肝臟疾病超聲檢查

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科主講人：張寧肝臟疾病超聲診斷

第一節(jié)肝臟的解剖概要

熟悉正常肝臟的形態(tài)及其比鄰器官的關(guān)系，了解它在腹腔的解剖位置及體表投影，對(duì)于正確建立肝臟的超聲檢查方法，克服某些不利的檢查因素，完成比較全面的超聲檢查是十分重要的。一、肝臟的形態(tài)、位置

肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重約1500g，左右徑約18~25cm，上下徑約15~17cm呈楔形，右后上方圓鈍，左前下方扁平。肝臟大部分位于右上腹腔，小部分位在左季肋部，肝上界與膈同高，平齊右側(cè)第三肋間，下界一般不超過(guò)右肋弓，劍突下的3cm，肝表面有一層包膜。肝臟的表面解剖

肝臟分膈面和臟面，膈面呈圓頂形，它之前上面有鐮狀韌帶與膈相連；前下緣于臍切跡處有與鐮狀韌帶相連續(xù)的肝圓韌帶與前腹壁相連；鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右上附于膈肌而成冠狀韌帶，并繼續(xù)向左、右延伸為三角韌帶，將肝之兩極固定于膈肌上。肝之臟面有“H”形的肝裂，它由右縱溝（系指膽囊窩和下腔靜脈窩內(nèi)緣連線所在的肝中裂），左縱溝（系指鐮狀韌帶和肝緣韌帶所在的左肝葉間裂）和橫溝（肝臟主要脈管結(jié)構(gòu)，如門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管所在的第一肝門(mén)）組成。肝臟與膽囊、胃、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲的正常毗鄰關(guān)系是主要的。因?yàn)樵诓±砬闆r下如腫瘤等會(huì)發(fā)生異常改變。二、肝臟的管道肝實(shí)質(zhì)內(nèi)有兩個(gè)不同的管道系統(tǒng)，一為門(mén)靜脈組成或格力森（Glisson）氏系統(tǒng)，另一為肝靜脈系統(tǒng)，二者在肝內(nèi)是立體交叉。門(mén)靜脈組包含門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管，三者被包裹于結(jié)締組織鞘內(nèi)，經(jīng)第一肝門(mén)出入于肝實(shí)質(zhì)。肝靜脈是肝臟內(nèi)血液流出道，其分支位于肝臟的段間裂或葉間裂，最后匯流成左、右、中三支肝靜脈，經(jīng)肝右后上方的腔靜脈窩注入下腔靜脈。

1、肝動(dòng)脈：肝總動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈的第一腹側(cè)支—腹腔動(dòng)脈。它右行于胰頭上緣抵達(dá)十二腸第一段上方，在向胰頭右前方分出胃十二指腸之后，稱肝固有動(dòng)脈。它與肝外膽管伴行與門(mén)靜脈的腹側(cè)。在肝右動(dòng)脈一般穿行于肝總管于門(mén)靜脈之間。肝動(dòng)脈于門(mén)靜脈、肝內(nèi)膽管在肝內(nèi)伴行，它們共同寓于Glisson氏纖維鞘中。由于肝動(dòng)脈在肝內(nèi)分支細(xì)，常規(guī)超聲檢查顯示比較困難，聲像圖上利用門(mén)靜脈在肝內(nèi)的分布圖型，并以此為解剖學(xué)標(biāo)志尋找與之伴行的肝動(dòng)脈。

2、門(mén)靜脈及其分支：門(mén)靜脈主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，匯合處在胰頸背側(cè)，由此形成主門(mén)脈。門(mén)脈在十二指腸上部后方斜向左上，走行于十二指腸韌帶中，位于膽總管和肝動(dòng)脈之后。至肝門(mén)處分為左右兩支進(jìn)入肝臟。門(mén)脈左支開(kāi)始略向左至上方走行，稱為橫部；然后主要向前形成獨(dú)特的“C”型結(jié)構(gòu)，稱為矢狀部，門(mén)脈左支走行的這一形態(tài)特征于門(mén)脈右支走行方向有顯然的區(qū)別。左支向左外葉分出左外下段支S3和左外上段支S2；向左內(nèi)葉分出左內(nèi)葉支S4，門(mén)脈矢狀部末端與肝緣韌帶相連，后者為胎兒臍靜脈的殘跡。門(mén)脈右支向右呈水平走行，相對(duì)短粗，通過(guò)肝中裂，多數(shù)分成右前葉靜脈和右后葉靜脈兩支。前葉和后葉靜脈分別在分成上段支和下段支，門(mén)脈右支約1/5cm缺如，屬正常變異。

