良性陣發(fā)性位置性眩暈病因、診斷、診斷治療、復位治療及實驗

良性陣發(fā)性位置性眩暈病因、診斷、診斷治療、復位治療及實驗頭暈是一種常見的癥狀，每個年齡段都有發(fā)病:頭暈多繼發(fā)于良性疾病(如前庭疾病、偏頭痛、心因性疾病)和嚴重疾病(如卒中、感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)腫瘤或出血)。平衡障礙往往難以診斷和管理，部分原因是主觀癥狀描述不清和導致平衡障礙的神經(jīng)、心血管、代謝、中毒、前庭和精神疾病的復雜性。這些癥狀也可能與危及生命的疾病相關，使診斷檢查具有挑戰(zhàn)性。下面總結(jié)常見平衡障礙-良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的最新情況以及如何通過簡單的體位變換動作將其與其他導致頭暈、眩暈和不平衡的疾病區(qū)分開來。我們還討論如何通過復位有效治療BPPV。頭暈VS眩暈患者使用術語頭暈來描述幾種不同的感覺，但從醫(yī)學上講頭暈與眩暈不同。頭暈是對一個人在一個空間內(nèi)感覺的任何扭曲，而眩暈是一種虛假的運動感覺，特別是旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)感。詳細的詢問病史可以區(qū)分這些癥狀并找出病因。問題應集中在以下方面：癥狀的性質(zhì)，如眩暈、振動幻視(物體前后移動的幻覺)、失衡或頭暈目眩；癥狀的時間過程，如發(fā)病速度、持續(xù)時間、發(fā)病情況、從初始開始發(fā)作時間和發(fā)病頻率；伴隨癥狀，如偏頭痛或視力、聽力或呼吸變化等；加重和緩解因素，如頭部或身體的運動，睜閉眼，朝一個或另一個方向看，進入或離開一個繁忙的視野，咳嗽，打噴嚏，或大聲的聲音等；其他相關病史，如視力問題、肢體無力，糖尿病、神經(jīng)病變、腦血管疾病、卒中、頸部疼痛、癲癇、高血壓、心臟問題或耳毒性的藥物。

常見的前庭疾病具有典型特征（表1），這是快速識別癥狀原因并進行轉(zhuǎn)診的關鍵。表1常見以頭暈為表現(xiàn)疾病的癥狀和時間

疾病

癥狀

時間模式良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）頭部或身體運動引起眩暈發(fā)作性；從幾秒到幾分鐘；重復運動后癥狀延遲或癥狀疲勞頸性眩暈頭暈，頸部疼痛或頸部姿勢變化時失衡或頭暈眼花發(fā)作性；從分鐘到小時梅尼埃病眩暈伴有波動性聽力下降、耳部充盈感和耳鳴自發(fā)性；發(fā)作性；20分鐘至24小時前庭神經(jīng)炎不伴聽力改變的眩暈發(fā)作，隨后是頭部運動引起的癥狀突然發(fā)作；1–3天迷路炎伴有聽力改變的眩暈發(fā)作，隨后伴有頭部運動引起的癥狀突然發(fā)作；幾天聽神經(jīng)瘤或前庭神經(jīng)鞘瘤伴有失衡的短暫頭暈；聽力癥狀；偶爾出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸開始;進展和持續(xù)上半規(guī)管裂自聲過強；失衡；位置性眩暈以及壓力或聲音引起的眩暈癥狀發(fā)作性；幾秒到幾分鐘外淋巴漏壓力或聲音引起的眩暈、失衡癥狀突然發(fā)作；幾秒到幾分鐘血管事件（小腦前下動脈或小腦后下動脈卒中）前庭危象事件；眩暈伴有聽力下降和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，隨后出現(xiàn)頭部運動引起的癥狀突然發(fā)作；持續(xù)1-3天頭暈和眩暈的常見病因BPPV是引起頭暈最常見前庭病因之一。Royl等人報告說這是在急診室出現(xiàn)頭暈的患者中最常見的診斷?；疾÷孰S著年齡的增長而增加，而且更容易影響高齡人群，女性發(fā)病率比男性高。盡管BPPV很常見但誤診率很高，導致昂貴和不必要的診斷檢查、轉(zhuǎn)診和治療。如果沒有正確診斷和治療BPPV，還可能導致生活質(zhì)量下降和跌倒，這是老年人受傷和創(chuàng)傷相關住院的主要病因。與運動相關的短暫眩暈發(fā)作BPPV表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，與頭部運動、頸部運動或身體位置變化相關。常見的位置誘發(fā)包括：在床上翻身；向上或向下看；從仰臥位起身；坐姿躺下；向前傾斜。

