機械通氣中臨床問題解疑

機械通氣中臨床問題解疑問題無創(chuàng)通氣在ARF治療中的評價增加氧合時的一些問題脈氧計的評價

機械通氣患者人工氣道的選擇問題機械通氣后患者發(fā)熱會厭下分泌物持續(xù)吸引加PEEP以后要不要調(diào)整觸發(fā)敏感度？對測出的血氣和pH值是否要根據(jù)患者的實際溫度進行校正？在不同疾病和臨床情況下，如何應(yīng)用IPPV？一、無創(chuàng)通氣在ARF治療中的評價？問題1無創(chuàng)通氣在ARF治療中的評價NPPV用于臨床已30年，已有許多前瞻性多中心的研究證據(jù)和薈萃分析，豐富的臨床經(jīng)驗,逐漸取得共識。至今仍有許多分歧和爭論。無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣如何選擇？關(guān)于NPPV的適應(yīng)證和禁忌證

適宜應(yīng)用NPPV的患者應(yīng)該是雖有ARF，但病情既不太輕也不太重的患者。輕度呼吸衰竭患者也許不需要通氣輔助，無論是否應(yīng)用NPPV均有良好預(yù)后。基本看法非常嚴(yán)重的呼吸窘迫和晚期呼吸衰竭患者，因為應(yīng)用NPPV時配合困難和去適應(yīng)的時間太短而更容易失敗。應(yīng)用NPPV有一個“時間窗”的問題，當(dāng)發(fā)生中度或中度以上呼吸窘迫時，可看到“時間窗”的開放，有應(yīng)用NPPV的指征，而當(dāng)晚期的危象發(fā)生時，“時間窗”關(guān)閉，已不適宜應(yīng)用NPPV。關(guān)于NPPV的適應(yīng)證和禁忌證

基本看法表1急性呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項）

臨床標(biāo)準(zhǔn)

中至重度呼吸困難，伴呼吸頻率＞25次/min（COPD），>30/min（Ⅰ型呼衰）；輔助呼吸肌的應(yīng)用；胸-腹矛盾運動

血氣標(biāo)準(zhǔn)

中至重度酸中毒（pH<7.35）和高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg）；

PaO2/FiO2≤200表2無創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項即可）呼吸驟停；心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）；嗜睡、意識障礙、高度不配合的患者；高度誤吸的危險（損害咳嗽、吞咽反射機制）；粘稠或大量的氣道分泌物；近期有面部或胃食管外科手術(shù)史；頭面的創(chuàng)傷，燒傷，固定的鼻咽異常；高度肥胖NPPV禁忌證

英國胸科學(xué)會（BTS）監(jiān)護委員會制訂的NPPV禁忌證，除表2列出的排除標(biāo)準(zhǔn)外，還有：嚴(yán)重多病變、嚴(yán)重上消化道出血、固定的上氣道阻塞、氣胸未排氣和嘔吐。

哪些疾病較適合應(yīng)用NPPV？

ARF有各種不同的病因，哪些疾病引起的ARF較適合應(yīng)用NPPV，容易取得成功，經(jīng)過30多年的臨床實踐和許多循證醫(yī)學(xué)研究，以及近年的多篇薈萃分析，結(jié)果總結(jié)，見表3。＋＋＋＋肺炎－－－±拔管后呼衰＋＋＋＋撤機后早期拔管－－－＋（BiPAP）

CPAP對BiBAP－－－±

BiBAP－－±＋＋

PSV±－＋＋＋＋心源性肺水腫

CPAP注：＋＋＝均有好處；＋＝在選擇組有好處；±＝可能有好處；－＝?jīng)]有差別。縮寫：BiBAP＝雙水平氣道正壓；CPAP＝持續(xù)氣道正壓；PSV＝壓力支持通氣。＋＋＋＋＋＋慢性阻塞性肺病縮短住院時間死亡率氣管插管率氣體交換應(yīng)用效果臨床情況表-3對不同臨床情況應(yīng)用無創(chuàng)通氣的隨機對照研究結(jié)果

已證明有好處（有單個隨機對照研究證明）

哮喘免疫功能損害患者實體器官移植（肝、腎、肺）白細胞減少的發(fā)熱患者肺切除手術(shù)后肋骨骨折（非透壁性胸部損害的創(chuàng)傷／連枷胸）

證明有效（病例報道）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）囊性纖維化不插管的患者脊柱后側(cè)凸肌萎縮阻塞性睡眠呼吸暫停（失代償）卡氏肺孢子蟲肺炎脊髓灰質(zhì)炎后綜合征

