系統(tǒng)綜述和meta分析

系統(tǒng)綜述和meta分析Systematicreviewandmeta-analysis第十九章SRMA：合成與評價(jià)證據(jù)的方法最高級(jí)別的證據(jù)第一節(jié)概述第二節(jié)步驟和方法第三節(jié)偏倚及其檢查第四節(jié)展望目錄第一節(jié)概述一、簡史1.系統(tǒng)綜述思想的產(chǎn)生

LordRayleighGould2.meta分析的產(chǎn)生Pearson：數(shù)據(jù)合并Fisher：合并P值Glass：命名MA3.循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展RCT的不斷產(chǎn)生Cochrane&Chalmers二、定義系統(tǒng)綜述（systematicreview，SR）對某問題的全部原始研究進(jìn)行合成與評價(jià)。包括定性系統(tǒng)綜述、定量系統(tǒng)綜述

meta分析（meta-analysis，MA）(定量系統(tǒng)綜述)采用統(tǒng)計(jì)方法對某問題的全部原始研究進(jìn)行定量合成與評價(jià)。三、意義1.海量信息需要整合2.避免“只見樹木不見森林”3.克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷SR優(yōu)點(diǎn)：提供定量化的信息；減少偏倚；提高精度；發(fā)現(xiàn)新問題4.連接新舊知識(shí)的橋梁四、哪些研究可進(jìn)行meta分析要做一項(xiàng)緊急決定，時(shí)間不允許等待新的研究目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果矛盾時(shí)1.隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）2.觀察性研究：病例對照研究、隊(duì)列研究3.其他研究：診斷試驗(yàn)、現(xiàn)況調(diào)查第二節(jié)步驟和方法一、選題二、制定研究方案三、檢索文獻(xiàn)四、篩選文獻(xiàn)五、評價(jià)文獻(xiàn)六、提取和錄入信息七、統(tǒng)計(jì)分析八、總結(jié)報(bào)告一、選題方法：采用PICO格式將研究問題結(jié)構(gòu)化：研究對象（participants）特征干預(yù)措施（intervention）與什么進(jìn)行比較（comparison）觀察的結(jié)局指標(biāo)（outcome）要求：選題要有意義；選題目的明確；選題目前沒有肯定一致的結(jié)論二、制定研究方案研究背景立題依據(jù)研究目的文獻(xiàn)檢索策略文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)綜述方法其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻(xiàn)、時(shí)間安排、人員、經(jīng)費(fèi)、結(jié)果傳播三、檢索文獻(xiàn)

根據(jù)研究問題確定檢索詞，將檢索詞進(jìn)行不同組合ORAND（一）制定綜合檢索策略

（二）文獻(xiàn)來源

1.收集文獻(xiàn)原則：多途徑、多渠道、最大限度地收集所有相關(guān)文獻(xiàn)，包括未發(fā)表文獻(xiàn)及多語種文獻(xiàn)語種數(shù)據(jù)庫名稱中文中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMDisc）中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMCC）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）萬方數(shù)據(jù)庫英文MEDLINE@OVID，《MEDLINE網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫》PubMed《世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》EMBASEOVID電子期刊全文數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary（CENTRAL）ClinicalT（http://www.ClinicalT）

電子數(shù)據(jù)庫灰色文獻(xiàn)：未發(fā)表的論文會(huì)議論文專著…手工檢索及參考文獻(xiàn)追溯表19-2系統(tǒng)綜述和meta分析常用電子資源數(shù)據(jù)庫2.文獻(xiàn)來源：四、篩選文獻(xiàn)（一）制定文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)P、I、C、O四要素及研究方法、語種、未發(fā)表的…（二）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選擇合格文獻(xiàn)