3、肝靜脈：通常有三支即左、中、右肝靜脈，它們匯入下腔靜脈，匯入部位稱為第二肝門(mén)。一般右肝靜脈單獨(dú)匯入下腔靜脈，肝左和肝中靜脈多數(shù)在匯入前先合成短干，然后匯入IVC。肝靜脈在肝內(nèi)分布似垂柳狀，肝左靜脈近（頭）端位于左肝葉間裂中，遠(yuǎn)端和末梢部分走行于左肝外上段和外下段之間的段間裂中。肝中靜脈走行于肝中裂，肝右靜脈最大，其頭端走行于右肝葉間裂中。三、肝臟的分葉

現(xiàn)代肝臟的分葉是以門(mén)靜脈組系統(tǒng)在肝內(nèi)分布和走行一致為依據(jù)，其中門(mén)脈粗大，走行最恒定，所以肝臟的分葉實(shí)際上又是以門(mén)脈的分布為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)門(mén)脈組系統(tǒng)或單獨(dú)對(duì)門(mén)脈系統(tǒng)的灌注腐蝕標(biāo)本進(jìn)行肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的研究表明，肝臟內(nèi)存在著鮮明的“裂隙”，從而形成各葉、段間的分界，葉、段內(nèi)的膽管及血管一般無(wú)側(cè)支相同。肝臟有三個(gè)主裂和兩個(gè)段間裂。

1、正中裂：其走向?yàn)橥ㄟ^(guò)膽囊窩中線至下腔靜脈左壁的連線，其間有中肝靜脈通過(guò)，將肝臟分為左、右二葉，內(nèi)有門(mén)靜脈在左、右支走行。

2、右葉間裂：為一接近水平位的斜裂，自肝右下緣切跡向右后方抵右肝靜脈匯入下腔靜脈處，其間有右肝靜脈通過(guò)，將右半肝分為右前葉和右后葉，內(nèi)分別有門(mén)靜脈右前支和右后支走行。

3、左葉間裂：為—矢狀裂，從臍切跡向右向上抵左肝靜脈匯入下腔靜脈處，在臟面相當(dāng)于左縱溝位置，其間有左肝靜脈之葉間支通過(guò)，將左半肝分為左外葉和左內(nèi)葉，其內(nèi)分別有門(mén)靜脈左內(nèi)葉支和左外葉支走行。

4、左段間裂：位于左外葉內(nèi)，其間有左肝靜脈之段間支通過(guò)，將左葉分為上、下二段段內(nèi)分別有門(mén)脈左外葉上段支和左外葉下段支走行。

5、右段間裂：位于右后葉內(nèi)，呈水平位，由肝橫裂的右端向右行，且于肝右緣的中份，將右后葉分為上、下二段，段內(nèi)有門(mén)靜脈右后上段支，下段支走行。裂中有肝靜脈段間通過(guò)；從以上肝裂將肝臟分為四葉、四段，加上橫溝后方的肝尾葉，總共為五葉、四段。從以上肝裂將肝臟分為四葉、四段，加上橫溝后方的肝尾葉，總共為五葉、四段。了解肝臟分葉的解剖基礎(chǔ)，對(duì)于肝臟的超聲顯像和在聲像圖中對(duì)病灶定位診斷有著非常重要意義。尾葉：S1左外葉上段：S2左外葉下段：S3左內(nèi)葉：S4右前葉下段：S5右前葉上段：S8右后葉下段：S6右后葉上段：S7第二節(jié)肝臟超聲檢查方法

一、儀器條件掃查肝臟可選用高分辨率灰階實(shí)時(shí)超聲顯像儀，也可用靜態(tài)超聲顯像儀，前者速度快，能靈活作多方位切掃。后者掃查范圍大，圖像清晰，便于分析。根據(jù)儀器條件和被檢查者年齡、體型及被檢查組織的深度，盡可能采用高f聚焦探頭。普通成人一般采用3.5MHz中聚焦探頭，肥胖者可用2.25MHz探頭，兒童可用5MHz探頭。