表4無創(chuàng)性通氣：應(yīng)用在其他疾病和情況時的經(jīng)驗COPD急性加重

最多研究證明，可從應(yīng)用NPPV中獲益的是AECOPD；因此，可將NPPV作為AECOPD患者一線選擇的通氣輔助方式。急性肺水腫

有研究提示：常規(guī)治療加NPPV組顯著加速生理學(xué)參數(shù)的改善，降低氣管插管率。但要明確急性肺水腫的病因，如果是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，或已合并心血管不穩(wěn)定（低血壓或致命性心律失常），即應(yīng)直接應(yīng)用有創(chuàng)性通氣而不是NPPV。

ARDS

還沒有應(yīng)用NPPV的前瞻性隨機對照研究；雖在有些前瞻性研究中包含有ARDS，但可以成功應(yīng)用NPPV的患者，都是不太嚴(yán)重的病例；研究表明，NPPV對ARDS組的預(yù)后并無益處。相反，在多因素分析時，ARDS被鑒定為氣管插管(NPPV失敗)的危險因素；ARDS的嚴(yán)重病情和時間過程以及并發(fā)癥的高發(fā)生率，使得NPPV難以成功，除非是病情很輕的病例。

有創(chuàng)正壓通氣撤機拔管后的應(yīng)用

拔管后應(yīng)用NPPV，有兩種情況，一種是符合撤機條件[如自主呼吸試驗（SBT）成功后]撤機拔管或意外拔管后發(fā)生呼吸窘迫或呼吸衰竭，應(yīng)用NPPV是為了避免重插管。

研究表明，NPPV對防止撤機和拔管失敗是有效的，可使2/3的拔管失敗者避免重新插管。隨機對照研究顯示，如果在拔管失敗的除COPD以外患者中應(yīng)用NPPV，并沒有減少重新插管的需要或改善存活率。只有COPD患者拔管后發(fā)生早期高碳酸血癥性呼吸衰竭時，NPPV方可有效減少重新插管的需要。有人主張，對拔管后不能撤離機械通氣的患者，也要有建立NPPV的標(biāo)準(zhǔn)，見表5。不符合標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)考慮及早行有創(chuàng)通氣，以避免延誤救治時機。有創(chuàng)正壓通氣撤機拔管后的應(yīng)用

“序貫治療”所謂“序貫治療”，即AECOPD患者先用有創(chuàng)通氣2~4天后拔除氣管插管應(yīng)用NIV，目的是減少呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率，從而減少住ICU時間和住院費用。國內(nèi)對“序貫治療”的研究結(jié)果均是肯定的，但科研設(shè)計中均存在重大缺陷，即在隨機分組之前沒有做“SBT”或撤機試驗，只有SBT失敗者隨機分組研究才有意義，因為如果SBT成功，事實上就可以撤機了，再分組行有創(chuàng)或無創(chuàng)序貫通氣還有何意義？國外對序貫治療的隨機對照研究結(jié)果互相矛盾，至今尚無權(quán)威機構(gòu)作推薦，其中一個重要問題是，至今尚無可靠的方法可預(yù)計患者拔管后應(yīng)用NIV的成敗。

“序貫治療”免疫功能損害患者

免疫抑制患者發(fā)生ARF的治療十分困難，尤其是惡性血液病或器官移植后患者，如果發(fā)生ARF而需要氣管插管和機械通氣，那么病情就非常嚴(yán)重，預(yù)后很差。然而有可能從這些患者中選擇出一些患者進行NPPV，從而避免氣管插管，即可能從中受益。

表6

不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV

治療的分類等級

A．強烈的證據(jù)——推薦應(yīng)用

AECOPD

急性心源性肺水腫免疫功能受損（惡性血液病，骨髓或?qū)嶓w器官移植，AIDS）

B．中介的證據(jù)——有選擇的應(yīng)用（指導(dǎo)性應(yīng)用）哮喘促進COPD患者的撤機/拔管

COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎

COPD患者的拔管失敗低氧性呼吸衰竭不插管的患者（COPD和CHF）

“不應(yīng)用有創(chuàng)通氣”的患者手術(shù)后呼吸衰竭（肺切除，超體重，冠脈搭橋術(shù)）

表6

不同疾病所致急性呼吸衰竭選用NPPV

治療的分類等級

C．低水平證據(jù)——較少應(yīng)用

ARDS單器官受累社區(qū)獲得性肺炎（非COPD）囊性纖維化促進撤機/拔管（非COPD）神經(jīng)肌肉疾病/胸壁畸形阻塞性睡眠呼吸暫停/肥胖低通氣（已發(fā)生ARF）創(chuàng)傷上氣道阻塞

