陳忠腹主動脈瘤破裂的急診處理-開腹手術(shù)或腔內(nèi)治療(2015外科周-福州)剖析

破裂腹主動脈瘤的急診處理—開腹手術(shù)或腔內(nèi)治療?首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院血管外科陳忠破裂腹主動脈瘤（RAAA）流行病學(xué)破裂腹主動脈瘤死亡率高達(dá)50%~80%1/3的患者直接在院外死亡RAAA的治療腔內(nèi)修復(fù)（EVAR）:具有微創(chuàng)的優(yōu)勢開放手術(shù)（OR）：經(jīng)典的治療方法RAAA的治療現(xiàn)狀美國RAAA的治療數(shù)據(jù)**

McPhee.JVascSurg2009;49:817-826.國內(nèi)EVAR治療RAAA的比例也逐年增加OREVARNO(未予干預(yù)治療)P<0.001BrianDPark.JAmCollSurg2013;216:745-755.ORV.S.

EVARRAAA圍術(shù)期死亡率EVAR

VS.OR

RAAA術(shù)后：EVARVS.OR近期國外研究GilesKA,etal.JEndovascTher.2009Jun.NedeauAE,etal.JVascSurg.2012Jul.MandawatA,etal.JEndovascTher.2012Feb.GuptaPK,etal.JVascSurg.2014Aug.VonMeijenfeldtGC,etal.EurJVascEndovascSurg.2014May.*EVAR術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率與OR組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

EVAR組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于OR組數(shù)據(jù)提示EVAR組血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，而OR組休克的病例更多OR組瘤頸解剖條件復(fù)雜非隨機(jī)分組，選擇偏倚，是否會影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果？大樣本回顧性研究EVAR

VS.OR

RCT研究RAAA治療的死亡率EVAR

VS.

OR：圍手術(shù)期死亡率二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異降低RAAA死亡率：EVAR？OR？

隨機(jī)對照研究，30個研究中心

613例RAAA，EVAR（316）：OR（297）

術(shù)后30天死亡率：EVAR35.4%vs.OR37.4%P=0.62

研究目的

研究設(shè)計(jì)

研究對象

結(jié)果IMPROVE研究-RCT相比OR,EVAR并不會明顯降低患者的死亡率

結(jié)論Amsterdam研究-RCT多中心隨機(jī)對照研究2004.4-2011.2納入520例RAAA患者,116例隨機(jī)分組術(shù)后30d的數(shù)據(jù)EVAR與OR死亡率沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩組病例進(jìn)行為期六年的隨訪在任何時間點(diǎn)，兩組在死亡率方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異Amsterdam研究-RCT并發(fā)癥發(fā)生率:EVAR

VS.

OR:77%

VS.

80%RAAA術(shù)后并發(fā)癥RCT研究RAAA術(shù)后并發(fā)癥-Amsterdam(RCT)如何解讀以上的數(shù)據(jù)Amsterdam

(RCT)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往的動脈瘤手術(shù)史孤立的破裂髂內(nèi)動脈瘤主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈腸瘺近期行主動脈解剖學(xué)評估（例如，等待擇期EVAR）結(jié)締組織疾病考慮干預(yù)治療無效（患者垂死）IMPROVE

(RCT)排除標(biāo)準(zhǔn)：腎上腹主動脈瘤腎移植馬蹄腎造影劑過敏結(jié)締組織疾病嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定無法行CTA檢查極為重癥的病例被排除于RCT研究之外觀察性研究:OR組重癥的病例更多

EVAR組血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，而OR組休克的病例更多OR組瘤頸解剖條件復(fù)雜

RCT研究更接近真實(shí)情況

隨機(jī)入組,減少選擇偏倚允許納入血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例結(jié)果并不是傳統(tǒng)概念中的那樣EVAR具有優(yōu)勢：微創(chuàng)、更加及時、大球囊阻斷……OPEN也沒那么可怕：死亡率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等與EVAR相比差距不大，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義RAAA術(shù)后腹腔間隙綜合征(ACS)EVAR術(shù)后ACS發(fā)生率8

%（META分析）[1]死亡率明顯增加,可達(dá)57%[2]OR術(shù)后ACS發(fā)生率10-30

%[3]1.