二、掃查前的準(zhǔn)備單純掃查肝臟一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，若同時(shí)需探查膽道系統(tǒng)，尤其是膽囊，則必須讓被檢者至少空腹8h，檢查前一天少吃油膩食物。

（一）、仰臥位：最常用的檢查體位（二）、坐位：少數(shù)肝臟位置高，肥胖、腹水或腹部脹氣者。可采用此體位。（三）、左側(cè)臥位：便于從腹壁觀察肝門(mén)結(jié)構(gòu)，有利于探查膽道系統(tǒng)及右膈頂病變

三、體位四、掃查技術(shù)：實(shí)時(shí)超聲檢查

1、左肋緣下斜斷掃查將探頭置于左肋緣下，囑被檢者不斷作深吸氣運(yùn)動(dòng)聲束朝向被檢查者的左肩方向緩慢扇形側(cè)動(dòng)至腹中線，以充分觀察左葉被肋弓遮蓋的部份。

2、肝左葉縱斷面將探頭置于左上腹，使聲束平行于腹正中線自左向右緩慢移動(dòng)，作肝左葉縱斷掃查。

3、肝右葉縱斷掃查將探頭放置腹正中線附近，由此向右移動(dòng)探頭，必要時(shí)自右向左重復(fù)掃查一次。

4、右肝葉肋緣下斜斷面掃查將探頭置于右肋緣下與肋弓下平行，使聲束由垂直位朝向被檢者右肩橫膈方向緩慢，觀察肝臟外形，肝實(shí)質(zhì)紋理和肝血管影像有無(wú)異常，包括橫膈形態(tài)及其隨呼吸運(yùn)動(dòng)的情況（圖示）。

5、沿右肋間斜斷探查將探頭放在右側(cè)第7--9肋間，以肋間為軸進(jìn)行扇形側(cè)動(dòng)掃查，作為對(duì)肝右葉的補(bǔ)充觀察（圖示）。

6、沿門(mén)靜脈表軸斜行掃查將探頭置于右腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)和臍的連線上，適當(dāng)側(cè)動(dòng)探頭并使聲束平面對(duì)準(zhǔn)肝門(mén)區(qū)的雙管結(jié)構(gòu)。為了便于顯示，可囑被檢查者向左側(cè)45--90度臥位。常用于顯示肝外膽管和門(mén)脈主干。檢查者肝門(mén)區(qū)有無(wú)異常，如腫瘤或淋巴結(jié)腫大等。

7、肝右冠狀掃查將探頭放在腋中線上，至腋中線和腋后線之間的側(cè)方胸壁上，對(duì)肝右葉作冠狀掃查，注意膈的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)情況以及有無(wú)膈下積液、胸腔積液表現(xiàn)。

第三節(jié)肝臟正常聲像圖及正常側(cè)值

一、正常肝臟形態(tài)、輪廓、大小和表面、邊緣狀態(tài)

正常肝臟呈楔形，右葉厚而大，向左漸小而薄。其大小、形態(tài)因體型、身長(zhǎng)與胖瘦而異。矮胖體型者，肝左右徑寬，下緣位置較高，左葉外緣常達(dá)左鎖骨中線外。瘦長(zhǎng)者，肝左右徑窄，前后徑較厚而上下徑較長(zhǎng)，下緣常及肋緣下。正常肝斷層的輪廓規(guī)則而光滑。正常肝臟包膜呈細(xì)線狀回聲，光滑而整齊，膈面呈弧形，回聲較強(qiáng)，肝臟面內(nèi)凹或較平坦，邊緣銳利，肝左葉下緣角＜45度，右葉下緣角＜75度。正常肝臟超聲測(cè)值：由于肝臟形態(tài)不規(guī)則，個(gè)體差異較大，而且肝臟質(zhì)地較軟，易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響發(fā)生變形，準(zhǔn)確的肝臟超聲測(cè)量比較困難，重復(fù)性差。因此目前肝臟正常難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。正常參考值（略）。二、肝實(shí)質(zhì)

呈彌漫性均勻一致分布的中低水平的點(diǎn)狀回聲，一般比胰腺略低，比腎皮質(zhì)稍高。肥胖肝實(shí)質(zhì)回聲水平可相對(duì)提高，同時(shí)遠(yuǎn)場(chǎng)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。須注意，正常肝臟聲像圖也有強(qiáng)或弱回聲的部分。出現(xiàn)弱的區(qū)域有：