D．通常不用晚期間質(zhì)性肺疾病急性加重嚴(yán)重ARDS伴MODF

上氣道或食管外科手術(shù)后上氣道阻塞并有閉塞的高度危險NPPV成功或失敗的預(yù)測因素大量循征醫(yī)學(xué)資料：即使同一疾病，NPPV也有成功和失敗，失敗可分為應(yīng)用NPPV數(shù)小時內(nèi)的早期失敗和數(shù)天后的晚期失敗。能否提高應(yīng)用NPPV成敗的預(yù)見性和選擇的準(zhǔn)確性是近年NPPV研究的重要課題。NPPV失敗與患者年齡、病變嚴(yán)重程度、酸中毒、肺功能、活動程度等有關(guān)。

Moretti等分析AECOPD患者使用NPPV早期成功但后期失敗的原因，總結(jié)有以下預(yù)測因子：①存在代謝并發(fā)癥（如高甘油三脂血癥）；②NPPV24h后pH仍較低；③心率較快；④動脈血壓較低；⑤日常生活活動（ADL）評分較低。

表7無創(chuàng)通氣：成功或失敗的預(yù)計指標(biāo)

成功的預(yù)計指標(biāo)：

對NPPV簡短治療的反應(yīng)（1~3小時）降低PaCO2＞8mmHg

改善pH＞0.06

呼吸性酸中毒的糾正失敗的預(yù)計指標(biāo)：

疾病的嚴(yán)重性：酸中毒（pH＜7.25）高碳酸血癥（PaCO2＞80和pH＜7.30）

APACHEⅡ（＞20）意識水平：神經(jīng)病學(xué)評分（＞4，昏呆，只在強烈刺激后喚醒；遵從指令不一致）

腦病評分（＞3，嚴(yán)重意識模糊，白天嗜睡，或焦慮不安）

Glasgow昏迷評分（＜8）

表7無創(chuàng)通氣：成功或失敗的預(yù)計指標(biāo)對于失敗需要氣管插管的時間規(guī)定

在12~24小時內(nèi)應(yīng)用NPPV不能改善晚期失?。☉?yīng)用NPPV后＞48小時）

采納的失敗預(yù)計值功能低下狀態(tài)（活動評分＜2，輕微活動就呼吸困難）初始酸中毒（pH≤7.22）醫(yī)院并發(fā)癥（肺炎，休克，昏迷）

表8AECOPD患者預(yù)計NPPV失敗率（%）

NPPV前基礎(chǔ)pH＜7.25基礎(chǔ)pH

7.25~7.29基礎(chǔ)pH＞7.30

RRAPACHE≥29APACHE＜29APACHE≥29APACHE＜29APACHE≥29APACHE＜29GCS15＜30291118617630~34421829112710≥35522437153514GCS12~14＜3048223313321230~34633448224621≥35714257295527GCS≤11＜3064354923472130~34764964356233≥35825972447042

表9NPPV2小時后

2小時后pH＜7.252小時后pH

7.25~7.292小時后pH≥7.30

RRAPACHE≥29APACHE＜29APACHE≥29APACHE＜29APACHE≥29APACHE＜29GCS15＜30723527711330~3488594917257≥35937364273811GCS12~14＜308451411319530~34937465283912≥35968478425420GCS≤11＜3093746528391230~34978883516326≥35999390667640除了疾病的病種和病情以外，NPPV的成敗率也因應(yīng)用技術(shù)的高低差異較大。不同醫(yī)院的設(shè)備條件和人力配備，NPPV操作者的個人經(jīng)驗，患者的接受和配合程度等都與NPPV的成功與否密切相關(guān)。應(yīng)對參加NPPV的工作人員進行規(guī)范培訓(xùn)，提高應(yīng)用NPPV的水平。NPPV技術(shù)本身也有許多局限，不能把應(yīng)用NPPV失敗原因籠統(tǒng)歸因于應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)或水平不高。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇面對ARF患者，如何選擇無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣？

①患者是否有NPPV的適應(yīng)證而無禁忌證；②急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于成功應(yīng)用NPPV，屬推薦應(yīng)用NPPV的較高等級；③預(yù)測NPPV成功或失敗的可能性多大？并結(jié)合本單位的水平和條件；④如果選用NPPV，初始（1~2h）的療效如何?這非常重要。應(yīng)加強NPPV時的監(jiān)護。