初始位置變化和相應癥狀之間可能有幾秒的短暫延遲?；颊哌€可能在發(fā)作期間出現(xiàn)惡心或嘔吐，描述全身漂浮或不平衡感。BPPV的病因顳骨巖部深處有膜迷路，位于骨迷路內(nèi)(圖1)。膜性迷路充滿液體(內(nèi)淋巴)，并容納耳蝸和前庭結(jié)構(gòu):前半規(guī)管、后半規(guī)管和水平半規(guī)管(也稱為外半規(guī)管)和2個耳石器官(球囊和橢圓囊)。半規(guī)管感知角度加速度，耳石器官感知線性加速度，為我們在空間中定位、運動、視線穩(wěn)定和姿勢控制提供內(nèi)部信息。圖1.半規(guī)管(前、后、水平)感知角度加速度，耳石器官(球囊、橢圓囊)感知線性加速度，為空間中的定位、運動、視線穩(wěn)定和姿勢控制提供內(nèi)部信息。身體運動使半規(guī)管中的液體移動并刺激感覺毛細胞上的纖毛。這會觸發(fā)神經(jīng)信號向大腦的傳輸，以啟動眼球、頭部和姿勢調(diào)整的適當反射反應。當我們的頭部和身體在運動時，這些反射運動使我們能夠清晰地看到事物，并防止我們摔倒。3個半規(guī)管彼此成90度角，因此可以感知各個方向的旋轉(zhuǎn)。右耳中的3個半規(guī)管和左耳中的3個半規(guī)管在功能上是配對的：?右水平和左水平?右前和左后?右后和左前例如當扭頭向右肩膀上方看時，右側(cè)水平半規(guī)管興奮，而左側(cè)水平半規(guī)管被抑制。橢圓囊和小囊對重力敏感，含有位于感覺器官頂部的稱為耳石的致密晶體。隨著線性運動(例如向一側(cè)傾斜)，耳石移動，發(fā)出類似于半規(guī)管的反射反應，以保持眼睛、頭部和身體的平衡。BPPV是由于外傷、感染、糖尿病、偏頭痛、骨質(zhì)疏松癥、長期臥床或衰老等導致游離漂浮耳石從耳石器官脫落所致。脫落的耳石可聚集在半規(guī)管內(nèi)。由于每個半規(guī)管在空間上的方向不同，脫落的耳石聚集在一個或多個半規(guī)管中時，半規(guī)管會因位置變化而受到刺激引起眩暈和眼震。大多數(shù)BPPV病例是特發(fā)性的，由頭部外傷引起的，但也可能是其他前庭疾?。ㄈ缑纺岚２　⒚月费祝┗蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缙^痛、多發(fā)性硬化癥）的引起。最近的證據(jù)表明BPPV具有季節(jié)性，可能與一年中維生素D水平的變化有關。耳石由碳酸鈣組成的，類似骨骼，因此可能有去礦質(zhì)作用的危險因素。Maia等人分析了5年來巴西214名診斷為特發(fā)性BPPV的患者，發(fā)現(xiàn)秋季和冬季發(fā)病的患者明顯多于春季和夏季。提示陽光較少，維生素D水平較低，可能導致BPPV季節(jié)性發(fā)作。診斷BPPV的診斷和治療相對簡單。通過將患者移動到不同的位置，觀察他們的眼球運動，并詢問他們是否感覺自己的頭在旋轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)生可以確定哪個半規(guī)管受到了刺激。后半規(guī)管發(fā)生耳石癥的病例高達90%，水平半規(guī)管發(fā)生耳石癥的病例占剩余病例的大部分，而前半規(guī)管耳石癥相對罕見，通常是后半規(guī)管耳石癥復位失敗時耳石進入前半規(guī)管所致。眼震由眼球的擺動組成，可以是水平的(向側(cè)面和向后)，扭轉(zhuǎn)的(本質(zhì)上是旋轉(zhuǎn)的)，或垂直的(向上或向下和向后)或三者的一些或全部的組合。眼球運動的方向和特征與受刺激的半規(guī)管相對應(表2)。癥狀短暫，時間通常持續(xù)小于60秒。表2基于半規(guī)管受累的眼球震顫模式觀察