1、右肋緣下掃查畫(huà)面的膽囊頸部后方；

2、肝門(mén)區(qū)；

3、門(mén)靜脈臍部以及壁回聲顯示較強(qiáng)的門(mén)靜脈段落后方。出現(xiàn)強(qiáng)回聲可能誤認(rèn)為異常者有：（1）、肝圓韌帶；（2）、肝鐮狀韌帶。三、肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示的管狀或圓形斷面結(jié)構(gòu)主要是門(mén)靜脈和肝靜脈。而極少為肝內(nèi)膽管和肝動(dòng)脈，一般門(mén)靜脈右支可顯示至五級(jí)分支，左支可顯示至三級(jí)，肝靜脈一般可觀察到三級(jí)分支。

肝臟的血管系統(tǒng)肝臟的血管系統(tǒng)由門(mén)靜脈系、肝動(dòng)脈、肝靜脈共同構(gòu)成。肝臟的血供75%來(lái)自門(mén)靜脈，25%來(lái)自肝動(dòng)脈。肝靜脈則收集肝臟的血液回流入下腔靜脈。

1、彩色多譜勒：

1）、門(mén)靜脈系統(tǒng)：PV主干及左右分支內(nèi)充填均勻一致的色彩，色彩隨探頭位置不同而異，但均為進(jìn)肝血流。探頭置于上腹部沿血管走行掃查，SMV與SPV兩股藍(lán)色血流匯合而成的PV，長(zhǎng)約4---6cm，呈深藍(lán)色。右肋間斜切時(shí)，PV右支及其二級(jí)分支，顯示深紅色，PV左支矢狀部“工”字型結(jié)構(gòu)上，下段分支呈深紅色，為入肝血流。當(dāng)血流速度快時(shí)，在紅色色彩中可見(jiàn)閃爍的白色（圖示）。脈沖多譜勒：PV頻譜多譜勒曲線常表現(xiàn)為2個(gè)小峰及2個(gè)小凹陷，流速為15--20cm/s，呈向肝性連續(xù)低速血流。

2）、肝靜脈：

肝靜脈管腔內(nèi)充填均勻一致的色彩，藍(lán)色層流，靠近IVC的肝靜脈在心臟舒張期末可見(jiàn)短暫紅色反向血流（圖示）。脈沖多譜勒：頻譜為三相波波型，其主要振幅為基線以下的點(diǎn)狀波型，即在收縮期及舒張期血流之后還可見(jiàn)一反向血流波形。收縮期峰速度大于舒張期峰速度。受呼吸影響，呈“W”形。

3）、肝動(dòng)脈：

肝動(dòng)脈細(xì)小，在肝內(nèi)幾乎不顯示，僅在肝門(mén)部PV前方可見(jiàn)閃爍樣點(diǎn)狀回聲，色彩鮮亮，血流方向與PV方向一致，為進(jìn)肝血流。肋間斜切時(shí)，管腔內(nèi)充填均勻的紅色層流。脈沖多譜勒：呈連續(xù)性低阻型動(dòng)脈血流頻譜，收縮、舒張期均為正向血流，肝固有動(dòng)脈內(nèi)徑0.33±0.12cm，峰值速度＜50cm/s，在PV高壓時(shí)，肝動(dòng)脈可增粗，流速增高以代償減少的PV血流。肝內(nèi)鑒別門(mén)靜脈和肝靜脈，其方法有兩點(diǎn)：

1、以肝門(mén)處及下腔靜脈匯流處為目標(biāo)。（1）、行走于膈肌附近的粗血管為肝靜脈，行走于第一肝門(mén)區(qū)的粗血管為門(mén)靜脈；（2）、肝靜脈越接近膈肌越粗，而門(mén)靜脈越靠近第一肝門(mén)區(qū)越粗；（3）、血管匯流方向至膈肌者是肝靜脈，門(mén)靜脈則向第一肝門(mén)區(qū)匯流。

2、肝靜脈管壁薄，門(mén)靜脈管壁較厚，上有較強(qiáng)回聲邊緣像。目前條件下，伴門(mén)脈行走的肝內(nèi)膽管可顯示Ⅰ級(jí)分支，肝內(nèi)動(dòng)脈幾乎完全不能顯現(xiàn)。