應(yīng)用NPPV后，除了監(jiān)測患者的氣體交換反應(yīng)（動脈血氣、脈氧計等）外，還應(yīng)監(jiān)護以下的臨床參數(shù)：主觀反應(yīng)（呼吸困難、舒適感和神志狀態(tài)）；客觀反應(yīng)（呼吸頻率，心率和輔助呼吸肌的應(yīng)用）；可能的并發(fā)癥（腹部膨脹、呼吸困難、面部皮膚壓迫壞死，分泌物潴留、惡心和嘔吐等），和腹橫肌的收縮（過高吹氣引起）可以用視診或捫觸來協(xié)助監(jiān)護。如果患者發(fā)生并發(fā)癥，或初始的療效不佳，應(yīng)分析原因，必要時及時中斷NPPV（中斷標(biāo)準(zhǔn)見表7），改用有創(chuàng)通氣，以免延誤時機。表10中

斷

NPPV的

標(biāo)

準(zhǔn)

1．因為不舒適或疼痛，不能耐受面罩；

2．不能改善氣體交換或呼吸困難；

3．需要氣管插管來處理分泌物或保護氣道；

4．血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

5．心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常；

6．因CO2潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用NPPV30分鐘后神志狀態(tài)沒有改善。小結(jié)：明智地選擇和合理性應(yīng)用NPPV和有創(chuàng)通氣具有不同的適應(yīng)證和應(yīng)用范圍，兩者各有優(yōu)缺點。否定NPPV在ARF救治中的地位是錯誤的，任意夸大其作用，擴大其應(yīng)用范圍也是不科學(xué)的。兩種通氣技術(shù)的合理選擇和恰當(dāng)應(yīng)用，可揚長避短，最大限度地有利于呼吸衰竭患者從機械通氣支持技術(shù)中獲益。二、氧合問題機械通氣的作用主要解決通氣和氧合問題；缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復(fù)雜和困難。氧合問題1．缺氧的治療比高碳酸血癥的治療要復(fù)雜和困難。2．觀察氧合的指標(biāo)：PaO2、SaO2、SpO2、SvO2、CvO2、CaO2、DO2、VO2、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施目標(biāo)值：FiO2<0.6，PaO2>8.0kPa(60mmHg)，SaO2>90%措施：1．增加FiO2，盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使PaO2和SaO2達目標(biāo)值以后，再逐漸降低FiO2；2．加用PEEP,從3~5cmH2O開始逐漸增加,直至達目標(biāo)值,一般ARDS10~20cmH2O,非ARDS3~8cmH2O；3．延長吸氣時間，增加吸：呼氣時比，直至反比通氣；4．增加潮氣量；5．降低氧耗(止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜)；6．增加氧輸送量(糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心輸出量)增加氧合的主要措施

增加FiO2有限度，>60%氧中毒；增加PEEP有限度，過高PEEP導(dǎo)致C.O.、DO2下降。FiO2、PEEP如何搭配？ARDSnet:FiO2PEEP0.30.40.40.50.60.70.7

0.70.855881010121414FiO20.80.90.91.0PEEP14141620~24生理性PEEP“生理性PEEP”：3~5cmH2O，氣管插管使正常的會厭功能喪失，臥床導(dǎo)致膈肌抬高，導(dǎo)致功能殘氣量的減少，為維持功能殘氣量，常加用生理性PEEP是標(biāo)準(zhǔn)的做法，除非有其他禁忌證。COPD患者，因上氣道旁路不能用縮唇來控制呼氣，加用低水平PEEP有類似“縮唇”的作用。近年機械通氣有減少潮氣量，加低水平PEEP的趨勢。大多數(shù)長期氣管切開患者已適應(yīng)對會厭的旁路而不需要應(yīng)用PEEP或CPAP。治療性PEEP治療性PEEP：>5cmH2O高水平PEEP:>15cmH2O最佳PEEP：所謂最佳PEEP(thebestPEEP)是指治療作用最好而副作用又最小時的PEEP水平。

表PEEP的益處和害處之間的平衡

益

處害

處肺泡復(fù)張改善PaO2保護肺免受呼吸機所致肺損傷減低吸氣功負荷改善肺順應(yīng)性輔助左心室血管的去復(fù)原支撐穩(wěn)定胸壁驅(qū)動遠端氣道內(nèi)分泌物肺泡的過度擴張(氣壓傷)心輸出量減少(氧輸送量的減少)吸氣肌用力的減少減少腦血流灌注需加強監(jiān)護“最佳PEEP”的選擇1．達到適當(dāng)氧合的最低PEEP:

在FiO2≤0.6時能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或維持PaO2/FiO2≥300為理想。2．最大的氧輸（DO2）：

