健康保險(xiǎn)課件

疾病風(fēng)險(xiǎn)據(jù)國家衛(wèi)生部2008年6月公布的數(shù)據(jù)：人類患重大疾病的幾率為72.18%。我國心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性疾病以年均15%以上增速上升。目前癌癥患者700萬，每年新發(fā)病100萬人，高血壓患者1.3億，心血管病人8000萬。每4-5個死亡病例中，就有一人死于惡性腫瘤。治療重大疾病需要很高的醫(yī)療費(fèi)用。重大疾病醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)

疾病名稱治療花費(fèi)平均花費(fèi)癌癥5-20萬12萬慢性腎衰竭每次435元8萬腦中風(fēng)5萬以上8萬急性心梗6-12萬9萬冠狀動脈手術(shù)一條橋5萬10萬重要器官移植10萬以上15萬疾病導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用美國。60%的65歲以上老人需要長期護(hù)理。入住老年人護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用每年2.5萬~3萬美元。我國。2010年60歲及以上老年人口將達(dá)到1.74億，約占總?cè)丝诘?2.78%，其中80歲以上高齡老年人將占老年人口總數(shù)的12.25%。據(jù)推算我國約有3250萬老年人需要不同形式的長期護(hù)理。如何面對這些疾病風(fēng)險(xiǎn)？

第七章健康保險(xiǎn)Health

insurance第七章健康保險(xiǎn)7.1健康保險(xiǎn)概述7.2醫(yī)療保險(xiǎn)7.3疾病保險(xiǎn)7.4殘疾收入保險(xiǎn)7.5長期護(hù)理保險(xiǎn)了解各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的相關(guān)內(nèi)容；熟悉健康保險(xiǎn)的概念、分類及概念；掌握健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)的區(qū)別；理解健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)、人身意外險(xiǎn)異同。掌握健康保險(xiǎn)的重要條款的內(nèi)容；掌握保險(xiǎn)金賠付方式教學(xué)要求7.1健康保險(xiǎn)概述一、健康保險(xiǎn)的概念（healthinsurance）

是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病、生育或意外事故所致的醫(yī)療費(fèi)用或收入損失時(shí)，由保險(xiǎn)公司予以補(bǔ)償或給付保險(xiǎn)金的人身保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康原因：疾病、意外傷害

-----《健康保險(xiǎn)管理辦法》（2006年第8號）構(gòu)成健康保險(xiǎn)所指的疾病必須有以下三個條件：1、由身體內(nèi)部原因所致；明顯非外來原因如病菌病毒傳染、氣候變化、誤食有毒食物或誤服藥物等外來因素所致的疾病。2、非先天性的原因所致；3、偶然性原因所致。非長存的原因二、健康保險(xiǎn)分類按投保方式分類個人健康保險(xiǎn)IndividualHealthInsurance團(tuán)體健康保險(xiǎn)GroupHealthInsurance按保障內(nèi)容分類疾病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)失能保險(xiǎn)護(hù)理保險(xiǎn)二、健康保險(xiǎn)的分類按實(shí)施方式強(qiáng)制健康保險(xiǎn)自愿健康保險(xiǎn)按給付方式分類定值給付型報(bào)銷型提供服務(wù)型二、健康保險(xiǎn)的分類按保險(xiǎn)期間分類短期健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。長期健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保條款是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。三、健康保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)區(qū)別人壽保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的壽命身體保險(xiǎn)事故死亡或期滿生存醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)用和收入損失理賠方式定額給付多為補(bǔ)償性，少數(shù)定額純費(fèi)率厘定預(yù)定的死亡費(fèi)預(yù)定的殘疾率、疾病發(fā)生率、疾病與殘疾持續(xù)時(shí)間、住院率、醫(yī)療費(fèi)用等保險(xiǎn)期間長期多數(shù)為1年期保障對象被保險(xiǎn)人、受益人被保險(xiǎn)人健康保險(xiǎn)與人身意外傷害保險(xiǎn)區(qū)別人身意外險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的壽命、身體身體保險(xiǎn)事故意外導(dǎo)致的死亡或殘疾疾病、意外引起的醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用和收入損失理賠方式定額給付多為補(bǔ)償性保障對象不同被保險(xiǎn)人、受益人的利益被保險(xiǎn)人的利益7.2醫(yī)療保險(xiǎn)一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容1、保險(xiǎn)期間：1年2、責(zé)任期間：保險(xiǎn)人承擔(dān)被保險(xiǎn)人自患病之日起的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。90天、180天、360天，常用180天。舉例：保險(xiǎn)期間責(zé)任期間舉例責(zé)任期間如：中華聯(lián)合的世紀(jì)安康高額團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：