四、肝臟基本超聲斷層圖一、肝—右腎縱斷面肝右腎縱斷面層圖一般在右腋前線和鎖骨中線之間縱斷掃查中獲得的，用來(lái)顯示肝和右腎的關(guān)系，肝右葉大致呈三角形，橫膈弧形強(qiáng)回聲，肝包膜光滑，下緣角銳利。PV右支橫斷面，肝臟面有右腎縱斷面。二、肝—膽囊縱斷面在右側(cè)鎖骨中線附近縱斷面掃查可獲得此圖像，用以顯示肝、膽囊的關(guān)系。門(mén)脈左右支橫斷面，肝下方為膽囊縱斷面，呈“梨形”，內(nèi)無(wú)回聲，膽囊頸部指向肝門(mén)部門(mén)脈主干或右支。三、通過(guò)下腔靜脈的縱斷面此斷層顯示肝左內(nèi)葉（方葉）和肝尾葉的矢狀縱斷圖像，肝臟借橫膈與心臟相連，肝下緣銳利，其臟面與胃、胰相鄰，肝后方以肝尾葉與IVC接壤。IVC壁薄而管徑粗大，隨心臟舒縮有波浪式活動(dòng)。四、通過(guò)腹主動(dòng)脈的縱斷圖此處顯示肝左外葉的矢狀斷層圖像。肝略呈三角形，下緣角銳利，腹主動(dòng)脈在肝后方，其近端較粗而遠(yuǎn)端較細(xì)，肝下方有胃竇部橫斷圖，胃竇深部有胰體及其背側(cè)的脾靜脈之橫段圖。五、通過(guò)肝左葉和胰腺的上腹部橫斷層圖肝包膜光滑，膈面呈弧形，肝實(shí)質(zhì)呈彌漫性均勻一致的中低水平點(diǎn)狀回聲。肝后方橫跨的帶狀結(jié)構(gòu)為胰腺的縱斷層圖，其回聲一般略比肝臟高，脊柱兩側(cè)有雙腎上極橫斷圖像。六、通過(guò)肝靜脈匯入下腔靜脈處的斜形橫斷面圖沿右肋緣斜斷掃查，聲束向上傾斜45度--60度，可見(jiàn)左、中、右三支肝靜脈呈放射狀分布，共同匯合至IVC，中肝靜脈將肝分為左葉肝和右葉肝，右肝靜脈將肝右葉分為右前葉和右后葉。第四節(jié)肝臟病理聲像圖

一、原發(fā)性肝癌（Carcinomaoftheliver）

原發(fā)性肝癌分為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，原發(fā)性膽管細(xì)胞肝癌和其他原發(fā)性癌腫，本文主要描述原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌，肝細(xì)胞癌在我國(guó)常見(jiàn)，某些地區(qū)呈高發(fā)趨勢(shì)。超聲可檢出早期小肝癌，并可作出確切定位，對(duì)手術(shù)和其他治療提供幫助。3cm以下為小肝癌，肝癌早期常無(wú)明顯臨床癥狀，有的僅AFP升高，但約33%的小肝癌其AFP不高，B超可用作對(duì)肝癌的普查手段。（一）、病理原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌可在任何年齡發(fā)病，本病與乙型及丙型肝炎后肝硬化、血吸蟲(chóng)病性肝硬化，攝食高濃度黃曲霉素，亞硝酸鹽等有密切關(guān)系。肝癌病理分為三型1、結(jié)節(jié)型（NodularType）：

直徑在0.5--6.5cm左右，邊界清晰。2、巨塊型（MassiveType）：

直徑在10cm以上，周?chē)梢?jiàn)“衛(wèi)星”樣小Ca結(jié)節(jié)。3、彌漫型（DiffuseType）：

較為少見(jiàn)。（二）、臨床表現(xiàn)以肝痛、腹脹、上腹腫塊及食欲減退最常見(jiàn)，亦可是乏力、消瘦、發(fā)熱，少數(shù)為急腹癥、腹泄、便血等。無(wú)癥狀者占0.3－4.3％。一般肝癌病例有肝腫大，捫及質(zhì)硬結(jié)節(jié)或巨塊，黃疸，腹水，脾腫大等。（三）、超聲掃查方法及注意事項(xiàng)

1、掃查要點(diǎn)：（1）、一般測(cè)量和觀察；（2）、順序掃查；（3）、分區(qū)交叉掃查；

2、注意事項(xiàng)：在超聲檢查肝Ca時(shí)，要求縮小掃查盲區(qū)與注意易漏區(qū)。（1）、變動(dòng)體位，?？墒箿\部為肋骨，肋弓遮蓋部位的腫瘤易于檢出。

