健康保險課件

疾病風險據(jù)國家衛(wèi)生部2008年6月公布的數(shù)據(jù)：人類患重大疾病的幾率為72.18%。我國心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病以年均15%以上增速上升。目前癌癥患者700萬，每年新發(fā)病100萬人，高血壓患者1.3億，心血管病人8000萬。每4-5個死亡病例中，就有一人死于惡性腫瘤。治療重大疾病需要很高的醫(yī)療費用。重大疾病醫(yī)療費用數(shù)據(jù)

疾病名稱治療花費平均花費癌癥5-20萬12萬慢性腎衰竭每次435元8萬腦中風5萬以上8萬急性心梗6-12萬9萬冠狀動脈手術(shù)一條橋5萬10萬重要器官移植10萬以上15萬疾病導致護理費用美國。60%的65歲以上老人需要長期護理。入住老年人護理機構(gòu)費用每年2.5萬~3萬美元。我國。2010年60歲及以上老年人口將達到1.74億，約占總?cè)丝诘?2.78%，其中80歲以上高齡老年人將占老年人口總數(shù)的12.25%。據(jù)推算我國約有3250萬老年人需要不同形式的長期護理。如何面對這些疾病風險？

第七章健康保險Health

insurance第七章健康保險7.1健康保險概述7.2醫(yī)療保險7.3疾病保險7.4殘疾收入保險7.5長期護理保險了解各類健康保險產(chǎn)品的相關(guān)內(nèi)容；熟悉健康保險的概念、分類及概念；掌握健康保險與人壽保險和人身意外險的區(qū)別；理解健康保險與人壽保險、人身意外險異同。掌握健康保險的重要條款的內(nèi)容；掌握保險金賠付方式教學要求7.1健康保險概述一、健康保險的概念（healthinsurance）

是以人的身體為保險標的，被保險人在保險期間內(nèi)因疾病、生育或意外事故所致的醫(yī)療費用或收入損失時，由保險公司予以補償或給付保險金的人身保險。健康保險的概念健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康原因：疾病、意外傷害

-----《健康保險管理辦法》（2006年第8號）構(gòu)成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件：1、由身體內(nèi)部原因所致；明顯非外來原因如病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物或誤服藥物等外來因素所致的疾病。2、非先天性的原因所致；3、偶然性原因所致。非長存的原因二、健康保險分類按投保方式分類個人健康保險IndividualHealthInsurance團體健康保險GroupHealthInsurance按保障內(nèi)容分類疾病保險醫(yī)療保險失能保險護理保險二、健康保險的分類按實施方式強制健康保險自愿健康保險按給付方式分類定值給付型報銷型提供服務型二、健康保險的分類按保險期間分類短期健康保險保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期健康保險保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款是指在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。三、健康保險與人壽保險區(qū)別人壽保險健康保險保險標的壽命身體保險事故死亡或期滿生存醫(yī)療費、護理費用和收入損失理賠方式定額給付多為補償性，少數(shù)定額純費率厘定預定的死亡費預定的殘疾率、疾病發(fā)生率、疾病與殘疾持續(xù)時間、住院率、醫(yī)療費用等保險期間長期多數(shù)為1年期保障對象被保險人、受益人被保險人健康保險與人身意外傷害保險區(qū)別人身意外險健康保險保險標的壽命、身體身體保險事故意外導致的死亡或殘疾疾病、意外引起的醫(yī)療、護理費用和收入損失理賠方式定額給付多為補償性保障對象不同被保險人、受益人的利益被保險人的利益7.2醫(yī)療保險一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容1、保險期間：1年2、責任期間：保險人承擔被保險人自患病之日起的一段時間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。90天、180天、360天，常用180天。舉例：保險期間責任期間舉例責任期間如：中華聯(lián)合的世紀安康高額團體醫(yī)療保險規(guī)定：

