經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管在新生兒高位消化道畸形矯治中的應(yīng)用

經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管在新生兒高位消化道畸形矯治中的應(yīng)用耿其明;徐小群;呂小逢;張杰;蔣維維;李薇;陳煥;路長貴;李波;唐維兵【摘要】ObjetiveToaccomplishearlyenteralfeedinginupperdigestivetractmalformationnew-born,anewtransnasalapproachtotheplacementofpostpyloricenteralnutritiontubesintraoperativelywaseval-uated.MethodsRetrospectivereviewtheclinicaldataof104newborncasesaboutduodenal,jejunalcongeni-talobstructiontreatedinNeonatalSurgeryDepartmentofNanjingChildren’sHospitalfromJanuary2010toJune2013.Accordingtowhethertransnasalapproachtotheplacementofpostpyloricenteralnutritiontubesintr-aoperatively,patientsweredividedintotwogroups:indwellingtubegroup(n=54),controlgroup(n=50).Thegestationalage,birthweight,ageatsurgery,timeofanesthesia,timeofoperation,timeforintestinalfunctionre-covery(thetimeoforalfeedingof40mL/3hpostoperative),andcomplicationswereevaluated.ResultsTherewerenosignificantdifferencesingestationalage,birthweightandageatsurgerybetweenthetwogroups.Thetimeofanesthesia(131.9±13.5m)vs(128.7±12.6m)andoperationtime(114.1±13.2m)vs(110.5±15.3m)oftwogroupsshowednostatisticaldifference(P>0.05);Howeverthetimeoforalfeedingupto40mL/3hpostoperative(17.7±5.1d)inindwellingtubegroupwassignificantlyshorterthanthatincontrolgroup((21.4±7.4d),P<0.05).Therewerenotubepluggingcomplicationssuchasintestinalperfo-ration,intestinalvolvulus,noadhesiveintestinalobstructionoccurred,onlyonecaseofcholestasisinindwelling tubegroup.Incontrast,withfourcasesoffunctionofintestinalobstructionpostoperation,threecasesofadhesiveintestinalobstructionand6casesofcholestasisinthecontrolgroup,occurrenceratewassignificantlyincreasedthanindwellingtubegroup.ConclusionItissimple,withnotraumaandlittlecomplications,andcanimprovethefeedingtolerancetoplacejejunalfeedingtubetransnasalinupperdigestivetractmalformationneonateintra-operatively.Itprovidesasafe,effectiveapproachforearlyenteralnutritionaftergastrointestinaloperationinnewborns.%目的：評(píng)估經(jīng)鼻留置2010120136104內(nèi)營養(yǎng)將患兒分為兩組，即術(shù)中經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管組（置管組，n＝54），術(shù)中未放置腸營養(yǎng)管組（對(duì)照組，n＝50）；比較兩組患兒胎齡、出生體重、手術(shù)年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)40mL/3h的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置管組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別是（131．9±13．5）月，（114．1±13．2）個(gè)月，與對(duì)照組的（128．7±12．6）月、（110．5±15．3）40mL/3h（17．7±5．1）d，較對(duì)照組（21．4±7．4）d（P＜0．05）。術(shù)后134淤積6例，發(fā)生率較置管組顯著增加。結(jié)論術(shù)中經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管用于高位消化道畸形新生兒術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，方法簡單，無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，有助于提高喂養(yǎng)耐受性，為新生兒消化道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一條安全、有效的途徑?！