保險(xiǎn)期間屆滿，被保險(xiǎn)人住院治療仍未結(jié)束的，本保險(xiǎn)合同終止，保險(xiǎn)人不再承擔(dān)保險(xiǎn)期間屆滿后的給付責(zé)任。如：平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：在每一保單年度內(nèi)，我們僅對被保險(xiǎn)人住院180天內(nèi)發(fā)生的上述各項(xiàng)費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司

附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）責(zé)任期間規(guī)定門診治療，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，以15日為限；住院治療，保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人仍在住院治療的，自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，至出院之日止，最長以90日為限。一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容3、等待期（觀察期、免責(zé)期）保險(xiǎn)合同生效日后至保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一段時(shí)間。如30天，60天，180天。

4、免賠期在保險(xiǎn)合同中約定的一個時(shí)間段，若被保險(xiǎn)人住院天數(shù)在該時(shí)間內(nèi)段內(nèi)，則相關(guān)費(fèi)用支出被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。

保險(xiǎn)期間責(zé)任期間等待期免賠期一、醫(yī)療保險(xiǎn)的主要內(nèi)容5、免賠額在保險(xiǎn)合同中約定的一個金額，若被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用在該金額內(nèi)，則被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。規(guī)定每次住院免賠額中意人壽樂溫馨綜合住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)(A款)規(guī)定，每次住院免賠額300元、1000元、2000元。投保時(shí)選擇。規(guī)定年度免賠額如泰康人壽保險(xiǎn)公司推出的《住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約》規(guī)定的年度累計(jì)免賠額為1000元。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的保障項(xiàng)目一般保障項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)（藥品、治療、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)費(fèi)）床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)材料費(fèi)可選擇提供承保的項(xiàng)目取暖費(fèi)家屬陪護(hù)費(fèi)異地治療交通費(fèi)一般保障項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)（藥品、治療、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)費(fèi)）床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)材料費(fèi)符合社會保險(xiǎn)部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)責(zé)的項(xiàng)目采用列舉法表示病人伙食費(fèi)；滋補(bǔ)藥品費(fèi)；購買殘疾用具費(fèi)；裝配假肢、假牙、假眼費(fèi)用、整容費(fèi)用；助聽設(shè)備三、醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付方式補(bǔ)償法：按實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)用給付定值法：每天固定金額給付提供醫(yī)療服務(wù)法：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，由醫(yī)生提供服務(wù)。共保法：自負(fù)一定比例，如分級累進(jìn)制。最高限額法：床位費(fèi)按每日20元限額給付?？傋≡禾鞌?shù)限制，180天。每次報(bào)銷金額限制。補(bǔ)償法代位追償（條款注明）事故由第三者導(dǎo)致的；全部或部分醫(yī)療費(fèi)用已由第三方負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)人不賠償或賠償差額部分；或者保險(xiǎn)人賠償后可代位追償。共保條款----分級累進(jìn)制

1000元（含1000元）以下部分

55％

1000元至4000元（含4000元）部分

60％

4000元至7000元（含7000元）部分

70％

7000元至10000元（含10000元）部分

80％

10000元至30000元（含30000元）部分90％

30000元以上部分95％

單項(xiàng)費(fèi)用限制如：平安附加住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）合同項(xiàng)目給付限額基本部分醫(yī)療費(fèi)2600床位費(fèi)300門診費(fèi)100可選部分非器官移植手術(shù)費(fèi)用1500器官移植手術(shù)費(fèi)用10000規(guī)定各種疾病保險(xiǎn)金額中國人壽保險(xiǎn)公司“生命綠蔭”保障病種和種類手術(shù)581種，疾病保險(xiǎn)定病種、定額給付，如惡性腫瘤50000元。

規(guī)定每次手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)金額如：平安附加住院手術(shù)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定每次手術(shù)費(fèi)用最高限額分四檔1500、2500、3500、5000元。四、