保險期間屆滿，被保險人住院治療仍未結(jié)束的，本保險合同終止，保險人不再承擔保險期間屆滿后的給付責任。如：平安附加住院費用醫(yī)療保險規(guī)定：在每一保單年度內(nèi)，我們僅對被保險人住院180天內(nèi)發(fā)生的上述各項費用承擔保險責任。

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司

附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（2009版）責任期間規(guī)定門診治療，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；住院治療，保險期間屆滿被保險人仍在住院治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限。一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容3、等待期（觀察期、免責期）保險合同生效日后至保險人給付保險金責任的一段時間。如30天，60天，180天。

4、免賠期在保險合同中約定的一個時間段，若被保險人住院天數(shù)在該時間內(nèi)段內(nèi)，則相關(guān)費用支出被保險人自己承擔。

保險期間責任期間等待期免賠期一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容5、免賠額在保險合同中約定的一個金額，若被保險人住院費用在該金額內(nèi)，則被保險人自己承擔。規(guī)定每次住院免賠額中意人壽樂溫馨綜合住院補償醫(yī)療保險(A款)規(guī)定，每次住院免賠額300元、1000元、2000元。投保時選擇。規(guī)定年度免賠額如泰康人壽保險公司推出的《住院醫(yī)療保險特約》規(guī)定的年度累計免賠額為1000元。二、醫(yī)療保險的保障項目一般保障項目醫(yī)療費（藥品、治療、護理、檢查檢驗費）床位費手術(shù)費材料費可選擇提供承保的項目取暖費家屬陪護費異地治療交通費一般保障項目醫(yī)療費（藥品、治療、護理、檢查檢驗費）床位費手術(shù)費材料費符合社會保險部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》醫(yī)療保險不負責的項目采用列舉法表示病人伙食費；滋補藥品費；購買殘疾用具費；裝配假肢、假牙、假眼費用、整容費用；助聽設(shè)備三、醫(yī)療保險的保險金給付方式補償法：按實際支出醫(yī)療費用給付定值法：每天固定金額給付提供醫(yī)療服務法：與醫(yī)療機構(gòu)合作，由醫(yī)生提供服務。共保法：自負一定比例，如分級累進制。最高限額法：床位費按每日20元限額給付?？傋≡禾鞌?shù)限制，180天。每次報銷金額限制。補償法代位追償（條款注明）事故由第三者導致的；全部或部分醫(yī)療費用已由第三方負擔，保險人不賠償或賠償差額部分；或者保險人賠償后可代位追償。共保條款----分級累進制

1000元（含1000元）以下部分

55％

1000元至4000元（含4000元）部分

60％

4000元至7000元（含7000元）部分

70％

7000元至10000元（含10000元）部分

80％

10000元至30000元（含30000元）部分90％

30000元以上部分95％

單項費用限制如：平安附加住院費用醫(yī)療保險（A）合同項目給付限額基本部分醫(yī)療費2600床位費300門診費100可選部分非器官移植手術(shù)費用1500器官移植手術(shù)費用10000規(guī)定各種疾病保險金額中國人壽保險公司“生命綠蔭”保障病種和種類手術(shù)581種，疾病保險定病種、定額給付，如惡性腫瘤50000元。

規(guī)定每次手術(shù)費用保險金額如：平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險，規(guī)定每次手術(shù)費用最高限額分四檔1500、2500、3500、5000元。四、

醫(yī)療保險的類型住院醫(yī)療費用保險外科醫(yī)療費用保險：門診、住院手術(shù)費用普通醫(yī)療費用保險：又稱門診醫(yī)療費用保險，只報銷非外科的門診醫(yī)療費。大額醫(yī)療費用保險：住院費、門診費、外科費補充醫(yī)療費用保險補充醫(yī)療費用保險牙科費用保險處方藥保險視力保護保險特種疾病醫(yī)療保險：癌癥、心臟病重大疾病醫(yī)療保險

醫(yī)療保險的類型按投保人數(shù)的不同分個人醫(yī)療保險團體醫(yī)療保險按給付保險金內(nèi)容的不同分費用報銷型醫(yī)療保險津貼型（或稱定額給付型）醫(yī)療保險。

