重癥超聲講義

超聲技術(shù)在ICU應(yīng)用發(fā)展簡史1880年發(fā)現(xiàn)壓電效應(yīng)1945年A?Firestone制成A型脈沖超聲檢測儀。1960-1980年代初期B型超聲檢查發(fā)展并普及。1980年代中后期彩色Doppler超聲顯像儀。北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評估方案對重癥患者肺實(shí)變和肺不張的診斷價值，中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.目錄超聲基礎(chǔ)重癥超聲（心、肺、腦、大血管、腎臟等）超聲基礎(chǔ)基本概念超聲醫(yī)學(xué)(Ultrasonicmedicine)

超聲醫(yī)學(xué)是聲學(xué)、醫(yī)學(xué)和電子工程技術(shù)相結(jié)合的一門學(xué)科，是研究超聲對人體的作用和反作用規(guī)律并加以利用，達(dá)到診斷、保健和治療等目的的學(xué)科。包括超聲診斷學(xué)、超聲治療學(xué)和生物醫(yī)學(xué)超聲工程。超聲診斷學(xué)(Ultrasounddiagnostics)

研究和應(yīng)用超聲的物理物性，以某種方式掃查人體、診斷疾病的科學(xué)稱為超聲診斷學(xué)

超聲波(Ultrasound)振動的傳播稱為波動(簡稱波)。分為機(jī)械波和電磁波。聲波是一種機(jī)械波。以頻率劃分聲波可以分為三大類： 次聲、 聲(可聽聲)、超聲超聲診斷使用的頻率范圍：1－20MHz0Hz20Hz2KHz1MHz20MHz400MHz超聲波(Ultrasound)地震波無損探測聲學(xué)顯微鏡聲波性質(zhì)波長:具有同樣位移的相鄰兩點(diǎn)間的距離(λ),米（m）頻率:在1秒內(nèi)通過任意指定的波的周期數(shù)(f),單位:赫茲(Hz)聲速:聲波在介質(zhì)中傳播的速度(C),單位:米/秒(m/s)C=f·λ超聲波的傳播聲阻抗(特性阻抗)：Z＝c。為介質(zhì)的密度、c為介質(zhì)的聲速超聲波在聲阻抗不同的介質(zhì)中傳播，可產(chǎn)生折射、反射、衍射、散射及多普勒效應(yīng)，介質(zhì)則吸收聲波的能量，并產(chǎn)生聲衰減。超聲成像原理通俗講：目前使用的超聲診斷儀都是建立在回波的基礎(chǔ)上，其物理基礎(chǔ)便是人體內(nèi)的聲阻抗值是不同的，當(dāng)聲波穿過不同的組織器官時，其回聲產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而可提取各種診斷信息。聲波遇到氣體時,被全部反射,不能成像。超聲診斷的種類(1)A型(Amplitudemode)超聲診斷法，簡稱A超 是將回聲以波的形式顯示出來，根據(jù)回聲波幅的高低、多少、形狀及有無進(jìn)行診斷。因其一維波形顯示的局限性，目前僅用于眼科檢查。(2)B型(Brightnessmode)超聲診斷法，簡稱B超 是將回聲信號以光點(diǎn)的形式顯示成二維圖像(2-dimentionalultrasonograph)目前廣泛應(yīng)用于臨床的是實(shí)時顯像(Real-timeimaging)。(3)M型(Motiontype)超聲診斷法 是B型超聲的一種特殊顯示方式，能夠顯示體內(nèi)屬層組織對體表的距離隨時間變化的曲線、與A超相同，均反映一維空間結(jié)構(gòu)，常用于以及檢查，即M型超聲心動圖。超聲診斷的種類(4)D型(Doppler)超聲診斷法 通稱為Doppler超聲，是利用多普勒效應(yīng)的原理，對運(yùn)動的器官和血流進(jìn)行檢查。廣泛應(yīng)用于臨床的是彩色多普勒超聲及經(jīng)顱多普勒超聲診斷。多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)

由奧地利物理學(xué)家克里斯丁?約翰?多普勒于1842年首先提出。 在振動源與觀察者作相同運(yùn)動時聲波密集，在背向運(yùn)動時聲波疏散，運(yùn)動產(chǎn)生的這種聲波頻率的變化是可以測量的。這種變化的數(shù)值被稱為多普勒頻移(Dopplershift)，這種現(xiàn)象稱為多顯勒效應(yīng)。彩色多顯勒血流顯像(ColorDopplerflowimaging,CDFI)或彩色多顯勒顯像(ColorDopplerimaging,CDI)主要是利用血液中運(yùn)動的紅細(xì)胞對聲波的散射，產(chǎn)生多顯勒效應(yīng)，經(jīng)偽彩色編碼技術(shù)，在二維圖像上顯示彩色血流影像。不同方向的血流以不同的顏色表示，通常設(shè)定流向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。彩色多普勒超聲診斷儀同時具備頻譜多普勒(SpectralDoppler)功能，可在彩色圖像上定點(diǎn)取樣，顯示Doppler頻譜圖，并聽取多普勒信號音。彩色多普勒能量圖