醫(yī)療保險(xiǎn)的類型住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)外科醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：門診、住院手術(shù)費(fèi)用普通醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：又稱門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，只報(bào)銷非外科的門診醫(yī)療費(fèi)。大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：住院費(fèi)、門診費(fèi)、外科費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)牙科費(fèi)用保險(xiǎn)處方藥保險(xiǎn)視力保護(hù)保險(xiǎn)特種疾病醫(yī)療保險(xiǎn)：癌癥、心臟病重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的類型按投保人數(shù)的不同分個人醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)按給付保險(xiǎn)金內(nèi)容的不同分費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)津貼型（或稱定額給付型）醫(yī)療保險(xiǎn)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)特殊條款1、大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的停止損失條款又稱止損條款。即在被保險(xiǎn)人承擔(dān)的免賠額和共同保險(xiǎn)金額達(dá)到一定高的金額之后，終止使用共同保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司報(bào)銷全部合乎規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。掌握舉例：止損條款瑪麗2009年10月續(xù)保一份綜合高額醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定400美元年度免賠額，并包含20%共保條款和5000美元止損條款。2000年1月，她患病住院，支付1500美元醫(yī)療費(fèi)；在2000年7月，又住院治療，支付30000美元醫(yī)療費(fèi)。計(jì)算：兩次住院被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司分別應(yīng)支付多少醫(yī)療費(fèi)用？解：1月份住院：（1500-400）×20%=220美元瑪麗支付：400+220=620美元保險(xiǎn)支付：1500-620=880美元7月份：年度免賠額在1月份住院已經(jīng)扣除按止損條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人在一年內(nèi)住院僅需要自己支付5000元。由于她在1月份住院已經(jīng)支付了620美元，620+30000×20%＞5000，所以，本次住院瑪麗支付：5000-620=4380美元保險(xiǎn)支付：30000-4380=25620美元2、保證續(xù)保條款是指在前一保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。換句話說：被保險(xiǎn)人符合保證續(xù)保條件后，保險(xiǎn)公司不能因被保險(xiǎn)人個人健康發(fā)生變化而拒絕續(xù)保，也不能提高保費(fèi)、增加除外責(zé)任或延期承保，更不能拒絕續(xù)保。舉例：首年保證續(xù)保中國人民健康守護(hù)專家住院費(fèi)用（推薦版）個人醫(yī)療保險(xiǎn)3.1保證續(xù)保權(quán)

自本合同生效之日起，被保險(xiǎn)人即享有保證續(xù)保權(quán)。3.2保證續(xù)保權(quán)終止自被保險(xiǎn)人獲得本險(xiǎn)種保證續(xù)保權(quán)之日起，如被保險(xiǎn)人在保證續(xù)保期間內(nèi)應(yīng)當(dāng)獲賠的保險(xiǎn)金總額達(dá)到合同中約定的保證續(xù)保權(quán)終止額度，或者被保險(xiǎn)人的續(xù)保年齡達(dá)到本險(xiǎn)種約定的最大續(xù)保年齡(69歲)，保證續(xù)保權(quán)自動終止。保證續(xù)保權(quán)終止額度一檔二檔三檔年度保險(xiǎn)金額(超出社保支付范圍)

1萬2萬3萬年度保險(xiǎn)金額(超出社保支付范圍和社保支出范圍)

5萬10萬15萬保證續(xù)保權(quán)終止額度20萬40萬60萬舉例：保證續(xù)保條款“世紀(jì)泰康個人住院醫(yī)療保險(xiǎn)”，在連續(xù)投保三年后，可申請保證續(xù)保至64周歲?！捌桨哺郊幼≡嘿M(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（A）”，5年為保證續(xù)保期。7.3重大疾病保險(xiǎn)一、重大疾病保險(xiǎn)定義

本書定義：指以被保險(xiǎn)人罹患重大疾病為保險(xiǎn)事故，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診為身患一種或多種重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)人按照約定的金額給付保險(xiǎn)金或?qū)Ρ槐ｋU(xiǎn)人治療重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)。保險(xiǎn)術(shù)語定義：保險(xiǎn)人以保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的發(fā)生或重大手術(shù)的實(shí)施為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。

二、重大疾病產(chǎn)生

1983年，南非Crusader壽險(xiǎn)公司推出。是作為壽險(xiǎn)保單的一種附加的保險(xiǎn)責(zé)任，當(dāng)被保險(xiǎn)人患有心肌梗塞、腦中風(fēng)、癌癥及冠狀動脈繞道手術(shù)時(shí)，提前給付一定比例保險(xiǎn)金。1986年后，重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速。三、中國的重大疾病保險(xiǎn)1995年，中國內(nèi)地市場引入2001年,分紅型重疾險(xiǎn)2003年頒布《人身保險(xiǎn)新型產(chǎn)品精算規(guī)定》,取消分紅型健康保險(xiǎn)。2006年頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》2007年，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會合作制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》長期疾病保險(xiǎn)包含死亡責(zé)任有關(guān)規(guī)定

2006年頒布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，規(guī)定“長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額”，“前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外”?！搬t(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。”保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)對比（2010年11月版）