五、醫(yī)療保險特殊條款1、大額醫(yī)療費用保險中的停止損失條款又稱止損條款。即在被保險人承擔的免賠額和共同保險金額達到一定高的金額之后，終止使用共同保險，保險公司報銷全部合乎規(guī)定的醫(yī)療費用。掌握舉例：止損條款瑪麗2009年10月續(xù)保一份綜合高額醫(yī)療保險，規(guī)定400美元年度免賠額，并包含20%共保條款和5000美元止損條款。2000年1月，她患病住院，支付1500美元醫(yī)療費；在2000年7月，又住院治療，支付30000美元醫(yī)療費。計算：兩次住院被保險人和保險公司分別應支付多少醫(yī)療費用？解：1月份住院：（1500-400）×20%=220美元瑪麗支付：400+220=620美元保險支付：1500-620=880美元7月份：年度免賠額在1月份住院已經(jīng)扣除按止損條款規(guī)定，被保險人在一年內(nèi)住院僅需要自己支付5000元。由于她在1月份住院已經(jīng)支付了620美元，620+30000×20%＞5000，所以，本次住院瑪麗支付：5000-620=4380美元保險支付：30000-4380=25620美元2、保證續(xù)保條款是指在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。換句話說：被保險人符合保證續(xù)保條件后，保險公司不能因被保險人個人健康發(fā)生變化而拒絕續(xù)保，也不能提高保費、增加除外責任或延期承保，更不能拒絕續(xù)保。舉例：首年保證續(xù)保中國人民健康守護專家住院費用（推薦版）個人醫(yī)療保險3.1保證續(xù)保權(quán)

自本合同生效之日起，被保險人即享有保證續(xù)保權(quán)。3.2保證續(xù)保權(quán)終止自被保險人獲得本險種保證續(xù)保權(quán)之日起，如被保險人在保證續(xù)保期間內(nèi)應當獲賠的保險金總額達到合同中約定的保證續(xù)保權(quán)終止額度，或者被保險人的續(xù)保年齡達到本險種約定的最大續(xù)保年齡(69歲)，保證續(xù)保權(quán)自動終止。保證續(xù)保權(quán)終止額度一檔二檔三檔年度保險金額(超出社保支付范圍)

1萬2萬3萬年度保險金額(超出社保支付范圍和社保支出范圍)

5萬10萬15萬保證續(xù)保權(quán)終止額度20萬40萬60萬舉例：保證續(xù)保條款“世紀泰康個人住院醫(yī)療保險”，在連續(xù)投保三年后，可申請保證續(xù)保至64周歲?！捌桨哺郊幼≡嘿M用醫(yī)療保險（A）”，5年為保證續(xù)保期。7.3重大疾病保險一、重大疾病保險定義

本書定義：指以被保險人罹患重大疾病為保險事故，當被保險人在保險期間內(nèi)被確診為身患一種或多種重大疾病時，保險人按照約定的金額給付保險金或?qū)Ρ槐ｋU人治療重大疾病的醫(yī)療費用進行補償?shù)慕】当ｋU。保險術(shù)語定義：保險人以保險合同約定的重大疾病的發(fā)生或重大手術(shù)的實施為給付保險金條件的健康保險。

二、重大疾病產(chǎn)生

1983年，南非Crusader壽險公司推出。是作為壽險保單的一種附加的保險責任，當被保險人患有心肌梗塞、腦中風、癌癥及冠狀動脈繞道手術(shù)時，提前給付一定比例保險金。1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速。三、中國的重大疾病保險1995年，中國內(nèi)地市場引入2001年,分紅型重疾險2003年頒布《人身保險新型產(chǎn)品精算規(guī)定》,取消分紅型健康保險。2006年頒布的《健康保險管理辦法》2007年，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會合作制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》長期疾病保險包含死亡責任有關(guān)規(guī)定