（2）、呼吸，深吸氣后摒氣有助于顯示肝臟下角及下部腫瘤，而深呼氣后摒氣有助于顯示為肺組織所掩蓋的橫膈下方的肝臟小腫瘤。（四）、聲像圖表現(xiàn)

1、肝臟形態(tài)的改變：較小腫瘤，位于肝中心部腫瘤和單發(fā)性腫瘤，一般不引起肝形態(tài)和大小的改變，中、晚期癌腫發(fā)展較大時(shí)，常伴有肝腫大，肝下緣角增大或變鈍圓。癌腫相應(yīng)部位的肝包膜可因癌腫的生長(zhǎng)作用而使膈面或臟面凸起，形成“駝峰征”。突起的肝臟部可對(duì)相鄰臟器產(chǎn)生推擠和壓迫作用，如膈面的肝Ca可使膈肌凸起，并引起膈肌活動(dòng)受限，肝臟后面的肝Ca可壓迫右腎。左葉底面的肝Ca可壓迫腹主動(dòng)脈。

2、癌腫的內(nèi)部回聲（圖示）將癌腫回聲與肝實(shí)質(zhì)回聲相比較可分為四型。

a）、高回聲型：癌腫回聲比肝組織回聲強(qiáng)，呈高回反射，分均勻高回聲，高回聲結(jié)節(jié)組合。

b）、回聲減弱型：癌腫回聲比周?chē)８谓M織弱呈弱回聲反射，有的很弱，幾乎看不到回聲，比較少見(jiàn)。

c）、混合型：癌腫內(nèi)回聲分布很不均勻，在強(qiáng)回聲內(nèi)有散在的低回聲或伴有液性暗區(qū)。常發(fā)生在較大腫瘤中心局部壞死、液化。

d）、等回聲型：癌腫回聲強(qiáng)度與正常肝實(shí)質(zhì)的回聲相近似，若不注意其邊界特點(diǎn)，及易漏診。3、肝細(xì)胞癌的其它的超聲圖像特征

（1）、聲暈征：腫瘤境界光滑、清晰，其邊緣可見(jiàn)較窄的低回聲帶。暈環(huán)形成機(jī)理有許多解釋，中科院研究認(rèn)為聲暈征是肝Ca中心區(qū)生長(zhǎng)過(guò)快，壓力增長(zhǎng)過(guò)大，使周?chē)哪[瘤組織受壓變性。受壓區(qū)腫瘤組織的聲阻抗?jié)u變，回聲甚少以致無(wú)回聲，產(chǎn)生聲暈。臨床觀察發(fā)現(xiàn)呈聲暈征的肝腫瘤生長(zhǎng)迅速（圖示）。

（2）、鑲嵌征：一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)可看到另一個(gè)小腫瘤。

（3）、隔壁回聲：腫瘤境界清晰，其內(nèi)有高回聲線網(wǎng)狀分隔。

（4）、側(cè)方聲影：大多數(shù)小肝癌的兩側(cè)出現(xiàn)側(cè)方聲影，其出現(xiàn)是由于小肝癌外周存在假包膜的緣故。

（5）、腫瘤后方回聲增強(qiáng)：多數(shù)肝癌腫塊后方回聲都沒(méi)有衰減，而且還有不同程度的增強(qiáng)，但不如囊性腫物后方回聲增強(qiáng)顯著。尤其是小肝Ca后方回聲增強(qiáng)的比例較大。用活體測(cè)量證實(shí)肝Ca聲衰減值小于正常肝的聲衰減值。4、肝內(nèi)管道系統(tǒng)的變化常因癌腫存在，其周?chē)难馨l(fā)生繞行或中斷現(xiàn)象。癌腫壓迫鄰近較大血管，使其管腔受壓變形。癌腫結(jié)節(jié)壓迫作用還可使肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。肝癌伴肝硬化或彌漫性肝Ca時(shí)，肝內(nèi)血管尤其是肝靜脈往往顯示不清，較大的分支可有扭曲、畸形。5、肝癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