保險(xiǎn)公司名稱新華保險(xiǎn)中國人壽泰康人壽美國友邦險(xiǎn)種名稱健康福星增額重大疾病保險(xiǎn)國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)安享人生B款全佑一生五合一疾病種類32類20種32種34種投保年齡0-55周歲出生30日-70周歲0-65歲18-55歲保障期限終身終身70歲時(shí)返還保額的90%終身繳款期20年疾病等待期1年180天1年90天主險(xiǎn)類型不帶分紅帶增額不帶分紅分紅型不帶分紅疾病給付金額10萬元（1+3%保單經(jīng)過年數(shù)）。按3倍保額按1倍保額按1倍保額身故給付金額1.一年內(nèi)身故：保費(fèi)+保額x10%2.一年后身故：按10萬元x（1+1%x保單經(jīng)過年數(shù)）。按3倍保額按1倍保額+分紅按1倍保額四、重大疾病保險(xiǎn)特殊條款等待期（觀察期）：保險(xiǎn)合同生效日后至保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一段時(shí)間。如30天，60天，180天。生存期：被保險(xiǎn)人確診患重大疾病保險(xiǎn)后，需生存一特定時(shí)期后才能領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金。如：28天、90天、180天。如：中華聯(lián)合團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)規(guī)定等待期90天，生存期28天?？杀５闹卮蠹膊”ｋU(xiǎn)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對成人重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的名稱、定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，對重疾險(xiǎn)的除外責(zé)任、條款中出現(xiàn)術(shù)語的解釋作了統(tǒng)一。重大疾病保險(xiǎn)的必須包括六種重大疾病。成人重大疾病保險(xiǎn)的必須包括的六種重大疾病

1.惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤2.急性心肌梗塞3.腦中風(fēng)后遺癥——永久性功能障礙4.重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植術(shù)5.冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)6.終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)2.急性心肌梗塞（又叫急性心肌梗死）指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50％。3．腦中風(fēng)后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙，（1）一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

進(jìn)食、穿衣、移動、行動、如廁、沐浴。４重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)。５冠狀動脈搭橋術(shù)或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)。指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。不在保障范圍內(nèi)：冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。6．終末期腎病或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期。指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。19種重大疾病列表

多個肢體缺失——完全性斷離癱瘓--永久完全語言能力喪失（三歲始理賠）——完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個月嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓——有心力衰竭表現(xiàn)急性或亞急性重癥肝炎心臟瓣膜手術(shù)——須開腔手術(shù)重型再生障礙性貧血深度昏迷--不包括酗酒或藥物濫用所致良性腦腫瘤--須開顱手術(shù)或放射治療嚴(yán)重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失主動脈手術(shù)——須開腔或開腹手術(shù)嚴(yán)重III度燒傷——至少達(dá)體表面積的20%慢性肝功能衰竭失代償期--不包括酗酒或藥物濫用所致嚴(yán)重腦損傷—永久性功能障礙雙目失明（三歲始理賠--永久不可逆雙耳失聰（三歲始理賠）--永久不可逆腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥——永久性功能障礙嚴(yán)重帕金森病——自主生活能力完全喪失嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病——自主生活能力完全喪失五、重大疾病保險(xiǎn)的種類（一）按承保對象分普通型重大疾病保險(xiǎn)：1-60歲女性（男性）重大疾病保險(xiǎn)兒童重大疾病保險(xiǎn)：0歲（出生28天）至15周歲

惡性腫瘤（包括白血病）、雙耳失聰、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血、嚴(yán)重肌營養(yǎng)不良癥、Ι型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?yán)重Ⅲ度燒傷、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)置換手術(shù)、全殘

五、重大疾病保險(xiǎn)的種類（二）按保險(xiǎn)給付類型分1、提前給付型：壽險(xiǎn)的附加條款。不可單獨(dú)投保。被保險(xiǎn)人患保單約定的大病，給付一定比例的死亡保險(xiǎn)金，死亡保額相應(yīng)減少。2、附加給付型：作為壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)。不可單獨(dú)投保。被保險(xiǎn)人患保單約定的大病，給付單獨(dú)的大病保險(xiǎn)金，死亡保額不變。五、重大疾病保險(xiǎn)的種類（二）按保險(xiǎn)給付類型分3、獨(dú)立主險(xiǎn)型：包含死亡給付、大病給付責(zé)任。單獨(dú)投保。4、比例給付型：不同大病給付不同比例保額。5、年金方式給付型：如“友邦保無憂分期給付重大疾病保險(xiǎn)”規(guī)定每月給付大病保險(xiǎn)金，直到保險(xiǎn)期滿。6、回購型重大疾病保險(xiǎn)7、其他類型：保費(fèi)豁免型和保費(fèi)返還型?；刭徯椭卮蠹膊”ｋU(xiǎn)當(dāng)被保險(xiǎn)人第一次罹患重大疾病，保險(xiǎn)人給付了一定比例的重大疾病保險(xiǎn)金后，死亡保障降低。如果被保險(xiǎn)人在一定期間后仍存活，可以按照某一固定費(fèi)率買回原保險(xiǎn)總額的一個比例（如30%），使死亡保障增加；如果被再經(jīng)過一定的時(shí)間仍存活，可再次買回原保險(xiǎn)總額的一定比例（如25%），最終使死亡保障可以達(dá)到購買之初的保額。（國內(nèi)沒有）7.4殘疾收入保險(xiǎn)概念