2006年頒布的《健康保險管理辦法》，規(guī)定“長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額”，“前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外”。“醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責任?！北ｋU公司重大疾病保險對比（2010年11月版）

保險公司名稱新華保險中國人壽泰康人壽美國友邦險種名稱健康福星增額重大疾病保險國壽康寧終身重大疾病保險安享人生B款全佑一生五合一疾病種類32類20種32種34種投保年齡0-55周歲出生30日-70周歲0-65歲18-55歲保障期限終身終身70歲時返還保額的90%終身繳款期20年疾病等待期1年180天1年90天主險類型不帶分紅帶增額不帶分紅分紅型不帶分紅疾病給付金額10萬元（1+3%保單經(jīng)過年數(shù)）。按3倍保額按1倍保額按1倍保額身故給付金額1.一年內(nèi)身故：保費+保額x10%2.一年后身故：按10萬元x（1+1%x保單經(jīng)過年數(shù)）。按3倍保額按1倍保額+分紅按1倍保額四、重大疾病保險特殊條款等待期（觀察期）：保險合同生效日后至保險人給付保險金責任的一段時間。如30天，60天，180天。生存期：被保險人確診患重大疾病保險后，需生存一特定時期后才能領(lǐng)取重大疾病保險金。如：28天、90天、180天。如：中華聯(lián)合團體重大疾病保險規(guī)定等待期90天，生存期28天?？杀５闹卮蠹膊”ｋU中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對成人重疾險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的名稱、定義進行了統(tǒng)一和規(guī)范，對重疾險的除外責任、條款中出現(xiàn)術(shù)語的解釋作了統(tǒng)一。重大疾病保險的必須包括六種重大疾病。成人重大疾病保險的必須包括的六種重大疾病

1.惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤2.急性心肌梗塞3.腦中風后遺癥——永久性功能障礙4.重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)——須異體移植術(shù)5.冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)6.終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)2.急性心肌梗塞（又叫急性心肌梗死）指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50％。3．腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙，（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

進食、穿衣、移動、行動、如廁、沐浴。４重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。５冠狀動脈搭橋術(shù)或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)。指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。不在保障范圍內(nèi)：冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。6．終末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期。指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。19種重大疾病列表

多個肢體缺失——完全性斷離癱瘓--永久完全語言能力喪失（三歲始理賠）——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月嚴重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)急性或亞急性重癥肝炎心臟瓣膜手術(shù)——須開腔手術(shù)重型再生障礙性貧血深度昏迷--不包括酗酒或藥物濫用所致良性腦腫瘤--須開顱手術(shù)或放射治療嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失主動脈手術(shù)——須開腔或開腹手術(shù)嚴重III度燒傷——至少達體表面積的20%慢性肝功能衰竭失代償期--不包括酗酒或藥物濫用所致嚴重腦損傷—永久性功能障礙雙目失明（三歲始理賠--永久不可逆雙耳失聰（三歲始理賠）--永久不可逆腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失嚴重運動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失五、重大疾病保險的種類（一）按承保對象分普通型重大疾病保險：1-60歲女性（男性）重大疾病保險兒童重大疾病保險：0歲（出生28天）至15周歲

惡性腫瘤（包括白血?。?、雙耳失聰、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、嚴重運動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血、嚴重肌營養(yǎng)不良癥、Ι型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?、嚴重Ⅲ度燒傷、幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎導致的關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全殘

五、重大疾病保險的種類（二）按保險給付類型分1、提前給付型：壽險的附加條款。不可單獨投保。被保險人患保單約定的大病，給付一定比例的死亡保險金，死亡保額相應減少。2、附加給付型：作為壽險的附加險。不可單獨投保。被保險人患保單約定的大病，給付單獨的大病保險金，死亡保額不變。五、重大疾病保險的種類（二）按保險給付類型分3、獨立主險型：包含死亡給付、大病給付責任。單獨投保。4、比例給付型：不同大病給付不同比例保額。5、年金方式給付型：如“友邦保無憂分期給付重大疾病保險”規(guī)定每月給付大病保險金，直到保險期滿。6、回購型重大疾病保險7、其他類型：保費豁免型和保費返還型?；刭徯椭卮蠹膊”ｋU當被保險人第一次罹患重大疾病，保險人給付了一定比例的重大疾病保險金后，死亡保障降低。如果被保險人在一定期間后仍存活，可以按照某一固定費率買回原保險總額的一個比例（如30%），使死亡保障增加；如果被再經(jīng)過一定的時間仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例（如25%），最終使死亡保障可以達到購買之初的保額。（國內(nèi)沒有）7.4殘疾收入保險概念