初篩：閱讀題目、摘要精讀：全文閱讀聯(lián)系作者：獲取文獻(xiàn)報(bào)告不全面的信息

2名評價(jià)者獨(dú)立選擇討論或仲裁：出現(xiàn)分歧要進(jìn)行討論或由研究負(fù)責(zé)人仲裁

五、評價(jià)文獻(xiàn)（一）意義

作為納入評價(jià)研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)；探討質(zhì)量差異與研究結(jié)果異質(zhì)性之間的相關(guān)性；在meta分析中根據(jù)質(zhì)量高低決定賦予各個(gè)研究的權(quán)重；作為匯總結(jié)果解釋的參考，有助于決定結(jié)果推論的程度；為將來的研究提出建議。（二）內(nèi)容內(nèi)部真實(shí)性：方法學(xué)質(zhì)量外部真實(shí)性：外推程度（三）隨機(jī)對照試驗(yàn)：內(nèi)部真實(shí)性評價(jià)1.Jadad評分

3~5分高質(zhì)量1~2分低質(zhì)量2.

Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估清單條目評分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)化方法恰當(dāng)-如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法（2分）不清楚-試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法（1分）不恰當(dāng)-如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化（0分）盲法恰當(dāng)-使用完全一致的安慰劑或類似的方法（2分）不詳-試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法（1分）非盲法-未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)（0分）失訪與退出具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由（1分）未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由（0分）6個(gè)項(xiàng)目：隨機(jī)分配方法隱蔽分組盲法不完整資料選擇性報(bào)告偏倚其他偏倚3個(gè)等級(jí)：“yes”、“no”、“unclear”

表19-3RCT質(zhì)量評價(jià)的Jadad評分六、提取和錄入信息（一）制定信息摘錄表1.一般信息：雜志名稱及日期、文獻(xiàn)題目、作者姓名及單位、研究基金來源、文獻(xiàn)類型（摘要或全文）等2.研究信息：研究類型、研究方法及質(zhì)量評分、研究地點(diǎn)、研究對象特征、樣本大小、研究因素（干預(yù)或暴露）的具體內(nèi)容及實(shí)施方法、防止偏倚的措施等3.結(jié)果信息：主要研究結(jié)果、結(jié)局指標(biāo)、隨訪時(shí)間、失訪情況等（二）建立數(shù)據(jù)庫專門軟件：

RevManSPSSSASStata

確定是否使用盲法摘錄選用合適的軟件統(tǒng)一數(shù)據(jù)單位雙錄入核查不一致地方由雙方討論或第三方仲裁（三）注意事項(xiàng)七、統(tǒng)計(jì)分析（一）定性分析

使用表格進(jìn)行描述描述內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)和PICO特點(diǎn)比較不同研究間的特點(diǎn)是否相似如研究間異質(zhì)性較大，則只以定性分析匯總結(jié)果1.異質(zhì)性檢驗(yàn)

（同質(zhì)性檢驗(yàn)、齊性檢驗(yàn)）（1）異質(zhì)性的原因：臨床異質(zhì)性方法學(xué)異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性P>0.1I2≤25%：無異質(zhì)性采用固定效應(yīng)模型P<0.125%＜I2

＜50%：有異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型（二）定量分析4個(gè)方面

I2>50%：有嚴(yán)重異質(zhì)性不進(jìn)行合并敏感性分析亞組分析（2）根據(jù)異質(zhì)性大小選擇合并的模型：X2檢驗(yàn)2.Meta合并

（1）選擇效應(yīng)量資料類型合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)指標(biāo)RevMan軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型二值計(jì)數(shù)資料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險(xiǎn)比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險(xiǎn)差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）連續(xù)計(jì)量資料權(quán)重均數(shù)差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）標(biāo)化均數(shù)差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）時(shí)間-事件資料比值比/危險(xiǎn)比（OR/HR）Peto無方差倒數(shù)使用者自定義inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan軟件中可用meta分析（2）選擇模型根據(jù)資料類型、研究目的選擇效應(yīng)量根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)3.敏感性分析剔除具有某種特點(diǎn)的研究后再進(jìn)行分析。如方法學(xué)質(zhì)量低、樣本量小、未采用盲法的研究可能影響合并結(jié)果。探索異質(zhì)性的原因。4.亞組分析針對不同研究特征進(jìn)行分析。如將研究對象按年齡、性別、病情程度分組分析。探索異質(zhì)性的原因（三）分析軟件