刺激手法

眼震方向

受累半規(guī)管DixHallpike從受影響一側(cè)和上

后半規(guī)管DixHallpike從受影響一側(cè)和下

前半規(guī)管仰臥翻滾，右耳向下（向地）仰臥翻滾，左耳向下（向地）右（向地性）左（向地性）水平半規(guī)管。頭轉(zhuǎn)方向引起強烈眼震提示那側(cè)水平半規(guī)管受累仰臥翻滾，右耳向下（向地）仰臥翻滾，左耳向下（向地）右（背地性）左（背地性）水平半規(guī)管。頭轉(zhuǎn)方向引起較弱的眼震提示那側(cè)水平半規(guī)管受累Dix-Hallpike試驗影響垂直半規(guī)管（即后半規(guī)管和前半規(guī)管）的BPPV可以通過執(zhí)行Dix-Hallpike手法進行診斷。這包括患者頭部旋轉(zhuǎn)45°時的兩個位置變化（坐姿到仰臥及仰臥到坐姿）（圖2）。當患者從坐位移至仰臥位時，臨床醫(yī)生可觀察到耳石刺激半規(guī)管興奮性眼動模式，水平眼球震顫朝向受累的耳朵以及以下任一情況：?向上（如果耳石位于后半規(guī)管內(nèi)）?向下（如果耳石位于前半規(guī)管內(nèi)）圖2.Dix-Hallpike手法檢查后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV。如果懷疑耳石位于右耳，患者坐直，頭部向右旋轉(zhuǎn)45°；如果懷疑耳石位于左耳，患者將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。然后醫(yī)生迅速將患者移至頭懸仰臥位，檢查眼震的跡象，患者描述任何癥狀（如頭暈、眩暈）。60秒后，頭部轉(zhuǎn)到45°角不變，患者恢復坐位，臨床醫(yī)生再次觀察癥狀和體征。在檢查過程中，右后半規(guī)管內(nèi)的耳石運動（右下圖）會引起興奮性反應刺激即眼震，如右上圖中箭頭所示。當患者從仰臥位轉(zhuǎn)回坐位時，應觀察到反向眼震模式，表明耳石半規(guī)管抑制，扭轉(zhuǎn)性眼震朝向健側(cè)，并出現(xiàn)以下任一情況：?向下（后半規(guī)管）?向上（前半規(guī)管）然后重復此操作，將患者的頭轉(zhuǎn)向另一個方向，即評估左右兩側(cè)。仰臥翻滾試驗在由于水平半規(guī)管耳石引起的BPPV病例中，Dix-Hallpike手法不一定總能誘發(fā)眩暈和眼震。因此建議采用仰臥滾搖試驗作為第二種篩選手法(圖3)。圖3：仰臥翻滾檢查水平半規(guī)管BPPV。（A）當患者處于仰臥位時，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向右旋轉(zhuǎn)，評估水平眼震和患者癥狀。（B）30到60秒后，臨床醫(yī)生迅速將患者的頭部向左旋轉(zhuǎn)，再次觀察水平眼震和癥狀。眼震的方向（即向地性與背地性）隨頭部運動的變化提示所累計的水平半規(guī)管（表2）。有疑問時參考最近的臨床實踐指南概述，當患者描述癥狀和在體位變化期間觀察到相應眼震模式就可以做出正確的BPPV診斷。然而可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當根據(jù)病史強烈懷疑BPPV，但DixHallpike和仰臥翻滾試驗均為陰性時，應將患者轉(zhuǎn)介至前庭治療師或前庭聽力學家進行進一步評估。復位治療一旦確診BPPV，將基于受累的半規(guī)管進行復位治療。這包括臨床醫(yī)生引導的一系列頭部和身體運動以在重力的幫助下將耳石移出半規(guī)管并移回橢圓囊。這個過程很簡單，可以在能完全后仰的標準檢查椅上或床上進行。復位治療通常可以提供暫時和持久的緩解。在幾項研究中有效性從76%-93%不等。Epley手法治療后半規(guī)管或前半規(guī)管BPPV描述一系列頭部和身體運動，將耳石移出垂直半規(guī)管(即后半規(guī)管和前半規(guī)管)。該復位操作簡單，但需要注意的是保持患者在整個復位過程中頭部和身體處于正確的位置(圖4)。此外在復位的每個階段都應監(jiān)測患者的眼睛，以觀察眼震的模式，這應與在Dix-Hallpike或仰臥翻滾試驗中觀察到的一致。一致的眼震模式確保臨床醫(yī)生沒有將耳石移到其他半規(guī)管而是耳石器官。圖4.Epley手法治療后半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV。1.患者床上坐姿，將其頭部朝向患側(cè)耳朵轉(zhuǎn)45°。彩色插圖顯示了耳石的活動。2.迅速將患者移至仰臥位，頭轉(zhuǎn)向并向下后仰。3.將患者的頭部轉(zhuǎn)向另一側(cè)，小心保持在正確的平面上。轉(zhuǎn)向后的最終位置應朝向健側(cè)耳朵45°，向下后仰。4.協(xié)助患者身體轉(zhuǎn)向健側(cè)，患者下巴保持45度朝向健側(cè)的耳朵(在此位置患者將看著地面)。5.最后幫助患者回到坐姿，保持頭部轉(zhuǎn)向不變。Semont復位，Epley有效替代復位方法Semont手法是治療垂直半規(guī)管BPPV的Epley的替代方法。該動作需要快速移動患者一系列的頭部和身體位置（圖5）。圖5.Semont手法，一種治療后半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的替代方法。1.患者于床上坐姿，并將頭部與患側(cè)耳朵成45°角。2.患者快速向患側(cè)側(cè)躺，鼻子朝向天花板。3.患者快速健側(cè)側(cè)躺，頭部與患者耳朵成45°角不變，變化位置后鼻子朝向地面。然后幫助患者坐起，頭部與患者耳朵成45°角不變。注：步驟1中描述的頭部位置用于后半規(guī)管BPPV。如果前半規(guī)管受到影響，患者應將頭部轉(zhuǎn)向疑似垂直半規(guī)管BPPV的患側(cè)45度。水平半規(guī)管BPPV的

