臨床輸血專業(yè)知識培訓(xùn)

臨床輸血新進(jìn)展洞口縣中醫(yī)醫(yī)院輸血科主要內(nèi)容臨床輸血須更新的幾個(gè)觀念成分輸血輸血相關(guān)的法律法規(guī) 輸血醫(yī)學(xué)：運(yùn)用醫(yī)學(xué)和技術(shù)手段研究血液及其成分（包括生物制品）如何安全有效的輸給患者，使其收益的一門多學(xué)科的醫(yī)學(xué)。涉及血液學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、移植生物學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)及其生物工程等學(xué)科。一、輸血的安全性提高檢測試劑的靈敏度（核酸檢測）增加檢測項(xiàng)目白細(xì)胞去除血液成分的病毒滅活二、血液代用品紅細(xì)胞代用品1.碳氟化合物2.無基質(zhì)Hb液現(xiàn)已研制第三代，攜氧能力強(qiáng)，半衰期長（40小時(shí)），不經(jīng)腎臟排泄，有內(nèi)皮系統(tǒng)清除，解除了毒性問題。（已試用）血小板代用品三、治療性輸血治療性血細(xì)胞單采血漿置換術(shù)四、自身輸血稀釋式自身輸血貯存式自身輸血回收式自身輸血臨床輸血需要更新的幾個(gè)觀念全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補(bǔ)全血的觀念輸血對病人好處多害處少的觀念一、更新全血比較全的觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的;2.血液的保存條件（2~6℃）也是針對紅細(xì)胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;6.全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念㈠新鮮全血的新鮮度難下定義；㈡輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補(bǔ)充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補(bǔ)充粒細(xì)胞，8小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補(bǔ)充血小板，12小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補(bǔ)充凝血因子，6小時(shí)內(nèi)的全血視為新鮮血。(三)輸新鮮血輸血風(fēng)險(xiǎn)更大三、更新急性出血需要補(bǔ)充全血的舊觀念㈠失掉的的確是全血，補(bǔ)充的全血并不全；㈡失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸血)。㈢盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血：1.研究證實(shí)輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時(shí)用大量血漿搶救傷員效果差；3.50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰；4.70年代證實(shí)失血性休克不但血容量↓↓，組織間液容量也↓↓；5.不用晶體液補(bǔ)充“額外”減少，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；6.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好；7.臨床經(jīng)驗(yàn)證明擴(kuò)容要“先晶后膠”。急性出血通常用的輸注方法

失血量不超過血容量的20%時(shí)只輸液，可以不輸血。失血量達(dá)血容量的20%~50%時(shí)輸液（晶體液或并用膠體液）加紅細(xì)胞失血量超過血容量的50%或100%時(shí)加白蛋白失血量超過總血容量時(shí)加血小板及冷沉淀失血量大，且伴有進(jìn)行性失血病人需輸部分全血治療過程中應(yīng)注意的檢驗(yàn)指標(biāo)1、PLT計(jì)數(shù)小于5*109/L應(yīng)預(yù)防性輸注。2、凝血酶原時(shí)間（PT)大于正常對照1.5倍，應(yīng)按10~15ml/kg劑量輸注FFP.3、纖維蛋白原小于0.8/L應(yīng)按1~1.5u/10kg劑量輸注冷沉淀。四、更新輸血對病人好處多，害處少的舊觀念㈠輸全血起不到預(yù)防血細(xì)胞減少的作用：1.人體有維持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分將迅速破壞。㈡輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗體含量少；3.靜注丙球有增強(qiáng)抵抗力的作用。㈢輸全血解決不了營養(yǎng)問題。㈣輸全血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合。㈤全血、血漿和白蛋白不宜當(dāng)營養(yǎng)品使用：1.白蛋白在體內(nèi)半存留期太長；2.氨基酸釋放緩慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或腸胃外營養(yǎng)療效好；5.全血或血漿當(dāng)營養(yǎng)品使用冒風(fēng)險(xiǎn)。㈥小量多次輸血無刺激造血作用。㈦不宜輸“安慰血”、“人情血”、“營養(yǎng)血”和“保險(xiǎn)血”：㈣晶體液、膠體液和血液（主要是紅細(xì)胞）合理搭配使用。㈤不輕意用血漿來補(bǔ)充血容量。