酒诳Q】《臨床小兒外科雜志》【年(卷),期】2014(000)003【總頁數(shù)】5頁(P238-241,249)【關(guān)鍵詞】空腸;腸道營養(yǎng);胃腸道/畸形;嬰兒,新生【作者】耿其明;徐小群;呂小逢;張杰;蔣維維;李薇;陳煥;路長貴;李波;唐維兵【作者單位】南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科南京市，210008;南210008【正文語種】中文2010120136養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)的新生兒病例，評(píng)估術(shù)中經(jīng)鼻留置空腸營養(yǎng)管用于腸內(nèi)營養(yǎng)在新生兒消化道畸形矯治中的意義。一、臨床資料2010120136104為兩組：術(shù)中經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管組（置管組），術(shù)中未放置腸營養(yǎng)管組（對(duì)照組542012225017924書。二、方法（一）置管組150cm2mm（6F）子型腸營養(yǎng)硅膠導(dǎo)管（Createmedic1）。術(shù)中吻合口縫合完畢后由麻醉師經(jīng)10cm（1），于營養(yǎng)管外口注入無菌口接頭連接輸奶泵乳頭泵注奶液，根據(jù)需要攝片觀察營養(yǎng)管位置和使用情況（圖1）。48～72h內(nèi)營養(yǎng)劑（1）5%的葡萄糖水開始，逐漸向低滲透壓深度水解配方奶過渡，直至經(jīng)口喂養(yǎng)。約腸內(nèi)營養(yǎng)l周后，胃腸減壓無膽汁性引流則開始經(jīng)口喂養(yǎng)，并逐漸由空腸內(nèi)喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)，撤除營養(yǎng)導(dǎo)管。熱卡量不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)足。出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，停止加量并密切觀察，必要時(shí)減量或停用，待癥狀消失后重新開始腸內(nèi)營養(yǎng)。一定時(shí)期內(nèi)給予幾種方式的聯(lián)合營養(yǎng)以保證充足的熱卡供應(yīng)。8h2mL通暢情況和管道的位置。定期更換固定膠布，防止管道滑脫及保護(hù)皮膚。（二）對(duì)照組對(duì)照組術(shù)中未放置腸營養(yǎng)導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)胃腸減壓，給予全腸外營養(yǎng)，待胃腸功能恢復(fù)后實(shí)施經(jīng)口喂養(yǎng)。三、觀察指標(biāo)40mL／3h觀察患兒腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞、扭轉(zhuǎn)、腸穿孔等。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。置管組患兒胎齡、出生體重、手術(shù)年齡分別為（36.6±2.6）周、（2589.8±407.5）g、（4.6±2.0）d；對(duì)照組患兒胎齡為（36.3±2.7）周、出生體重（2689.2±401.5）g、（4.3±2.2）d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。置管組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間分別是（131.9±13.5）min，（114.1±13.2）min，與對(duì)照組（128.7±12.6）min、（110.5±15.3）min相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2）40mL／3h（17.7±5.1）d，對(duì)照組（21.4±7.4）d（P＜0．05，t＝2.97），2。術(shù)后并發(fā)癥比較：置管組無腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、堵管等置管并發(fā)癥發(fā)生，無粘連性腸梗阻發(fā)生，發(fā)生膽汁淤積1例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)功能性腸梗阻3例，粘連性腸梗阻4例，膽汁淤積6例，發(fā)生率較置管組顯著增加。高位消化道畸形主要包括環(huán)狀胰腺、十二指腸閉鎖、空腸閉鎖等先天性消化道梗阻性發(fā)育異常，多在出生后即出現(xiàn)不能進(jìn)食、嘔吐膽汁樣液體等癥狀，手術(shù)是唯一挽動(dòng)力差，使得這些患兒術(shù)后胃腸功能恢復(fù)遲緩，腸道慢性功能性梗阻導(dǎo)致患兒經(jīng)口喂養(yǎng)或經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)十分困難，食物潴留于近端擴(kuò)張的胃腸而不能進(jìn)入下游腸管消化吸收，需要長期全靜脈營養(yǎng)維持生命，由此可能帶來感染、膽汁淤積、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等一系列并發(fā)癥［1］。同時(shí)，長期禁食將引起腸絨毛萎縮，腸上皮細(xì)胞增殖減少，凋亡增加，腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白變化，腸黏膜通透性增加，細(xì)菌移位增加，甚至引起全身炎性反應(yīng)綜合征。而腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)腸黏膜生長和腸道內(nèi)分泌功能恢復(fù)，促進(jìn)膽汁自腸道排出，減少膽汁淤積等腸外并發(fā)癥［2］。臨床和基礎(chǔ)研究均證實(shí)先天性高位消化道畸形患兒梗阻遠(yuǎn)端腸管功能正常，可以早期利用以實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)。黃娟等報(bào)道經(jīng)皮穿刺造口置管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療小兒消化道疾病，證實(shí)可以將梗阻遠(yuǎn)端腸管用于腸內(nèi)營養(yǎng)［3］。