logroll復位如上所述正確診斷水平半規(guī)管BPPV的患側(cè)需要在仰臥滾搖試驗中仔細檢查眼震模式(向地與背地)。向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管更常見。通常聽患者描述他們的癥狀并觀察眼球震顫模式有助于確定哪一側(cè)受到影響，應該怎么治療。轉(zhuǎn)介到前庭專家治療是合理的，確?；紓?cè)及給與正確治療。此外方向改變水平眼震可見于許多其他疾病，在這些情況下應進行徹底的評估以排除其他疾病(見下面的BPPV治療路徑)?？紤]到向地性水平半規(guī)管BPPV比背地性水平半規(guī)管BPPV更常見，臨床醫(yī)生可以進行l(wèi)og360度旋轉(zhuǎn)復位。如果存在背地性眼震則可以執(zhí)行Gufoni復位。按照圖6所示的步驟，確保頭部和身體的位置正確，將耳石碎片移出受影響的水平半規(guī)管。在所有動作中都要支撐住患者的頭部?；颊邞３指鞣N姿勢直到癥狀和眼震停止。圖6：Log滾動(360度)復位治療水平半規(guī)管BPPV。1.患者于仰臥位，將其頭部朝向患側(cè)轉(zhuǎn)90°。2.接下來將患者頭部轉(zhuǎn)回中心，頭部抬高30°。3.將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°。4.將患者移至伏臥位，肘部彎曲支撐。注意：有時治療可以在這個位置結(jié)束（稱為270°復位）。5.最后幫助患者繼續(xù)翻轉(zhuǎn)至仰臥位，完成一個完整的360度旋轉(zhuǎn)。BPPV治療路徑以下依據(jù)指南制定的BPPV評估和治療路徑。判斷患者持續(xù)幾秒到幾分鐘頭暈或眩暈癥狀是否隨著體位變化而變化。如果患者有急性神經(jīng)系統(tǒng)或心血管癥狀，考慮進一步檢查排除卒中或心血管疾病。記錄包括血壓在內(nèi)的生命體征。檢查患者使用的藥物。進行顱神經(jīng)檢查；檢查是否有眼震或眼球運動障礙進行DixHallpike和仰臥翻滾試驗。如果這些動作引起癥狀和眼震，考慮BPPV治療(表3)或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)介給前庭物理治療師或前庭聽力學家進行復位治療。表3基于耳石位置的BPPV治療策略

位置

治療手法后半規(guī)管

EpleyorSemont前半規(guī)管