成分輸血

成分輸血定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。

一、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：

㈠制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。如：400ml全血制成2單位血小板容量僅25～30ml,卻含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。全血的血液成分復(fù)雜，引起不良反應(yīng)多；應(yīng)用單一成分就避免不需要的成分引起的反應(yīng)。㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。病毒在血液成分中分布不均勻；白細(xì)胞傳播病毒的危險(xiǎn)性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對安全。㈣便于保存，使用方便。不同的血液成分有不同的最適合保存條件；按各自適宜的條件可保存較長時(shí)間。㈤綜合利用，節(jié)約血液資源。二、全血的缺點(diǎn)㈠大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷。

全血中的血漿可擴(kuò)充血容量；輸血量過大或速度過快可發(fā)生急性肺水腫；老年人、嬰幼兒及危重患者危險(xiǎn)性更大。㈡全血輸入越多，患者的代謝負(fù)擔(dān)越重。全血中“保存損害”產(chǎn)物多；全血輸入越多，患者肝腎功能代謝負(fù)擔(dān)越重。㈢全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。全血中有多種復(fù)雜的血型抗原；刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體（同種免疫）；全血輸入越多，不良反應(yīng)也越多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個(gè)治療劑量，療效差。㈤全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費(fèi)。全血只適用于血容量不足、進(jìn)行性出血、大量失血患者。全血適應(yīng)證

全血可用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克患者；或存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量30%的患者（我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定）。

全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較——————————————————————————————————全血紅細(xì)胞————————————————————————————————————————————————提高攜氧能力兼擴(kuò)容以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多鉀、氨、乳酸“保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去含較多白細(xì)胞、血小板碎屑白細(xì)胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分一血多用————————————————————————————————————————————————注意事項(xiàng)有下列情況之一不宜輸注全血：心功能不全或心力衰竭的貧血患者；需要長期或反復(fù)輸血的患者；對血漿蛋白已致敏，例如缺IgA而已產(chǎn)生IgA抗體的患者；由于以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者；血容量正常的慢性貧血患者；可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。此外，全血也不宜用于單純?yōu)榱搜a(bǔ)充血容量。因?yàn)榫w液和膠體液既有擴(kuò)容效果，又無輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前采供血機(jī)構(gòu)能提供的紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞）濃縮紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞輔照紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞

用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。

添加劑配方有多種，主要成分是：

1．添加了紅細(xì)胞的營養(yǎng)劑（葡萄精、腺膘呤）；

2．添加了紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。

適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血。

優(yōu)點(diǎn)：

*在密閉條件下制備，不會在制備時(shí)發(fā)生污染；

*有了添加劑，延長了紅細(xì)胞壽命，保存期長；

*紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；

少白細(xì)胞的紅細(xì)胞

制備方法較多，白細(xì)胞去除的數(shù)量隨方法

不同而異。各地血站普遍采用離心去白膜法能

去除白細(xì)胞70％以上，國外多用第三代白細(xì)胞

過濾器制備本制品，能去除白細(xì)胞99.99％。

國內(nèi)生產(chǎn)的白細(xì)胞過濾器也能去除白細(xì)胞95％

以上，多在床邊或血庫應(yīng)用。

一、適應(yīng)證

(一)因反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或

血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；

(二)準(zhǔn)備作器官移植的病人；

(三)需要反復(fù)輸血的病人可從第一次輸血起

就選用本制品。

二、注意事項(xiàng)

用開放法制備的本制品應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸

注；去除白細(xì)胞制品的臨床意義

（一）降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；

（二）阻止或延緩HLA同種免疫作用；

（三）預(yù)防TA－GVHD；

（四）減輕或防止白細(xì)胞病毒傳播；

（五）減輕輸血相關(guān)性免疫抑制。洗滌紅細(xì)胞

將全血或添加劑紅細(xì)胞在無菌條件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最后加50ml生理鹽水即制成。

一、適應(yīng)證

(一)輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，如蕁麻疹、

血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；

(二)高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人

(三)自身免疫性溶血性貧血病人；

(四)反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的病

人可試用本制品。

濃縮血小板

手工法是從200ml全血分離的血小板為1個(gè)單位，約含血小板2.4×1010個(gè)；機(jī)器單采法從單個(gè)供者采集一次可獲得1個(gè)治療量，含血小板≥2.5×1011。

一、適應(yīng)證

（一）治療性血小板輸注

1、血小板生成減少：見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭；

2、血小板功能異常：主要見于藥物、肝病、尿毒癥等；

3、血小板稀釋性減少：見于大量輸血病人。（二）預(yù)防性血小板輸注

1、血小板＜20×109/L，有發(fā)熱或感染要輸；

2、血小板＜5×109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);

預(yù)防性輸注僅限于出血危險(xiǎn)性大的患者。

二、注意事項(xiàng)