這就給空腸內(nèi)置管開展腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論和實(shí)踐依據(jù)。但經(jīng)皮穿刺造口置管是將營養(yǎng)管經(jīng)腹壁皮膚穿刺置入腸腔內(nèi)，有創(chuàng)傷、腸管容易與腹壁粘連或形成慢性竇道，同時(shí)空腸造口位于腹壁，護(hù)理亦不方便。而普通腸營養(yǎng)管直徑過粗，長度過短，不能滿足新生兒經(jīng)鼻置入空腸的需要。這就使得有長度、直徑合適并能經(jīng)自然腔道將營養(yǎng)管置入空腸用于腸內(nèi)營養(yǎng)成為必要。本研究置管組使用微細(xì)空腸營養(yǎng)導(dǎo)管，該腸營養(yǎng)管為經(jīng)鼻前導(dǎo)子型腸營養(yǎng)硅膠導(dǎo)管，長150cm，外徑僅2mm，使經(jīng)人體自然腔道——鼻腔放置到空腸成為可能。我們放置的最低體重患兒為1.2kg的極低體重兒，因此該腸營養(yǎng)管可以滿足新生兒甚至早產(chǎn)低體重兒的使用。我們實(shí)施經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管，是在術(shù)中吻合口縫合完畢后，由麻醉醫(yī)師放置，順鼻孔通道，經(jīng)食管進(jìn)入胃，再由手術(shù)者輔助引導(dǎo)營養(yǎng)管過幽門、十二指腸及吻合口，一般過吻合口約10cm，其不僅為術(shù)后早期腸內(nèi)營營養(yǎng)管放置時(shí)間僅需2～5min，不增加手術(shù)及麻醉時(shí)間，且經(jīng)人體自然腔道——鼻腔放置，簡單無創(chuàng)，護(hù)理方便，患兒生活質(zhì)量明顯改善。進(jìn)入人體的營養(yǎng)管長度50cm100cm，可直接連接輸注泵，減少連接接頭和污7～20d48d，未出現(xiàn)管道堵塞、扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥，說明經(jīng)鼻留置腸營養(yǎng)管可長時(shí)間使用，安全可行。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，只有胃腸功能恢復(fù)正常后，才可以對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)［4］。目前臨床醫(yī)生出于對(duì)消化道吻合口的完整性以及患兒的耐受程度、新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的擔(dān)憂，仍然廣泛采用腸外營養(yǎng)。但腸內(nèi)營養(yǎng)符合消化生理，能刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，維持腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸黏膜代謝和修復(fù)，減少細(xì)菌移位，維持腸道微生物，促進(jìn)腸功能恢復(fù)［5］。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用低，還可以促進(jìn)膽汁從腸道排出，從而減少膽汁淤積等靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。因此，建議只要腸道有功能，就實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)［7］48～72h40mL／3h短，膽汁淤積的發(fā)生率明顯減少。腸內(nèi)營養(yǎng)后未出現(xiàn)吻合口裂開、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、堵管、嘔吐、腹脹、粘連性腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸功能恢復(fù)，同時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)使得遠(yuǎn)端腸管蠕動(dòng)活躍，可以減少腸粘連和粘連性腸梗阻的發(fā)生［8］。因此，只要根據(jù)患兒的耐受情況，制定合適的腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法，消化道畸形新生兒經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)是行之有效的。綜上所述，術(shù)中經(jīng)鼻放置腸營養(yǎng)管用于高位消化道畸形新生兒術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)，方法簡單，無創(chuàng)傷，并發(fā)癥少，有助于提高喂養(yǎng)耐受性，為新生兒消化道手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了一個(gè)無創(chuàng)、安全、有效的方法?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】BryanJDicken，ConsolatoSergi，F(xiàn)rederickJRescorla，etal.Medicalmanagementofmotilitydisordersinpatientswithintestinalfailure：afocusonnecrotizingenterocolitis，gastroschisis，andintestinalatresia［J］.JournalofPediatricSurgery，2011，46（8）：618—630.PrinceA，Groh-WargoS.Nutritionmanagementforthepromotionofgrowthinverylowbirthweightprematureinfants［J］.NutrClinPract，2013，28（6）：659—668.黃娟，蔡威，湯慶婭，等.小兒消化道手術(shù)時(shí)經(jīng)皮穿刺造口置管早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持［J］.大學(xué)學(xué)