（1）、癌栓（Cancerembolus）：原發(fā)性肝Ca易發(fā)生癌栓（圖示）。癌栓可出現(xiàn)在PV、LV或肝管內(nèi)。門(mén)脈癌栓常可造成肝內(nèi)癌腫轉(zhuǎn)移。肝V癌栓可擴(kuò)展延伸至IVC，甚至右房、右室。肝管內(nèi)癌栓如產(chǎn)生左、右肝管或總肝管阻塞多伴有黃疸。

（2）、肝內(nèi)擴(kuò)散及侵入鄰近臟器：肝癌可通過(guò)PV及肝內(nèi)淋巴結(jié)管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。亦可侵入膽囊、胰腺、胃壁、十二指腸、結(jié)腸及右腎等。

（3）、轉(zhuǎn)移：肝Ca可向多處轉(zhuǎn)移，較常見(jiàn)為肝門(mén)、腹主動(dòng)脈旁、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝表面癌腫可脫落入腹腔或盆腔形成癌結(jié)節(jié)。肝Ca門(mén)脈內(nèi)栓子6、彌漫性肝癌：

常在一葉、數(shù)葉或全肝發(fā)生。其聲像圖表現(xiàn)為；

（1）、肝臟明顯腫大；

（2）、具中—--重度肝硬化圖形；

（3）、于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點(diǎn)；（4）、易見(jiàn)PV或LV內(nèi)Ca栓；（5）、常伴有AFP明顯升高；7、少見(jiàn)的原發(fā)性肝惡性腫瘤（1）、原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌：多發(fā)生在中、小肝管中。（2）、肝母細(xì)胞瘤：多發(fā)生于青少年時(shí)期，患兒可伴有黃疸。

（五）、鑒別診斷

1、肝血管瘤：血管瘤是厚壁（2mm），弱回聲血管瘤，邊緣清晰，銳利，內(nèi)部細(xì)小暗區(qū)呈“篩狀”聲像圖，邊緣裂開(kāi)及血管進(jìn)入等特征（圖示）。

2、早期肝膿腫液化不全或膿液粘稠或慢性厚壁型：肝膿腫含有較多壞死組織碎屑時(shí)，病變區(qū)呈實(shí)質(zhì)性回聲酷似肝Ca結(jié)節(jié)，肝膿腫常有周?chē)仔苑磻?yīng)圈，結(jié)合病史，注意其動(dòng)態(tài)變化，鑒別確有困難時(shí)需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的肝穿刺診斷。

3、增生占優(yōu)勢(shì)的結(jié)節(jié)性肝硬化易與彌漫性肝Ca混淆：重點(diǎn)掃查門(mén)靜脈或肝靜脈內(nèi)是否有癌栓，彌漫性肝Ca肝臟腫大明顯，必需時(shí)進(jìn)行肝穿刺及細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。

4、某些肝外占位如腎上腺腫瘤、腎上極腫瘤在聲像圖上易與肝右葉重疊，誤認(rèn)為肝右葉占位，鑒別方法是在相應(yīng)部位反復(fù)掃查（變動(dòng)病員體位）。將腎與肝圖像分開(kāi)。1、彩色多譜勒：

（1）、多血管型肝癌，可顯示結(jié)節(jié)周?chē)車(chē)@；肝周?chē)苓M(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部；結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，分布如樹(shù)枝狀。（2）、少血管型肝癌，僅見(jiàn)結(jié)節(jié)周?chē)車(chē)@；結(jié)節(jié)內(nèi)部常無(wú)血流測(cè)及。凡肝癌結(jié)節(jié)位置深度＞8cm者，常無(wú)彩色血流顯示。2、脈沖多譜勒：（1）、腫瘤周邊及內(nèi)部檢出動(dòng)脈血流信號(hào)，檢出率為95.26%；（2）、國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性肝癌癌塊周?chē)鷦?dòng)脈血流流速較高，將收縮峰速度＞40.0cm/s作為鑒別血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)，大于此值考慮原發(fā)性Ca，反之為血管瘤；（3）、國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為將癌塊周邊滋養(yǎng)動(dòng)脈的阻力指數(shù)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，大于0.50者為肝Ca，反之考慮為血管瘤，PI＞0.80為肝Ca。二、轉(zhuǎn)移性肝癌

人體各種惡性腫瘤幾乎均可轉(zhuǎn)移至肝臟，其中消化系統(tǒng)腫瘤約占35---50%，以胃Ca最多。途徑：經(jīng)PV、LV、淋巴管直接浸潤(rùn)。（一）、特征性聲像圖：