RevManSASStata八、總結(jié)報(bào)告1.森林圖

水平線方塊菱形塊垂直線2.系統(tǒng)綜述和meta分析優(yōu)先報(bào)告的條目（PRISMA）27個(gè)條目圖19-1大豆異黃酮片劑對總膽固醇影響的meta分析第三節(jié)偏倚及其檢查一、偏倚的種類（一）發(fā)表偏倚

具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究較無顯著性意義和無效的研究被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。RCT注冊多種途徑檢索1.定義

2.減少發(fā)表偏倚

3.測量發(fā)表偏倚

敏感性分析漏斗圖失安全數(shù)（二）定位偏倚

定義：在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。

類型：英語偏倚文獻(xiàn)庫偏倚（三）引用偏倚

參考文獻(xiàn)雜志知名度（四）多次發(fā)表偏倚

（五）有偏倚的納入標(biāo)準(zhǔn)

二、偏倚的檢查（一）漏斗圖（funnelplots）以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖根據(jù)圖形的對稱程度判斷meta分析中有無偏倚對稱的倒置“漏斗”：無偏倚明顯不對稱：可能有偏倚1.定義

Egger檢驗(yàn)：SND=a+b×precisionSND=OR/SEprecision=1/SE檢驗(yàn)a與0之間的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無顯著性各種偏倚納入的研究數(shù)目較少（＜10）納入的研究總體質(zhì)量較差納入的研究樣本量較小干預(yù)措施的變異性過大

針灸治療中風(fēng)的49個(gè)試驗(yàn)的漏斗圖分析2.檢查方法

肉眼檢查：

3.不對稱的原因（二）失安全系數(shù)（fail-safenumber,Nfs）1.定義：meta分析的結(jié)果中需多少陰性結(jié)果的研究才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)。2.計(jì)算公式：S:研究個(gè)數(shù)Z:各獨(dú)立研究的Z值3.意義：Nfs越大：meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小第四節(jié)展望累積meta分析個(gè)體病人資料的meta分析前瞻性meta分析一、累積meta分析（cumulativeMA）

每當(dāng)一項(xiàng)新的研究發(fā)表，則進(jìn)行一次新的資料分析多次重復(fù)的meta分析的累積結(jié)果，按一定的順序排列反映研究結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，評價(jià)各研究對綜合結(jié)果的影響傳統(tǒng)的meta分析只是對各研究結(jié)果的一次性合并二、個(gè)體病人資料的meta分析

（individual-patientdataMA，IPDMA）

分析單位是個(gè)體水平的數(shù)據(jù)可以充分利用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析根據(jù)病人基線特征的不同開展亞組分析更有利于分析并調(diào)整混雜因素的影響傳統(tǒng)的meta分析只是基于研究水平的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并三、前瞻性meta分析（prospectiveMA）

傳統(tǒng)的meta分析只是回顧性的收集數(shù)據(jù)和分析在臨床研究結(jié)果知道之前，確定待檢驗(yàn)的假設(shè)、篩選標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，包括亞組分析方法避免由資料確定研究的問題、干預(yù)措施、對照和結(jié)局避免不可靠亞組分析方法，克服回顧性meta分析某些缺點(diǎn)表24-3中國病毒性肝炎流行病學(xué)特點(diǎn)比較

流行病學(xué)特點(diǎn)甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、病原學(xué)病毒核酸單股正鏈RNA雙股環(huán)狀DNA單股正鏈RNA單股負(fù)鏈RNA，缺陷病毒單股正鏈RNA抵抗力強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)