(disabilityincomeinsurance)幾種常見的名稱喪失工作能力收入保險(xiǎn)（本教材）失能收入保障保險(xiǎn)收入損失保險(xiǎn)失能收入損失保險(xiǎn)。我國《健康保險(xiǎn)管理辦法》稱。

是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

------《保險(xiǎn)術(shù)語》一、殘疾收入保險(xiǎn)概念

(disabilityincomeinsurance)殘疾的定義絕對全殘：不能從事任何職業(yè)。原職業(yè)全殘：不能從事原職業(yè)。全殘

通用全殘：在致殘初期，適用原職業(yè)全殘；致殘一定時(shí)期后，適用絕對全殘推定全殘：定殘期限截至日全殘。

列舉式全殘：保單列明。（我國常用）部分殘疾：未達(dá)到全殘。復(fù)發(fā)殘疾：由初次殘疾相同原因?qū)е碌臍埣病６?、殘疾收入保險(xiǎn)的產(chǎn)生14世紀(jì)，德國私營救助基金為礦工提供團(tuán)險(xiǎn)。1885年，英國愛丁堡世紀(jì)保險(xiǎn)公司為個人提供。19世紀(jì)末，美國只以壽險(xiǎn)附加險(xiǎn)提供意外保障。20世紀(jì)30年代，美國經(jīng)濟(jì)蕭條，導(dǎo)致賠付率增高，保險(xiǎn)公司破產(chǎn)。20世紀(jì)60年代，恢復(fù)該項(xiàng)業(yè)務(wù)，并進(jìn)行條款修訂。增加疾病保障，給付期限延長，投保年齡延長到65歲。60-80年代，經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)，需求增長，競爭激烈。合同條款和承保條件寬松，導(dǎo)致業(yè)務(wù)虧損。90年代，對產(chǎn)品、定價(jià)、承保進(jìn)行調(diào)整。二、我國的殘疾收入保險(xiǎn)產(chǎn)生2008年11月，由中國人民健康保險(xiǎn)公司推出我國第一款失能收入損失保險(xiǎn)----“金福利”的團(tuán)體失能保險(xiǎn)。12月，中宏保險(xiǎn)推出國內(nèi)首款家庭型失能補(bǔ)償保險(xiǎn)計(jì)劃——中宏安心失能補(bǔ)償計(jì)劃（附加險(xiǎn)）。2009年，安聯(lián)人壽保險(xiǎn)公司推出“附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)失能收入損失保險(xiǎn)”。中國人壽保險(xiǎn)公司也推出“國壽安翔飛行員失能收入損失保險(xiǎn)”。三、殘疾收入保險(xiǎn)的特征1、被保險(xiǎn)人必須有固定全職工作；2、保險(xiǎn)金額難以確定；參照被保險(xiǎn)人過去專職年收入或社會平均年收入；3、保險(xiǎn)金給付期間不確定；4、費(fèi)率厘定難度較大；與年齡、職業(yè)、免賠期間、給付期間有關(guān)。5、容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。殘疾收入保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)的區(qū)別

（1）保險(xiǎn)期間壽險(xiǎn)：多為長期。殘疾收入保險(xiǎn)：多為短期。（2）保險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)壽險(xiǎn)：受經(jīng)濟(jì)波動影響小，保險(xiǎn)人經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)小。殘疾收入保險(xiǎn)：受經(jīng)濟(jì)波動影響大，保險(xiǎn)人經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大（3）合同條款壽險(xiǎn)：承保死亡，無最高保險(xiǎn)金額限制。殘疾收入保險(xiǎn)：承保全部或部分喪失工作能力。最高保險(xiǎn)金額以被保險(xiǎn)人收入為限。殘疾收入保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)的區(qū)別（4）費(fèi)率壽險(xiǎn)：死亡率殘疾收入保險(xiǎn)：影響因素多，殘疾率、職業(yè)、收入、給付期，等待期等（5）承保壽險(xiǎn)：相對寬松殘疾收入保險(xiǎn)：比壽險(xiǎn)嚴(yán)格（6)理賠壽險(xiǎn)：只有死亡索賠；一次性定額給付。殘疾收入保險(xiǎn)：喪失工作能力索賠；年金給付。三、殘疾收入保險(xiǎn)的特殊條款等待期：從致殘（醫(yī)師確診日）到開始領(lǐng)取殘疾收入保險(xiǎn)金需要等待的時(shí)間。30天-6個月太保壽險(xiǎn)“精英團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)2009”規(guī)定，若被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致其完全喪失勞動能力，且持續(xù)經(jīng)過等待期，本公司自等待期屆滿時(shí)起按月給付失能收入損失保險(xiǎn)金。平安養(yǎng)老公司“團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)”規(guī)定，等待期給付期間條款短期給付：1-5年長期給付：至少5年“精英團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)”給付期間規(guī)定，發(fā)生下列情形之一，保險(xiǎn)責(zé)任終止：