逐漸增加PEEP，若PEEP不高(≤10cmH2O)則出現(xiàn)循環(huán)改變，可給予補液、必要時加用多巴胺等；若加用PEEP達10cmH2O以上尚不能達到目標(biāo)PaO2，需進一步增加PEEP，則主張插入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，測定心輸出量(Qt)，根據(jù)公式：DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2

計算DO2，確定進一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2達最大值時的水平。“最佳PEEP”的選擇3．最低的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)：這主要是在ARDS患者。測定QS/Qt需采用有創(chuàng)傷性方法，且測定方法的影響因素較多，結(jié)果不易準(zhǔn)確等限制了它的臨床應(yīng)用。4．最低的PaCO2－PetCO2(動脈血和潮氣末CO2分壓差)：

Jardin等發(fā)現(xiàn)呼出氣CO2測定對于決定PEEP是無幫助的?！白罴裀EEP”的選擇

5．最低的死腔氣量(VD/VT)之比；6．恰當(dāng)?shù)难鹾牧?VO2)；7．最好的順應(yīng)性；8．最小的動態(tài)過度充氣(DH)；9．P-V曲線；10．對抗靜水壓的PEEP水平；“最佳PEEP”的選擇

評價危重患者應(yīng)用PEEP的生理學(xué)作用時，存在大量的矛盾結(jié)果。很少有嚴(yán)格對照的研究檢查PEEP對臨床后果的影響?！白罴裀EEP”的選擇Rouby等指出（AmJRespirCritCareMed2002;165:1182~1186）自60年代后期開始應(yīng)用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一。“最佳PEEP”的試驗

為了決定什么水平的PEEP是最有利的，應(yīng)該進行系統(tǒng)的評估──PEEP“試驗”。在試驗期間，PEEP應(yīng)該是唯一的變量。體位，鎮(zhèn)靜劑，F(xiàn)iO2，潮氣量或壓力和所有其它呼吸機參數(shù)保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強心肌收縮藥和血管活性藥物也應(yīng)維持在恒定水平。試驗應(yīng)從疾病所處階段，判斷可能適合的最低PEEP開始，選擇的FiO2盡可能接近完成試驗后要選用的PEEP時的FiO2。開始PEEP試驗前，吸凈氣道內(nèi)分泌物，讓患者俯臥或側(cè)臥位。在適當(dāng)鎮(zhèn)靜后開始試驗，每10~20分鐘增加PEEP2~3cmH2O，直至達規(guī)定的上限(如15~20cmH2O)或見到明顯的好處或害處為止?！白罴裀EEP”的試驗

在每一PEEP水平，應(yīng)測定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應(yīng)測定心輸出量和/或SvO2。每次間隔的時間應(yīng)該準(zhǔn)確(如果檢查動脈血氣，PEEP水平的定時改變不應(yīng)該因為上一次實驗檢測結(jié)果沒有回報而推遲)?！白罴裀EEP”的試驗

在每一PEEP水平，應(yīng)測定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應(yīng)測定心輸出量和/或SvO2。每次間隔的時間應(yīng)該準(zhǔn)確(如果檢查動脈血氣，PEEP水平的定時改變不應(yīng)該因為上一次實驗檢測結(jié)果沒有回報而推遲)?！白罴裀EEP”的試驗

整個試驗應(yīng)迅速完成，以減少除改變PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。在兩次增加PEEP的間歇時間應(yīng)是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果(應(yīng)該認識到間歇20分鐘獲得的PaO2值仍可能低估最后的反應(yīng))。這種反應(yīng)的延遲和較高的PEEP水平可能開放氣道，并在較低的PEEP水平維持通暢，很多醫(yī)生從PEEP范圍的高限值開始，逐步降低PEEP來確定最佳值。

“最佳PEEP”的試驗

舉例1:男，重癥肺炎患者

PEEP0510152025FiO2PaO2動脈血壓平臺壓0.440100/60230.44898/58240.55790/56260.662(98/60)290.76995/60330.87895/6240

注：表中動脈血壓括號內(nèi)數(shù)字是加用多巴胺以后的數(shù)字。舉例2:增加PEEP對PvO2和相關(guān)參數(shù)的影響

PEEP（cmH2O）PvO2（mmHg）C(a－v)O2(ml/100ml)C.O.DO20353.77.08505373.77.087510393.67.595015373.86.785020354.16.5825