(disabilityincomeinsurance)幾種常見的名稱喪失工作能力收入保險（本教材）失能收入保障保險收入損失保險失能收入損失保險。我國《健康保險管理辦法》稱。

是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

------《保險術(shù)語》一、殘疾收入保險概念

(disabilityincomeinsurance)殘疾的定義絕對全殘：不能從事任何職業(yè)。原職業(yè)全殘：不能從事原職業(yè)。全殘

通用全殘：在致殘初期，適用原職業(yè)全殘；致殘一定時期后，適用絕對全殘推定全殘：定殘期限截至日全殘。

列舉式全殘：保單列明。（我國常用）部分殘疾：未達到全殘。復發(fā)殘疾：由初次殘疾相同原因?qū)е碌臍埣?。二、殘疾收入保險的產(chǎn)生14世紀，德國私營救助基金為礦工提供團險。1885年，英國愛丁堡世紀保險公司為個人提供。19世紀末，美國只以壽險附加險提供意外保障。20世紀30年代，美國經(jīng)濟蕭條，導致賠付率增高，保險公司破產(chǎn)。20世紀60年代，恢復該項業(yè)務，并進行條款修訂。增加疾病保障，給付期限延長，投保年齡延長到65歲。60-80年代，經(jīng)濟好轉(zhuǎn)，需求增長，競爭激烈。合同條款和承保條件寬松，導致業(yè)務虧損。90年代，對產(chǎn)品、定價、承保進行調(diào)整。二、我國的殘疾收入保險產(chǎn)生2008年11月，由中國人民健康保險公司推出我國第一款失能收入損失保險----“金福利”的團體失能保險。12月，中宏保險推出國內(nèi)首款家庭型失能補償保險計劃——中宏安心失能補償計劃（附加險）。2009年，安聯(lián)人壽保險公司推出“附加豁免保險費失能收入損失保險”。中國人壽保險公司也推出“國壽安翔飛行員失能收入損失保險”。三、殘疾收入保險的特征1、被保險人必須有固定全職工作；2、保險金額難以確定；參照被保險人過去專職年收入或社會平均年收入；3、保險金給付期間不確定；4、費率厘定難度較大；與年齡、職業(yè)、免賠期間、給付期間有關(guān)。5、容易發(fā)生道德風險。殘疾收入保險與壽險的區(qū)別

（1）保險期間壽險：多為長期。殘疾收入保險：多為短期。（2）保險經(jīng)營風險壽險：受經(jīng)濟波動影響小，保險人經(jīng)營風險小。殘疾收入保險：受經(jīng)濟波動影響大，保險人經(jīng)營風險大（3）合同條款壽險：承保死亡，無最高保險金額限制。殘疾收入保險：承保全部或部分喪失工作能力。最高保險金額以被保險人收入為限。殘疾收入保險與壽險的區(qū)別（4）費率壽險：死亡率殘疾收入保險：影響因素多，殘疾率、職業(yè)、收入、給付期，等待期等（5）承保壽險：相對寬松殘疾收入保險：比壽險嚴格（6)理賠壽險：只有死亡索賠；一次性定額給付。殘疾收入保險：喪失工作能力索賠；年金給付。三、殘疾收入保險的特殊條款等待期：從致殘（醫(yī)師確診日）到開始領(lǐng)取殘疾收入保險金需要等待的時間。30天-6個月太保壽險“精英團體失能收入損失保險2009”規(guī)定，若被保險人因疾病或意外傷害導致其完全喪失勞動能力，且持續(xù)經(jīng)過等待期，本公司自等待期屆滿時起按月給付失能收入損失保險金。平安養(yǎng)老公司“團體失能收入損失保險”規(guī)定，等待期給付期間條款短期給付：1-5年長期給付：至少5年“精英團體失能收入損失保險”給付期間規(guī)定，發(fā)生下列情形之一，保險責任終止：