KarkosCD.ArchSurg.2009Aug.

3.ChoiJY.ANZJSurg.2008Aug.2.

.RicottaJJ.AnnVascSurg2010;24:269-77.

4.MakarRR.JVascSurg.2009Apr.RAAA：EVAR術(shù)后腹腔間隙壓力較OR顯著降低[3]RAAA術(shù)后ACS對死亡率的影響*EVAR組:

ACS者死亡率明顯升高OR組:ACS者并發(fā)癥發(fā)生率明顯升，但死亡率無差異*ChenR,GabrielB,etal.Abdominalcompartmentsyndromeassociatedwithendovascularandopenrepairofrupturedabdominalaorticaneurysms。JVascSurg2015;61:648-54.RAAA術(shù)后ACS清除血腫嚴(yán)格的止血開腹手術(shù)對腸管的刺激避免開腹手術(shù)對腸管的刺激內(nèi)漏的存在:血液通過瘤體破口持續(xù)出血II型內(nèi)漏更加隱匿預(yù)防和治療ACS:EVAR和OR應(yīng)區(qū)別對待

EVAR更需謹(jǐn)慎術(shù)后仍需要嚴(yán)格的控制血壓術(shù)后適當(dāng)限制入液量?更加積極的處理內(nèi)漏?

OREVARAmsterdam研究-EVAR術(shù)后內(nèi)漏RAAA如何避免EVAR術(shù)后內(nèi)漏EVAR術(shù)后內(nèi)漏對于RAAA患者是災(zāi)難性的II型內(nèi)漏的處理應(yīng)更積極，如何減少II型內(nèi)漏？低血壓狀態(tài)下動脈直徑的測量可能存在誤差移植物Oversize應(yīng)更大？移植物的選擇近端瘤頸短，選擇近端有裸支架的移植物近端瘤頸迂曲成角大，選擇順應(yīng)性更佳的移植物

北京安貞醫(yī)院血管外科RAAA數(shù)據(jù)2005.9-2015.4急診就診大于100例，30~40%未及救治已亡收治RAAA65例,干預(yù)治療63例總體死亡率20%(13/65),

圍手術(shù)期死亡率17.5%

(11/63)*2008年以前沒有雜交手術(shù)室時均行OR治療#OR術(shù)中死亡2例：均為循環(huán)不穩(wěn),未及阻斷腹主動脈即心跳驟停死亡

RAAA死亡原因分析北京安貞醫(yī)院血管科RAAA數(shù)據(jù)

EVAR組內(nèi)漏分析發(fā)生率35.7%

(5/14)RAAA治療經(jīng)驗(yàn)盡量縮短術(shù)前診斷及準(zhǔn)備時間床旁彩色超聲多普勒多可以明確診斷,切勿糾結(jié)于詳細(xì)檢查CTA檢查不是必須的,如果可能則盡量施行雜交手術(shù)室的優(yōu)勢抗休克治療收縮壓維持在80~90mmHg迅速控制近端腹主動脈不可冒然切開后腹膜小網(wǎng)膜囊內(nèi)膈肌裂孔下控制腹主動脈球囊阻斷近端腹主動脈RAAA治療經(jīng)驗(yàn)條件允許的情況下首選EVAR微創(chuàng)的優(yōu)勢迅速控制出血并重建血供并不會延誤OR治療時機(jī)球囊間斷阻斷腹主動脈，迅速開腹復(fù)雜瘤頸病例個體化評估EVAR術(shù)中迅速于腎下放置覆膜支架，重建腹主動脈血流在有效控制出血之前，切勿糾結(jié)于近端瘤頸的處理主體釋放好后再從容的處理近端瘤頸EVAR術(shù)中、術(shù)后