例3：PEEP(cmH2O)時間(min)血壓(mmHg)Cs(ml/cmH2O)PaO2(FiO2＝1.0)CaO2(vol%)PaCO2(mmHg)pHP(A－a)O2(mmHg)PaCO2－PETCO2(mmHg)PvO2(或SvO2)[(mmHg)(或%)]C.O.(L/min)C(a－v)O2(vol%)PCP(mmHg)PAP(mmHg)DO2(C.O.×CaO2)015117/80364315.3377.4160716274.15.3337/21627530120/85365917.8377.4259115374.25.2539/257481045120/80376518.3387.4258513384.05.4841/247321560110/70357318.9377.4257710384.55.01143/258512075115/754010319.2397.405479394.44.91240/218452590115/754515219.4377.416988404.44.91338/248543010590/653616719.6387.4148315343.36.71845/30647

表PEEP治療的生理學(xué)適應(yīng)證

胸片上有雙側(cè)浸潤影反復(fù)發(fā)生的肺不張伴低FRC肺順應(yīng)性（CL）減低高FiO2（＞0.5）下，PaO2＜60mmHg頑固性低氧血癥，F(xiàn)iO2增加0.2，PaO2

增加＜10mmHg應(yīng)用PEEP的適應(yīng)證急性呼吸窘迫綜合征胸部創(chuàng)傷手術(shù)后肺不張心源性肺水腫急性人工氣道auto-PEEP三、脈氧計的評價

廣泛用于危重病監(jiān)護和麻醉科；可較準(zhǔn)確和敏感反映患者的動脈血氧飽和度和脈搏數(shù)?？勺?4h連續(xù)監(jiān)測，自動記錄、打印或描記變化曲線，設(shè)置報警范圍；最近有多篇研究和薈萃分析對其進行評價。局限性：以下情況影響脈氧計的準(zhǔn)確性和功能

1．活動引起的偽差；

2．異常的血紅蛋白（尤其是碳氧血紅蛋白和正鐵血紅蛋白）；

3．血管內(nèi)染料；

4．測定的傳感器暴露于大氣光源；

5．低血流灌注狀態(tài)；

6．皮膚色素；

7．指甲油；

8．低血氧飽和度（即＜83%）。脈氧計應(yīng)用的經(jīng)驗性校正曲線來自對健康志愿者的研究資料。在飽和度大于80%時，脈氧計的準(zhǔn)確性誤差范圍大約是4%~5%。我們應(yīng)該充分理解這些準(zhǔn)確性限度的臨床意義。如果脈氧計顯示SpO2是95%，那么意味著真正的血氧飽和度可以低至90%或高達100%。如果實際氧飽和度是90%，那么PO2將大約是60mmHg，如果實際氧飽和度是100%，那么PO2可以是非常高（如150mmHg或更高）。SpO2低于80%，脈氧計的準(zhǔn)確性是差的。脈氧計的評價

當(dāng)我們用SpO2時，必須了解SO2和PO2之間的關(guān)系；由于它的可變性，在SO2和PO2之間常存在不穩(wěn)定的關(guān)系，因此我們用SpO2來推算PaO2時必須小心；SO2和PO2兩者之間的關(guān)系也表明這樣的事實，脈氧計并不能很好地發(fā)現(xiàn)低氧血癥。脈氧計的評價

雖然脈氧計十分常用，但仍有不少人誤解，最近有幾個研究報道，醫(yī)生和護士缺乏脈氧計的知識，在解釋SpO2時犯嚴(yán)重的錯誤。脈氧計作為一種監(jiān)護儀是很獨特的，它不需要用者來校正。制造商推導(dǎo)的校正曲線已編程入裝置的軟件，各型脈氧計之間其校正的編程軟件也存在差異。因此，對某位患者的每次SpO2測定都應(yīng)該應(yīng)用相同的脈氧計和探針。脈氧計的評價

脈氧計顯示心率和氧飽和度。如果脈氧計顯示的心率與實際心率有較大差異，那么顯示的氧飽和度讀數(shù)是值得懷疑的。脈氧計的心率和實際心率相符，并不能保證SpO2讀數(shù)一定準(zhǔn)確無誤。理想的，SpO2應(yīng)該定期地與用CO-血氧定量計（動脈血氣）同時測定的SaO2進行比較。脈氧計的評價

SpO2的檢查部位，如果某位患者在此部位的SpO2和SaO2的關(guān)系是不知道的，那么在解釋SpO2的意義時要格外謹慎。如果手指脈氧計戴用不適宜，光可以從光電器直接分流到檢測器上，這理論上可以引起如SpO2>85%，SpO2虛假的低，而SpO2<85%，SpO2是虛假的高。