(1)被保險(xiǎn)人完全恢復(fù)勞動能力；

(2)被保險(xiǎn)人身故；

(3)投保人與本公司在本合同中約定的給付期限屆滿。人保健康—金福利團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)（2009版）保險(xiǎn)責(zé)任完全失能保險(xiǎn)金因意外或30天后非意外，完全失能。失能原因保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式工傷：1~4級1.月領(lǐng)：按月給付至240期滿、被保險(xiǎn)人身故或恢復(fù)健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時(shí)給付即行終止2.一次領(lǐng)非工傷：1.月領(lǐng)：按月給付至120期滿、被保險(xiǎn)人身故或恢復(fù)健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時(shí)給付即行終止2.一次領(lǐng)等待期部分失能保險(xiǎn)金因意外或30天后非意外，部分喪失勞動能力，保額50%給付。部分失能原因保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式工傷：5~6級按月給付至24期滿、被保險(xiǎn)人身故或恢復(fù)健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時(shí)給付即行終止2.一次性領(lǐng)取非工傷：1.月領(lǐng)：按月給付至48期滿、被保險(xiǎn)人身故或恢復(fù)健康，上述三種情況發(fā)生任一情況時(shí)給付即行終止2.一次領(lǐng)五、殘疾收入保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付方法固定給付金額法-----個人收入給付公式法-----團(tuán)險(xiǎn) 部分殘疾收入保險(xiǎn)金=

殘疾前收入-殘疾后收入殘疾前收入×全殘收入保險(xiǎn)金重度失能指經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)或其他有資質(zhì)的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為雙上肢或雙下肢或一上肢及一下肢肌力Ⅱ級、Ⅰ級或0級，且無法獨(dú)立完成以下六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)（或三項(xiàng)以上）：

1.

穿衣：

2.

移動：

3.

行動：

4.

如廁：

5.

進(jìn)食：

6.

洗澡：

平安保險(xiǎn)--平安團(tuán)體失能收入損失保險(xiǎn)按月給付失能收入保險(xiǎn)金=月保障工資（指基本工資）×失能收入替代比例。如果被保險(xiǎn)人部分恢復(fù)勞動能力并從事較低收入時(shí)，調(diào)整給付金額。調(diào)整后的金額=原每月給付額×（月保障工資－當(dāng)前工作月收入）／月保障工資

7.5長期護(hù)理保險(xiǎn)(long-termcare)一、長期護(hù)理保險(xiǎn)定義是針對那些身體衰弱、不能自理或不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險(xiǎn)人，提供經(jīng)濟(jì)保障或護(hù)理服務(wù)的一種健康保險(xiǎn)。商業(yè)定義中國保監(jiān)會頒發(fā)《健康保險(xiǎn)管理辦法》定義護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

護(hù)理的種類專業(yè)醫(yī)療護(hù)理：24小時(shí)專業(yè)護(hù)士護(hù)理。半專業(yè)醫(yī)療護(hù)理：非24小時(shí)專業(yè)護(hù)士護(hù)理?；旧罟δ茏o(hù)理：吃飯、穿衣、如廁、洗澡等。家務(wù)護(hù)理：提供基本家務(wù)服務(wù)生活管理服務(wù)：購物，理財(cái)出行輔助服務(wù)：出行購物。二、長期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)生20世紀(jì)70年代，美國開發(fā)商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)。1986年，以色列、法國政府率先推出了法定護(hù)理保險(xiǎn)制度。20世紀(jì)90年代，奧地利、德國、荷蘭、英國、日本等國也相繼建立了法定長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。三、我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生2005年國泰人壽首推“國泰康寧長期看護(hù)保險(xiǎn)”；太平洋壽險(xiǎn)“太平盛世附加老年護(hù)理費(fèi)保險(xiǎn)”；信誠人壽“摯愛一生附加女性保障長期護(hù)理保險(xiǎn)”。

2006年，中國人民健康保險(xiǎn)公司推出“全無憂長期護(hù)理個人健康保險(xiǎn)”。四、長期護(hù)理需求的判定標(biāo)準(zhǔn)