1、輸注前要輕搖血袋，混勻；

2、血小板應(yīng)盡快輸用，固故未輸要在室溫下放置；

3、以病人可以耐受的最快速度輸入。血小板輸注無效一、原因

（一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度、保存期限、白細(xì)胞污染率等；

（二）非免疫因素：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫大、藥物抗體、自身抗體等。（三）免疫因素：HLA、HPA、ABH抗體；二、預(yù)防嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注;選用單一供者血小板（機(jī)采血小板），以減少患者與供者抗原的接觸；自身血小板輸注：有條件可將患者血小板提取并冰凍保存，需要時(shí)輸注；去除血小板中的白細(xì)胞：由于HLA抗體是引起血小板輸注無效的主要原因，故去除血小板中的白細(xì)胞可防止或推遲輸注無效的發(fā)生；去除血小板表面抗原：用氯喹或枸櫞酸解離技術(shù)去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性；紫外線照射滅活抗原呈遞細(xì)胞功能。機(jī)采血小板優(yōu)點(diǎn)1．容易達(dá)到所規(guī)定的治療劑量2.只需1個(gè)獻(xiàn)血者就夠1個(gè)治療劑量，甚至2個(gè)治療劑量；3.白細(xì)胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；4．紅細(xì)胞混入少，只需ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗(yàn)；5．所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險(xiǎn)性；6．選用適當(dāng)?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時(shí)應(yīng)用；7．無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有保證，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。

有的血細(xì)胞分離機(jī)所配備的管道上有4只

袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成2～4袋，

分次輸用。

*機(jī)采血小板與手工采血小板質(zhì)量對比

機(jī)采血小板手工采血小板單袋血小板數(shù)高，可達(dá)2.5-5.0x1011個(gè)低，平均2.0x1010個(gè)產(chǎn)品外觀半透明，橙黃色不透明，有時(shí)棕紅色混雜紅細(xì)胞較少較多混雜白細(xì)胞較少較多

保存時(shí)間1-5天多為1天交叉配血同型輸注，不配血最好交叉配血血小板配型可能不可能所需供者數(shù)單個(gè)多個(gè)無效輸注出現(xiàn)遲出現(xiàn)早止血效果好差濃縮白（粒）細(xì)胞

制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個(gè)單位僅含有粒細(xì)胞0.5×109，國外已淘汰；后者能獲得粒細(xì)胞1.5×1010個(gè)（1個(gè)治療量）。

一、適應(yīng)證（從嚴(yán)掌握）

應(yīng)用時(shí)要同時(shí)具備以下三個(gè)條件：

(一)中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L;

(二)有明確的細(xì)菌感染；

(三)強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無效。二、注意事項(xiàng)(一)制備后應(yīng)盡快輸注，以避免粒細(xì)胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細(xì)胞數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；(二)粗細(xì)胞離體后功能很快喪失；(三)粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，異型輸注容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。㈣濃縮白(粒)細(xì)胞中?；煊写罅坑忻庖呋钚缘牧馨图?xì)胞，免疫功能低下患者輸注后可導(dǎo)致TA-GVHD；㈤濃縮白(粒)細(xì)胞輸注后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥，還能傳播病毒；㈥新型抗生素不斷發(fā)展，無菌層流病房的應(yīng)用，其抗菌、控制感染的效果不比輸注濃縮白(粒)細(xì)胞差；㈦白(粒)細(xì)胞顯著減少的患者已有比較好的治療方法，即注射粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。新鮮冰凍血漿（FFP）

采出的全血于6－8小時(shí)內(nèi)將血漿分出，并迅速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。

一、適應(yīng)證

(一)單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充；(二)肝病病人獲得性凝血功能障礙；

(三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；

(四)口服抗凝劑過量引起的出血；

(五)抗凝血酶Ⅲ缺乏；(六)免疫缺陷綜合征；

(七)血栓性血小板減少性紫瘕。二、注意事項(xiàng)

(一)FFP不宜用于補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)；

(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37

℃水浴中融化；

(三)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；

(四)要求ABO同型輸注或相容輸注。

*普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少

兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。冷沉淀冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。

一、冷沉淀含有5種主要成分：

1．豐富的因子Ⅷ（約100IU）；

2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）；

3．血管性血友病因子（vWF）；

4．纖維結(jié)合蛋白；

5．因子XⅢ。二、用途：

1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友??；

2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥；

3．治療血管性血友??；

4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）；

5．補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。

特殊血液成分制品（劑）一、冰凍紅細(xì)胞

主要用于稀有血型病人輸血。

*用稀有血型供者或自體血長期冰凍保存。二、年輕紅細(xì)