(1)被保險人完全恢復勞動能力；

(2)被保險人身故；

(3)投保人與本公司在本合同中約定的給付期限屆滿。人保健康—金福利團體失能收入損失保險（2009版）保險責任完全失能保險金因意外或30天后非意外，完全失能。失能原因保險金領(lǐng)取方式工傷：1~4級1.月領(lǐng)：按月給付至240期滿、被保險人身故或恢復健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時給付即行終止2.一次領(lǐng)非工傷：1.月領(lǐng)：按月給付至120期滿、被保險人身故或恢復健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時給付即行終止2.一次領(lǐng)等待期部分失能保險金因意外或30天后非意外，部分喪失勞動能力，保額50%給付。部分失能原因保險金領(lǐng)取方式工傷：5~6級按月給付至24期滿、被保險人身故或恢復健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時給付即行終止2.一次性領(lǐng)取非工傷：1.月領(lǐng)：按月給付至48期滿、被保險人身故或恢復健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時給付即行終止2.一次領(lǐng)五、殘疾收入保險的保險金給付方法固定給付金額法-----個人收入給付公式法-----團險 部分殘疾收入保險金=

殘疾前收入-殘疾后收入殘疾前收入×全殘收入保險金重度失能指經(jīng)司法鑒定機構(gòu)或其他有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機構(gòu)鑒定為雙上肢或雙下肢或一上肢及一下肢肌力Ⅱ級、Ⅰ級或0級，且無法獨立完成以下六項基本日常生活活動中的三項（或三項以上）：

1.

穿衣：

2.

移動：

3.

行動：

4.

如廁：

5.

進食：

6.

洗澡：

平安保險--平安團體失能收入損失保險按月給付失能收入保險金=月保障工資（指基本工資）×失能收入替代比例。如果被保險人部分恢復勞動能力并從事較低收入時，調(diào)整給付金額。調(diào)整后的金額=原每月給付額×（月保障工資－當前工作月收入）／月保障工資

7.5長期護理保險(long-termcare)一、長期護理保險定義是針對那些身體衰弱、不能自理或不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，提供經(jīng)濟保障或護理服務的一種健康保險。商業(yè)定義中國保監(jiān)會頒發(fā)《健康保險管理辦法》定義護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

護理的種類專業(yè)醫(yī)療護理：24小時專業(yè)護士護理。半專業(yè)醫(yī)療護理：非24小時專業(yè)護士護理?；旧罟δ茏o理：吃飯、穿衣、如廁、洗澡等。家務護理：提供基本家務服務生活管理服務：購物，理財出行輔助服務：出行購物。二、長期護理保險的產(chǎn)生20世紀70年代，美國開發(fā)商業(yè)性長期護理保險。1986年，以色列、法國政府率先推出了法定護理保險制度。20世紀90年代，奧地利、德國、荷蘭、英國、日本等國也相繼建立了法定長期護理保險制度。三、我國的長期護理保險產(chǎn)生2005年國泰人壽首推“國泰康寧長期看護保險”；太平洋壽險“太平盛世附加老年護理費保險”；信誠人壽“摯愛一生附加女性保障長期護理保險”。

2006年，中國人民健康保險公司推出“全無憂長期護理個人健康保險”。四、長期護理需求的判定標準

日常生活活動標準：評定機能障礙者所需的護理等級和類型。如洗浴、穿衣、移動、如廁、吃飯、理發(fā)、外出等工具類日常生活活動標準：將認知機能障礙者也包括在內(nèi)。如購買個人所需物品；理財；使用電話；做飯，家務等。五、長期護理保險的分類

