尿液，送到杭州10家醫(yī)院化驗(yàn)，結(jié)果6家醫(yī)院不同程度地從送檢的茶水中檢測(cè)出了白細(xì)胞和紅細(xì)胞。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，部分醫(yī)生還為記者開(kāi)出了消炎藥方。消息經(jīng)媒體曝光后，迅速在浙江當(dāng)?shù)匾饛?qiáng)烈反響。2012年7月29日，央視《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》播出節(jié)目“男科門(mén)診的秘密”，暗訪(fǎng)揭露各地男科醫(yī)院的騙人內(nèi)幕。采訪(fǎng)時(shí)，記者偽裝成患者到一家男科門(mén)診就醫(yī)，在送檢尿液的環(huán)節(jié)，他交給醫(yī)生的卻是一杯綠茶飲料。驗(yàn)?zāi)蚪Y(jié)果顯示，送檢的綠茶中檢出白細(xì)胞、霉菌和雜菌。臨床診療倫理3、輔助檢查的道德要求（1）目的純正最優(yōu)化原則：簡(jiǎn)單的先于復(fù)雜的、無(wú)害的先于有害的、便宜的先于昂貴的（2）知情同意，盡職盡責(zé)（3）聯(lián)系臨床，綜合分析（4）密切聯(lián)系，加強(qiáng)協(xié)作臨床診療倫理三、疾病治療的醫(yī)德要求1、藥物治療的道德要求2、手術(shù)治療的道德要求3、婦產(chǎn)科兒科工作的道德要求4、急診科與ICU的道德要求臨床診療倫理藥物治療的道德要求天下害人者，殺其身未必破其家；破其家未必殺其身；先破其家而后殺其身者，人參也?！?徐大椿《人參論》臨床診療倫理國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)

第一期2001年11月19日本期通報(bào)內(nèi)容：乙雙嗎啉與白血病壯骨關(guān)節(jié)丸與肝損害清開(kāi)靈注射液與過(guò)敏反應(yīng)雙黃連注射液與過(guò)敏反應(yīng)苯甲醇與兒童臀肌攣縮癥通報(bào)所列信息來(lái)自國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)臨床診療倫理藥物治療的道德要求1、濫用藥物的倫理分析濫用藥物：和通常的醫(yī)療實(shí)踐不一致，或長(zhǎng)期或偶然地超量使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物。后果（1）藥源性疾病增多（2）藥物性依賴(lài)增多（3）醫(yī)藥資源浪費(fèi)臨床診療倫理藥物不良反應(yīng)（ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患的主要?dú)⑹?！臨床診療倫理ADR已成為醫(yī)療事故的重要原因臨床診療倫理

2001年日本濟(jì)生會(huì)滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯(cuò)）原因構(gòu)成比

用藥48.4

護(hù)理26.7

檢查7.2

處置3.7

配膳2.3

醫(yī)療行政1.3

醫(yī)療儀器0.3

其他10.1臨床診療倫理我國(guó)細(xì)菌耐藥菌性正直線(xiàn)上升，警惕后抗生素時(shí)代提前到來(lái)一次暗訪(fǎng)的發(fā)現(xiàn)（2002-7-25南方周末）

2002年4月，《首都醫(yī)藥》雜志的5名記者，花了三天的時(shí)間，對(duì)北京49家大中型醫(yī)院進(jìn)行了一次暗訪(fǎng)。5位事先經(jīng)過(guò)體檢，證明并無(wú)任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時(shí)，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無(wú)一例外地開(kāi)具了處方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些處方的平均藥費(fèi)為96.54元，最高者竟達(dá)248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名的大醫(yī)院。臨床診療倫理濫用藥物的原因：（1）醫(yī)生源性醫(yī)生忽視病人用藥史及特異體質(zhì)、忽視藥物相互作用及配伍禁忌、誤用藥物、用藥方法不當(dāng)、劑量不當(dāng)、用藥種類(lèi)過(guò)多（2）病人自身源性久病亂投藥、迷信偏方洋藥或昂貴藥、不遵醫(yī)囑亂用藥（3）社會(huì)及經(jīng)濟(jì)源性臨床診療倫理2、藥物治療的倫理原則（1）對(duì)癥下藥，劑量安全（2）合理配伍，細(xì)致觀察（3）節(jié)約費(fèi)用，公正分配（4）近遠(yuǎn)期效益統(tǒng)一（5）嚴(yán)守法規(guī)，接受監(jiān)督臨床診療倫理手術(shù)治療的倫理原則1、手術(shù)治療的特點(diǎn)（1）損傷性（2）協(xié)作性（3）風(fēng)險(xiǎn)性：

