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護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報(bào)日期：年月日1．申請人情況一一寸免冠照片姓名性別民族出生日期年月日國籍號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年月日學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2．?dāng)M聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣（區(qū)）郵政編碼單位3．是否首次注冊是□否□4．如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5．申請人簽名6．?dāng)M聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意□單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7．注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊□護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號：不準(zhǔn)予注冊□不準(zhǔn)予注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日附件2：省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生年月半年免冠1寸照片聯(lián)系工作單位（畢業(yè)院校）請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√）精神病有□無□癲癇病有□無□癔癥有□無□嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥有□無□吸食、注射毒品史有□無□嚴(yán)重的心臟病、心肌病有□無□慢性腎炎有□無□尿毒癥有□無□傳染性疾病有□無□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有□無□科血壓/mmHg心臟醫(yī)師意見簽字呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高cm體重Kg醫(yī)師意見簽字皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見簽字唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗(yàn)單粘貼處（必查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）體檢醫(yī)院公章主檢醫(yī)師簽字：年月日附件3：護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊材料審核表姓名性別出生年月學(xué)歷工作單位健康狀況縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門審核意見印章審核人簽字：年月日市級衛(wèi)生行政部門審核意見印章審核人簽字：年月日備注附件4：2

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