脈氧計的評價

脈氧計電極可以被病原菌污染，一個脈氧計為多位患者應(yīng)用，可成為院內(nèi)感染的來源。而一次性應(yīng)用又代價太大，現(xiàn)有文獻報道可以消毒和反復(fù)應(yīng)用。雖然脈氧計已成為機械通氣時的重要監(jiān)測項目，但值得注意的是，至今尚沒有充分的研究表明這種監(jiān)測對患者預(yù)后的改善有何意義。有一大宗病例（>2萬例）的研究顯示，患者在麻醉前和麻醉后，用與不用脈氧計，對預(yù)后沒有影響。脈氧計之所以那么常用，可能與其應(yīng)用方法簡便有關(guān)，但應(yīng)用時一定要小心，別掉入它的陷阱。脈氧計的評價

氣管插管可經(jīng)鼻或經(jīng)口進行，兩者各有優(yōu)缺點，詳見表。四、機械通氣患者人工氣道的選擇

表

經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較經(jīng)

鼻

插

管經(jīng)

口

插

管優(yōu)點1．易耐受，增加患者舒適感，保留時間較長。2．易于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道。3．便于口腔護理，允許口腔閉合。缺點1．管腔較小，氣流阻力較大。2．吸痰不方便，管腔容易阻塞。3．不易迅速插入，不適用于急救場合。4．易產(chǎn)生鼻出血，出血素質(zhì)者禁用。5．易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。優(yōu)點1．插入容易，適用于急救場合。2．插管的管腔較大，氣流阻力較小。3．吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留。缺點1．容易移位，脫出。2．不易長期耐受。3．不能閉口，口腔護理不便。4．可發(fā)生牙齒、口咽損傷。5．插管管腔較大，易損傷聲門，拔管后易遺留聲門功能異常。

近10多年研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%患者有上頜竇炎的CT證據(jù)。7d后，上頜竇炎的CT改變增加至80%。而且認為鼻竇炎是患者sepsis的重要來源。也增加VAP的發(fā)生率。如此高的鼻竇炎發(fā)生率和危害性，當(dāng)然有充分理由淘汰經(jīng)鼻插管和鼻胃管，改為經(jīng)口途徑。機械通氣患者人工氣道的選擇進一步研究發(fā)現(xiàn)問題：

①

這么高的鼻竇炎發(fā)生率是否均由經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管引起？有一研究，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12h后，CT發(fā)現(xiàn)38%有鼻竇炎，而經(jīng)口途徑的發(fā)生率為34%。顯示經(jīng)口途徑的患者也有一定的鼻竇炎發(fā)生率；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻竇炎；機械通氣患者人工氣道的選擇

②已經(jīng)將感染性上頜竇炎與影像學(xué)（radiographic）上頜竇炎清楚地區(qū)別開來。感染性竇炎的定義是上頜竇腔內(nèi)存在膿液，需要對竇腔的內(nèi)容物進行細胞和細菌學(xué)檢查。

機械通氣患者人工氣道的選擇感染性竇炎的診斷需要完全滿足以下條件：每個高倍視野超過5個變形的多形核白細胞和培養(yǎng)陽性，在鼻刷檢陰性情況下，細菌濃度＞103CFU/ml，或在鼻刷檢陽性時，細菌濃度＞104CFU/ml。氣管插管＞7d后，影像學(xué)上頜竇炎的發(fā)生率增至80%，感染性竇炎僅20%~30%。感染性竇炎比影像學(xué)竇炎的發(fā)生率要少得多。機械通氣患者人工氣道的選擇

③雖然，醫(yī)院內(nèi)竇炎和VAP之間的相關(guān)性似乎是高度可能的，但從鼻竇獲得的微生物結(jié)果和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，提示這兩種感染可能是同時發(fā)生，和獨立地因共同危險因素和對感染的宿主防御能力降低引起的。機械通氣患者人工氣道的選擇

有一研究，300例需要機械通氣至少7d的患者隨機分為經(jīng)鼻和經(jīng)口插管兩組，所有患者都用CT對鼻竇進行了檢查。結(jié)果鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率，經(jīng)鼻插管組略多于經(jīng)口插管組（p＝0.08）。但如果只考慮細菌學(xué)證實的鼻竇炎，那么兩組的差別就消失了。機械通氣患者人工氣道的選擇至今還沒有一項研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。因此沒有研究證實一些指南中的推薦：為防止VAP，最好的氣管插管途徑是經(jīng)口。機械通氣患者人工氣道的選擇我們總結(jié)110例高齡老年機械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，插管時間＞21d的有73例，占該組患者的66.4%，73例插管時間為60.38±31.96天。臨床上發(fā)現(xiàn)有鼻竇炎表現(xiàn)的僅3人次，占2.8%。機械通氣患者人工氣道的選擇