政府長期護理保險商業(yè)長期護理保險按投保人分按保額是否變化分個人團體保額固定型保額遞增型生活費用指數(shù)遞增護理費用指數(shù)遞增固定比例遞增六、長期護理保險的主要內(nèi)容1.保險責任被保險人在護理院護理、社區(qū)護理和家中護理時因接受各種個人護理服務或發(fā)生護理費用提供經(jīng)濟補償。保險金類型直接護理保障保險金費用補償保險金固定保險金長期護理保險的主要內(nèi)容

給付條件（補充）日?；顒邮?。進食、穿衣、洗澡、如廁、移動、行動?！叭珶o憂日?？醋o個人護理保險（2009）”規(guī)定至少三項，醫(yī)學上的必要性。認知能力障礙。老年癡呆、精神病。長期護理保險的主要內(nèi)容2.除外責任被保險人自殘；被保險人因吸毒或酗酒致殘；被保險人因戰(zhàn)爭、軍事行為致殘；被保險人因犯罪活動致殘；被保險人因艾滋病需要護理。長期護理保險的主要內(nèi)容3.保險金給付限制給付時間限制等待期給付期限給付水平限制100%。全部日?；顒?0%。3-5項日常活動等待期給付期殘疾長期護理保險的主要內(nèi)容4.既往病癥限制既往癥指被保險人在保單生效之前就患有的傷病。大多數(shù)長期護理保險對既往癥有限制期。如6個月，1年，一般不超過2年。人保健康---一生無憂個人護理保險

被保險人：28天-55歲保險期間：至70周歲。保險費：如果本公司由于醫(yī)療條件、長期護理發(fā)生率等社會整體風險狀況的變化，針對所有被保險人或同一類別的所有被保險人調(diào)整保險費率，投保人應按調(diào)整后的保險費率交納續(xù)期保險費。保險責任：1.長期護理保險金。

自保險合同生效（或復效）之日起因意外傷害原因，或180天后因意外傷害之外的其它原因，被保險人喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結(jié)束（觀察期結(jié)束時被保險人未滿6周歲的，則須持續(xù)至被保險人年滿6周歲之日），在觀察期結(jié)束的次日，若本合同仍有效，本公司按保險金額給付長期護理保險金，同時本合同效力終止。

保險責任：2.老年護理保險金。60周歲~69周歲生存，按保險金額的2%給付老年護理保險金。3.老年關(guān)愛保險金。若被保險人在保險期間（70周歲）內(nèi)沒有發(fā)生主險約定的保險事故且保險期間屆滿時仍生存，本公司按保險金額給付老年關(guān)愛保險金，同時本合同效力終止。責任免除：投保人對被保險人的故意傷害；被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；被保險人從事潛水、滑水、漂流、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機、探險、摔跤比賽、拳擊比賽、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險職業(yè)活動；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。責任免除：醉酒、主動吸食或注射毒品；酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；感染艾滋病病毒或患艾滋病。因上述情況導致被保險人喪失日常生活能力的，本合同效力終止，本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價值。但因投保人對被保險人的故意傷害導致被保險人喪失日常生活能力的，本公司向受益人退還本合同的現(xiàn)金價值。案例分析：意外傷害醫(yī)療保險