A、計(jì)劃性缺陷B、意外性缺陷C、過(guò)失性缺陷臨床診療倫理別忙縫!里面還有止血鉗!!臨床診療倫理事件回放

臨床診療倫理

11月21日今天下午4點(diǎn)左右，北京某醫(yī)院，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院，面對(duì)身無(wú)分文的孕婦，醫(yī)院決定免費(fèi)入院治療，而其同來(lái)的丈夫竟然卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)上面簽字，焦急的醫(yī)院幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無(wú)策，在搶救了3個(gè)小時(shí)后(19點(diǎn)20分)，醫(yī)生宣布孕婦搶救無(wú)效死亡。在長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)的僵持過(guò)程中，該男子一直對(duì)眾多醫(yī)生的苦苦勸告置之不理，該醫(yī)院的院長(zhǎng)親自到場(chǎng)、110支隊(duì)的警察也來(lái)到醫(yī)院。為了讓該男子簽署同意手術(shù)單，甚至醫(yī)院的許多病人及家屬都出來(lái)相勸，一名住院的病人當(dāng)場(chǎng)表示：如果該男子簽字，則立即獎(jiǎng)勵(lì)他一萬(wàn)元錢(qián)。然而所有說(shuō)服都毫無(wú)效果，該男子自言自語(yǔ)道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就會(huì)自己生了?！边^(guò)了一會(huì)，他開(kāi)始放聲大哭：“再觀察觀察吧”。醫(yī)生和其他病人百般勸服下不能打動(dòng)他，該男子竟然在手術(shù)通知單上寫(xiě)上：“堅(jiān)持用藥治療，堅(jiān)持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)。”為確認(rèn)其精神沒(méi)有異常，醫(yī)院緊調(diào)來(lái)已經(jīng)下班的神經(jīng)科主任，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，其精神毫無(wú)異常。該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生在3個(gè)小時(shí)的急救過(guò)程中，一方面請(qǐng)110緊急調(diào)查該孕婦的戶(hù)籍，試圖聯(lián)系上她其他家人；一方面上報(bào)了北京市衛(wèi)生系統(tǒng)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，得到的指示為：如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)。在“違法”與“救死扶傷”的兩難中，醫(yī)院的幾名主治醫(yī)生只好動(dòng)用所用急救藥物和措施，不敢“違法”進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)。呼吸機(jī)已經(jīng)無(wú)任何作用，幾個(gè)醫(yī)生輪番進(jìn)行心臟按摩。晚7點(diǎn)20分，22歲的孕婦搶救無(wú)效死亡。

臨床診療倫理死者李麗云面對(duì)手術(shù)通知書(shū)拒不簽字臨床診療倫理醫(yī)院的做法是不負(fù)責(zé)任嗎?為什么?臨床診療倫理手術(shù)治療的倫理原則2、倫理原則（1）必需性原則在當(dāng)時(shí)條件下最理想、最現(xiàn)實(shí)、最有希望的治療方法（2）最優(yōu)化原則術(shù)式最佳（包括麻醉）（3）知情同意原則臨床診療倫理 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和價(jià)值觀念的變化，人們的參與意識(shí)、法律意識(shí)和權(quán)利意識(shí)日益增強(qiáng)，越來(lái)越多的人要求了解知情同意權(quán)。涉及人體的各種研究成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)；醫(yī)患關(guān)系也出現(xiàn)新的發(fā)展趨向——患者知情同意權(quán)受到了人們的關(guān)注，成為醫(yī)療中的一個(gè)基本的倫理觀念和原則。臨床診療倫理臨床診療倫理知情同意權(quán)

（informedconsent)患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治措施決定取舍。臨床診療倫理知情同意的倫理?xiàng)l件1、信息的告知2、對(duì)信息的理解3、自由地同意4、同意的能力臨床診療倫理

知情同意權(quán)是一種道德權(quán)利，也是一種法律權(quán)利。知情同意至少體現(xiàn)了以下四個(gè)方面的倫理學(xué)原則：

1．義務(wù)論

2．效果論3．不傷害原則4．自主性原則臨床診療倫理

在國(guó)外就有很多這樣的案例。一個(gè)護(hù)士在沒(méi)有行醫(yī)執(zhí)照的情況下，在緊急的情況下，在她是唯一一個(gè)可得的醫(yī)務(wù)人員的情況下，用一個(gè)圓珠筆做了一個(gè)氣管套管，給一個(gè)重傷的病人做了氣管，從而挽救了病人的生命。但是她受到了檢察官的起訴，因?yàn)樗欠ㄐ嗅t(yī)！最后她得到了當(dāng)?shù)卮迕竦膹V泛支持，最終贏得了這場(chǎng)官司！臨床診療倫理

法律是什么？法律是保護(hù)人們的自由，保護(hù)人們的利益的，而不是反之！所以法律在判案的時(shí)候，及時(shí)在沒(méi)有明確法律可依的時(shí)候，他在判案的時(shí)候他所根據(jù)的是社會(huì)通行的標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)所追求的價(jià)值，這可能叫一個(gè)良法或者善法的一個(gè)精神實(shí)質(zhì)！

臨床診療倫理醫(yī)學(xué)生誓言

健康所系，性命相托當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時(shí)刻，謹(jǐn)慎莊嚴(yán)誓：我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛(ài)祖國(guó)，忠于任命，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦專(zhuān)研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類(lèi)之疼痛，助健康之完美，維護(hù)醫(yī)學(xué)的圣潔和榮耀。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類(lèi)身心健康奮斗終身。本可挽救的孕婦撒手而去，那些在她身邊的30多名醫(yī)生卻無(wú)一伸出援手，這無(wú)疑是文明社會(huì)的諷刺。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，什么時(shí)候救人成了非法，眼睜睜見(jiàn)死不救卻成為合法了？我想，這不是醫(yī)學(xué)的圣潔與光榮！臨床診療倫理醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中