我們的經(jīng)鼻氣管插管患者感染性鼻竇炎的發(fā)生率很低，可能有以下原因：

①采用了經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管，減少了鼻道的損傷；

②氣管導(dǎo)管（ETT）的管徑較細（國外要求ETT管徑8mm以上，我們采用男性7.5mm，女性7.0mm）；機械通氣患者人工氣道的選擇

③

絕大多數(shù)患者氣管插管機械通氣的原因都是因感染誘發(fā)或加重呼吸衰竭，故都應(yīng)用了抗生素。

④大多數(shù)患者為預(yù)防食物反流和誤吸，采取了高枕臥位或斜坡臥位，這對鼻腔分泌物的引流和預(yù)防呼吸機相關(guān)鼻竇炎也是有利的。機械通氣患者人工氣道的選擇至今我們在救治老年呼吸衰竭需要氣管插管機械通氣時，仍應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管。在保留經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管期間，經(jīng)常檢查鼻腔和鼻竇區(qū)，如有陽性發(fā)現(xiàn)，或患者有不明原因的發(fā)熱，再進一步作鼻竇超聲，CT或必要時再拔除氣管導(dǎo)管，進行鼻竇鏡檢查或穿刺。機械通氣患者人工氣道的選擇氣管插管、機械通氣后患者

發(fā)熱，怎么辦？發(fā)熱的鑒別診斷問題5

肺皮膚和軟組織肺炎傷口感染氣管支氣管炎縱隔炎膿胸?zé)齻腥旧虾粑廊殳彎儽歉]炎神經(jīng)系咽后腔感染腦膜炎血管內(nèi)導(dǎo)管感染顱內(nèi)壓監(jiān)護感染尿路感染原發(fā)性菌血癥腹部心內(nèi)膜炎腹腔膿腫敗血癥性血栓性靜脈炎腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎

Acalculous膽囊炎病毒性肝炎

(一)感染性

(二)非感染性

肺梗死

ARDS的增生期心肌梗死肺栓塞腦梗死肺不張腸肺外的胰腺炎藥物熱酒精戒斷惡性高熱血栓性靜脈炎輸液輸血反應(yīng)手術(shù)后“浸潤影”的鑒別診斷

質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對“浸潤影”作出過度評價

X線新浸潤影可與原有的慢性基礎(chǔ)病變混淆出現(xiàn)新浸潤影也可由其它非感染性原因，如肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、ARDS、不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞性細支氣管炎引起①要求有一個高質(zhì)量的床旁胸片,對放射科提出要求,攝片時按吸氣末屏氣鈕②要動態(tài)觀察,前后對照,投照條件一致③不斷提高看片水平④提倡機械通氣患者進行肺縱隔CT檢查

表機械通氣患者發(fā)熱的非感染性原因腎上腺功能不全酒精撤停腦出血藥物熱急性肺損傷的纖維增生期血腫心肌梗死精神抑制惡性綜合征胰腺炎輸血反應(yīng)靜脈血栓栓塞

C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的升高有利于感染的診斷，并用來追隨抗感染治療的反應(yīng)。

T＞38.3℃2次血培養(yǎng)臨床上有明顯的感染源是適當(dāng)?shù)乃幬镌囼灒?jīng)驗性選用抗生素否＞39℃否是放置中心靜脈導(dǎo)管＞48h是拔除并培養(yǎng)鼻插管是拔除插管和CT鼻竇檢查腹瀉是大便鏡檢和查難辨羧菌經(jīng)驗性用抗生素觀察48h持續(xù)發(fā)熱或進行性感染征象是？抗真菌藥物靜脈造影腹部影像學(xué)檢查？藥物熱否停止是否非感染原因酒精撤停胰腺炎胃腸出血靜脈炎血腫輸血后缺鈣性膽囊炎等觀察48h持續(xù)發(fā)熱，或進行性感染征象六、會厭下分泌物持續(xù)吸引

應(yīng)用帶氣囊ETs來保護氣道，避免誤吸已有許多年，雖然用充氣的氣囊可以避免大量物質(zhì)（如胃反流物）的誤吸，但少量隱性誤吸確實可發(fā)生。大部分ETs所用的是高容低壓氣囊，這些ETs在氣道內(nèi)的長期留置，可能增加氣管支氣管的細菌定植，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎（VAP），也有人主張稱VAP為：“氣管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)肺炎”。應(yīng)用帶氣囊的ETs可以發(fā)生隱性誤吸和VAP的原因有：①在ETs插入時或插入后操作損傷粘膜；②妨礙正常的咳嗽反射；③積聚在ET氣囊之上的受污染分泌物的誤吸；④ET管內(nèi)形成受污染的生物膜。隱性誤吸以以下方