(ColorDopplerenergy,CDE)又稱超聲血管造影(Ultrasonicangiography)，是彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，以其不受探測角度的影響、能顯示CDI所不能顯示的低流量和低流速血流為主要特點(diǎn)。用于腫瘤內(nèi)血管的檢測、實(shí)質(zhì)臟器的血流灌注的檢測、實(shí)質(zhì)臟器梗死的判定、胎盤血流及周圍血管病變的檢查等。彩色多普勒超聲的臨床意義判斷血流的方向及性質(zhì)(層流、湍流或渦流)，測定血流速度及各種指數(shù)(RI阻力指數(shù)＝ ，PI動脈指數(shù)＝ ，TAMX為時間最大平均血流速度)。在心血管疾病的診斷中，測定是否存在分流與反流，并定量估測；判斷血管是否狹窄或閉塞，是否有血栓形成；檢測腫瘤內(nèi)血管，為鑒別腫瘤的良惡性提供參考；移植腎排異反應(yīng)的判斷。VMAX-VMINVMAXVMAX－VMINTAMX經(jīng)顱多普勒超聲

(TranscranialDoppler,TCD)用較低頻率的多普勒超聲探查顱內(nèi)動脈，顯示為多普勒頻譜圖，用來診斷各種腦血管疾病，如腦血管畸形、腦動脈瘤，腦血管痙攣等常用超聲診斷術(shù)語及臨床意義無回聲區(qū)：病灶內(nèi)聲波穿透性良好，不產(chǎn)生回聲，不發(fā)生衰減，常伴有后方回聲增強(qiáng)。可見于各種囊腫、胸/腹水、血管管腔等。低回聲區(qū)：在二維圖像上顯示為暗淡的點(diǎn)狀回聲區(qū)。多種實(shí)性占位性病變均顯示為低回聲區(qū)，尤以惡性腫瘤多見。等回聲區(qū)：病灶與周圍組織的回聲強(qiáng)度一致或近似，與鄰近組織不易區(qū)分，給診斷帶來一定的困難。如顯示為等回聲的肝癌。強(qiáng)回聲、在聲像圖上顯示為極亮的點(diǎn)狀或團(tuán)塊回聲。各種結(jié)石、骨骼、金屬異物等物均為強(qiáng)回聲。超聲診斷儀的基本構(gòu)成主機(jī)：包括基本電路、計算機(jī)信號處理器等探頭Probe（換能器Transducer)：核心器件是壓電晶體，其作用是向人體發(fā)射和接收超聲波。顯示器：顯示各種類型的超聲圖像探頭的種類：依晶片排列方式的不同分為線陣、凸陣、扇掃、扇括及腔內(nèi)探頭等不同種類。腹部檢查常用探頭頻率為3.5MHz，表淺部位的檢查常用高頻探頭7-10MHz。（四）常見掃描圖形線陣式扇形式凸陣式基本操作動作滑sliding搖rocking傾tilting轉(zhuǎn)rotation重癥超聲重癥超聲簡介FAST—腹腔出血創(chuàng)傷評估FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評估FEEL---心肺復(fù)蘇時目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評估BEAT---創(chuàng)傷評估的床旁心臟超聲評估GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評估RUSH---休克循環(huán)評估的快速超聲休克評估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……急診科最初的流程方案對急診科超聲的認(rèn)識北京協(xié)和醫(yī)院的PCUM方案

（PUMCHCriticalUltrasonic

Management，PCUM）心臟超聲肺部超聲心臟超聲(1)劍下四腔切面，劍下評估下腔靜脈的寬度及隨呼吸的變化；(2)心尖四腔切面；(3)胸骨旁長軸切面和短軸切面；(4)若劍下無法觀察下腔靜脈者，選右側(cè)腹部腋中線經(jīng)肝觀察IVC，或聯(lián)合劍下觀察下腔靜脈。肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；

(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；

(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；

(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。心臟超聲肺部超聲心臟超聲劍下下腔靜脈圖像肺部超聲沙灘征平氣流征常用超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1．肺實(shí)變和肺不張超聲影像表現(xiàn)：

(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象；(3)支氣管充氣征。2．急性呼吸窘迫綜合征超聲影像表現(xiàn)：(1)非勻齊的B線分布；(2)胸膜線異常征象；(3)前壁的胸膜下實(shí)變；(4)肺滑動征減弱或消失；(5)存在正常的肺實(shí)質(zhì)。3．氣胸超聲影像表現(xiàn)：

(1)胸膜滑動征消失；

(2)B線消失；(3)出現(xiàn)肺點(diǎn)。4．急性肺水腫(心源性或單純?nèi)萘控?fù)荷增加)超聲影像表現(xiàn)：