某年5月7日，李女士為女兒投保A保險公司“學生、幼兒平安保險”附加有意外傷害醫(yī)療保險，保險期間為1年，，條款規(guī)定，對其發(fā)生的合理醫(yī)療費用扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險金。保險事故發(fā)生后，被保險人申請理賠，應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。李女士為女兒在B保險公司也購買的人身保險亦附加有意外傷害醫(yī)療保險。條款規(guī)定，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，給付醫(yī)療保險金。次年1月7日，李女士女兒發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)醫(yī)院門診治療，女兒用去醫(yī)療費1313.90元。1、李女士持醫(yī)療費發(fā)票原件等相關(guān)資料到B公司要求理賠。保險公司賠償多少？2、李女士持醫(yī)療費發(fā)票復印件等相關(guān)資料到A保險公司索賠。保險公司拒賠。理由是該附加保險是一種財產(chǎn)性質(zhì)的保險，應適用損失補償原則。談談你的看法？分析1、A公司賠付醫(yī)療保險金1263.90元（實際支付的醫(yī)療費1313.90元－免賠額50元）。2、爭議的焦點為：意外傷害醫(yī)療保險是人身保險，不是財產(chǎn)保險。必須提供上述資料原件？根據(jù)保險法和保險條款并未要求提供原件。意外傷害醫(yī)療保險是補償性質(zhì)，《健康保險管理辦法》第4條第2款規(guī)定，醫(yī)療保險有定額給付型和補償型?！侗ｋU法》第四十六條，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。

《保險法》和條款對醫(yī)療費用問題沒有明確說明適用補償原則。因此，B公司應支付

1011.12元=（1313.90元－50元）*80%司法實踐：2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險法律制度中的實務問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外。”案例2004年10月，某保險公司業(yè)務員多次登門勸說喬某購買該公司開辦的“重大疾病保險”，該業(yè)務員承諾投保人在合同期間若患重大疾病或因病身故或全殘將獲得投保單上約定的保險金。幾日后，喬某因患心肌病住院治療，該業(yè)務員得知后隨即趕到醫(yī)院再次勸說，喬某遂同意投保并在病床上簽訂了保險合同并交了保費。隨后幾年間，喬某仍按以前方式按時交保費續(xù)保。五年后該客戶因心肌梗塞再次住院治療，保險公司卻以投保人未履行如實告知義務為由拒絕理賠。談談你的觀點分析理論依據(jù)：最大誠信原則中“棄權(quán)禁止反言”，法律依據(jù)：根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定：“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！?/p>

“保險代理人根據(jù)保險人的授權(quán)代為辦理保險業(yè)務的行為，由保險人承擔責任?！卑咐橙送侗Ａ艘环荻~給付式的住院費用保險，保單規(guī)定每次事故的絕對免賠天數(shù)為4天，每日給付額為100元，每次住院最多給付天數(shù)為90天，整個保險期內(nèi)累計最多給付天數(shù)為180天。被保險人在保險期內(nèi)三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。試問保險公司如何給付保險金？計算第一次住院：112天-4天=108天，超過90天，最多賠償90天，賠償9000元。第二次住院：75天，75-4=71天，小于90天，賠償7100元第三次住院：60天，60-4=56天，小于90天，但三次合計超過180天，全年最高賠償180天。前兩次共161天，第三次賠償天數(shù)為180-161=29天賠償2900元。案例代位求償小學生張某，男，

11歲。

1998年初參加了學生團體平安保險，保險期限為當年

3月

1日至次年

2月

28日。當年

10月

5日張某在家附近的一幢住宅樓施工工地玩耍，被突然從樓上掉下的一塊木板砸在頭上，當即身亡。有人認為保險公司先給付張某的死亡保險金，然后向造成這起事故的施工單位索要與此等額的賠償金。這種說法對嗎？為什么？本案該如何處理？案例分析這種說法不正確。因為代位求償權(quán)只適用于財產(chǎn)保險，而不適用于人身保險。根據(jù)2005年《保險法》第68條（2009年《保險法》第四十六條）規(guī)定，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。醫(yī)療費用的代位追償

《保險法》未作具體規(guī)定。自2006年9月1日起施行《健康保險管理辦法》（保監(jiān)會）第四條規(guī)定：醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險兩種?！百M用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額”。多分醫(yī)療保險的賠付順序法定應由第三者賠償?shù)尼t(yī)療費社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險社會保險法２０１１年７月１日起施行。第三十條應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。附加學生、幼兒住院醫(yī)療保險條款（人保財險2009版）補償原則本附加保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。被保險人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫(yī)療費用，按照合同約定承擔給付保險