日常生活活動標(biāo)準(zhǔn)：評定機(jī)能障礙者所需的護(hù)理等級和類型。如洗浴、穿衣、移動、如廁、吃飯、理發(fā)、外出等工具類日常生活活動標(biāo)準(zhǔn)：將認(rèn)知機(jī)能障礙者也包括在內(nèi)。如購買個人所需物品；理財(cái)；使用電話；做飯，家務(wù)等。五、長期護(hù)理保險(xiǎn)的分類

政府長期護(hù)理保險(xiǎn)商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)按投保人分按保額是否變化分個人團(tuán)體保額固定型保額遞增型生活費(fèi)用指數(shù)遞增護(hù)理費(fèi)用指數(shù)遞增固定比例遞增六、長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容1.保險(xiǎn)責(zé)任被保險(xiǎn)人在護(hù)理院護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和家中護(hù)理時(shí)因接受各種個人護(hù)理服務(wù)或發(fā)生護(hù)理費(fèi)用提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。保險(xiǎn)金類型直接護(hù)理保障保險(xiǎn)金費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金固定保險(xiǎn)金長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容

給付條件（補(bǔ)充）日常活動失敗。進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、移動、行動?！叭珶o憂日常看護(hù)個人護(hù)理保險(xiǎn)（2009）”規(guī)定至少三項(xiàng)，醫(yī)學(xué)上的必要性。認(rèn)知能力障礙。老年癡呆、精神病。長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容2.除外責(zé)任被保險(xiǎn)人自殘；被保險(xiǎn)人因吸毒或酗酒致殘；被保險(xiǎn)人因戰(zhàn)爭、軍事行為致殘；被保險(xiǎn)人因犯罪活動致殘；被保險(xiǎn)人因艾滋病需要護(hù)理。長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容3.保險(xiǎn)金給付限制給付時(shí)間限制等待期給付期限給付水平限制100%。全部日?；顒?0%。3-5項(xiàng)日?；顒拥却诮o付期殘疾長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要內(nèi)容4.既往病癥限制既往癥指被保險(xiǎn)人在保單生效之前就患有的傷病。大多數(shù)長期護(hù)理保險(xiǎn)對既往癥有限制期。如6個月，1年，一般不超過2年。人保健康---一生無憂個人護(hù)理保險(xiǎn)

被保險(xiǎn)人：28天-55歲保險(xiǎn)期間：至70周歲。保險(xiǎn)費(fèi)：如果本公司由于醫(yī)療條件、長期護(hù)理發(fā)生率等社會整體風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，針對所有被保險(xiǎn)人或同一類別的所有被保險(xiǎn)人調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率，投保人應(yīng)按調(diào)整后的保險(xiǎn)費(fèi)率交納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)責(zé)任：1.長期護(hù)理保險(xiǎn)金。

自保險(xiǎn)合同生效（或復(fù)效）之日起因意外傷害原因，或180天后因意外傷害之外的其它原因，被保險(xiǎn)人喪失日常生活能力且持續(xù)至觀察期結(jié)束（觀察期結(jié)束時(shí)被保險(xiǎn)人未滿6周歲的，則須持續(xù)至被保險(xiǎn)人年滿6周歲之日），在觀察期結(jié)束的次日，若本合同仍有效，本公司按保險(xiǎn)金額給付長期護(hù)理保險(xiǎn)金，同時(shí)本合同效力終止。

保險(xiǎn)責(zé)任：2.老年護(hù)理保險(xiǎn)金。60周歲~69周歲生存，按保險(xiǎn)金額的2%給付老年護(hù)理保險(xiǎn)金。3.老年關(guān)愛保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間（70周歲）內(nèi)沒有發(fā)生主險(xiǎn)約定的保險(xiǎn)事故且保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)仍生存，本公司按保險(xiǎn)金額給付老年關(guān)愛保險(xiǎn)金，同時(shí)本合同效力終止。責(zé)任免除：投保人對被保險(xiǎn)人的故意傷害；被保險(xiǎn)人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；被保險(xiǎn)人從事潛水、滑水、漂流、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、探險(xiǎn)、摔跤比賽、拳擊比賽、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)活動；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。責(zé)任免除：醉酒、主動吸食或注射毒品；酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；感染艾滋病病毒或患艾滋病。因上述情況導(dǎo)致被保險(xiǎn)人喪失日常生活能力的，本合同效力終止，本公司向投保人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。但因投保人對被保險(xiǎn)人的故意傷害導(dǎo)致被保險(xiǎn)人喪失日常生活能力的，本公司向受益人退還本合同的現(xiàn)金價(jià)值。案例分析：意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)

某年5月7日，李女士為女兒投保A保險(xiǎn)公司“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為1年，，條款規(guī)定，對其發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用扣除人民幣50元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%的范圍內(nèi)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人申請理賠，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。李女士為女兒在B保險(xiǎn)公司也購買的人身保險(xiǎn)亦附加有意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。條款規(guī)定，本公司扣除人民幣50元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。次年1月7日，李女士女兒發(fā)生交通事故受傷，經(jīng)醫(yī)院門診治療，女兒用去醫(yī)療費(fèi)1313.90元。1、李女士持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件等相關(guān)資料到B公司要求理賠。保險(xiǎn)公司賠償多少？2、李女士持醫(yī)療費(fèi)發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到A保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司拒賠。理由是該附加保險(xiǎn)是一種財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。談?wù)勀愕目捶?？分?、A公司賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金1263.90元（實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)1313.90元－免賠額50元）。2、爭議的焦點(diǎn)為：意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)，不是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。必須提供上述資料原件？根據(jù)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)條款并未要求提供原件。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)償性質(zhì)，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第4條第2款規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)有定額給付型和補(bǔ)償型?！侗ｋU(xiǎn)法》第四十六條，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。

《保險(xiǎn)法》和條款對醫(yī)療費(fèi)用問題沒有明確說明適用補(bǔ)償原則。因此，B公司應(yīng)支付

1011.12元=（1313.90元－50元）*80%司法實(shí)踐：2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了《審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）》，在第五部分保險(xiǎn)法律制度中的實(shí)務(wù)問題中，明確“人身保險(xiǎn)所屬的健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，不適用補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)合同另有約定的除外?！卑咐?004年10月，某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員多次登門勸說喬某購買該公司開辦的“重大疾病保險(xiǎn)”，該業(yè)務(wù)員承諾投保人在合同期間若患重大疾病或因病身故或全殘將獲得投保單上約定的保險(xiǎn)金。幾日后，喬某因患心肌病住院治療，該業(yè)務(wù)員得知后隨即趕到醫(yī)院再次勸說，喬某遂同意投保并在病床上簽訂了保險(xiǎn)合同并交了保費(fèi)。隨后幾年間，喬某仍按以前方式按時(shí)交保費(fèi)續(xù)保。五年后該客戶因心肌梗塞再次住院治療，保險(xiǎn)公司卻以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕理賠。談?wù)勀愕挠^點(diǎn)分析理論依據(jù)：最大誠信原則中“棄權(quán)禁止反言”，法律依據(jù)：根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》的規(guī)定：“保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/p>

“保險(xiǎn)代理人根據(jù)保險(xiǎn)人的授權(quán)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任?！卑咐橙送侗Ａ艘环荻~給付式的住院費(fèi)用保險(xiǎn)，保單規(guī)定每次事故的絕對免賠天數(shù)為4天，每日給付額為100元，每次住院最多給付天數(shù)為90天，整個保險(xiǎn)期內(nèi)累計(jì)最多給付天數(shù)為180天。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。試問保險(xiǎn)公司如何給付保險(xiǎn)金？計(jì)算第一次住院：112天-4天=108天，超過90天，最多賠償90天，賠償9000元。第二次住院：75天，75-4=71天，小于90天，賠償7100元第三次住院：60天，60-4=56天，小于90天，但三次合計(jì)超過180天，全年最高賠償180天。前兩次共161天，第三次賠償天數(shù)為180-161=29天賠償2900元。案例代位求償小學(xué)生張某，男，

11歲。

1998年初參加了學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為當(dāng)年

3月

1日至次年

2月

28日。當(dāng)年

10月

5日張某在家附近的一幢住宅樓施工工地玩耍，被突然從樓上掉下的一塊木板砸在頭上，當(dāng)即身亡。有人認(rèn)為保險(xiǎn)公司先給付張某的死亡保險(xiǎn)金，然后向造成這起事故的施工單位索要與此等額的賠償金。這種說法對嗎？為什么？本案該如何處理？案例分析這種說法不正確。因?yàn)榇磺髢敊?quán)只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而不適用于人身保險(xiǎn)。根據(jù)2005年《保險(xiǎn)法》第68條（2009年《保險(xiǎn)法》第四十六條）規(guī)定，被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。醫(yī)療費(fèi)用的代位追償

《保險(xiǎn)法》未作具體規(guī)定。自2006年9月1日起施行《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會）第四條規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)兩種?！百M(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額”。多分醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付順序法定應(yīng)由第三者賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會保險(xiǎn)法２０１１年７月１日起施行。第三十條應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款（人保財(cái)險(xiǎn)2009版）補(bǔ)償原則本附加保險(xiǎn)合同適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)