1、高回聲型腫瘤：最多見(jiàn)，腫瘤呈均勻、致密的強(qiáng)回聲，可出現(xiàn)同心環(huán)樣分層現(xiàn)象，周?chē)橛械突芈晻灜h(huán)。形成“靶環(huán)征”、“牛眼征”。多來(lái)源于泌尿系和消化系腫瘤，以結(jié)腸癌最典型。有的腫瘤為鈣化型，呈強(qiáng)回聲斑片伴聲影（圖示）。

2、低回聲型腫瘤：多見(jiàn)于較小的轉(zhuǎn)移性腫瘤，常見(jiàn)于乳腺Ca、淋巴瘤等的肝轉(zhuǎn)移灶。

3、液化壞死型：轉(zhuǎn)移癌為較大腫塊時(shí)，其中心易壞死液化。聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲腫塊中心有無(wú)回聲暗區(qū)。

4、同心層狀結(jié)構(gòu)：中心壞死區(qū)液化呈液性暗區(qū)，其外為強(qiáng)回聲區(qū)，邊緣為低回聲帶，形成三層的”靶環(huán)征“，多見(jiàn)于平滑肌肉瘤、乳腺癌等肝轉(zhuǎn)移。（二）、超聲診斷肝轉(zhuǎn)移癌的評(píng)價(jià)

肝轉(zhuǎn)移癌的影像診斷方法中，超聲顯像已被公認(rèn)是首選方法，其診斷準(zhǔn)確率為96、1%，其特征性超聲表現(xiàn)是邊緣寬的低回聲暈環(huán)，靶環(huán)征、鈣化型、囊腫型；一般無(wú)后方回聲增強(qiáng)和側(cè)方聲影，極少見(jiàn)到門(mén)靜脈內(nèi)Ca栓，多不伴有肝硬化。肝血管瘤（hepatichemangioma）

肝臟的良性腫瘤比較少見(jiàn)，僅占肝臟腫瘤的10%左右，其中以肝血管瘤最為常見(jiàn)，少見(jiàn)的肝脂肪瘤，局灶性結(jié)節(jié)性增生等?；チ龊湾e(cuò)構(gòu)瘤等更為罕見(jiàn)。一、病理肝血管瘤發(fā)病率為0.32—2%，可發(fā)生在任何年齡女性多于男性。多為單發(fā)（90%），小者直徑3mm，大者直徑63mm。發(fā)病原因可能為血管先天性發(fā)育畸形，可為毛細(xì)血管瘤（capillaryhemangioma）和海綿狀血管瘤（avernous

hemangioma）兩類(lèi)。發(fā)生于肝臟的血管瘤大多數(shù)為后者。肝血管瘤切面為圓形或楔行，呈蜂窩狀，由多數(shù)細(xì)小血管所組成，也可較少的粗大血管所組成。二、臨床表現(xiàn)：多數(shù)病例無(wú)任何癥狀，在B超檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。也有少數(shù)病例主訴肝區(qū)或右上腹疼痛。體積較大可壓迫胃腸道發(fā)生食欲不振，消化不良，惡心，嘔吐等癥狀，極少數(shù)肝包膜下血管瘤可破裂出血而呈急腹癥的表現(xiàn)。

肝毛細(xì)血管瘤

1、病變形態(tài)；類(lèi)圓形或不規(guī)則形，常為單個(gè)，亦可多發(fā)。大多在1-2cm直徑，與周?chē)谓M織間境界清晰，可出現(xiàn)凹入性缺損。

2、病變區(qū)回聲：2cm以上者?？娠@示邊緣裂開(kāi)征。周?chē)墉h(huán)繞完整者甚少見(jiàn)。

（1）、高回聲型；回聲分布略欠均勻，內(nèi)部有針頭狀圓形及細(xì)管狀無(wú)回聲區(qū)，構(gòu)成篩狀結(jié)構(gòu)像，肝組織與病變區(qū)有小管道（血管）相通。血管進(jìn)入，血管穿通征（圖示）。（2）、邊緣高回聲型：病變處邊緣呈光滑線狀高回聲，內(nèi)部回聲可等于或稍低于正常肝組織。

（3）、低回聲型：病變處回聲呈細(xì)小光點(diǎn)，分布散在，較周?chē)谓M織回聲低。此型?？梢?jiàn)較粗的血管進(jìn)入或者血管穿通征。

3、病變位置：常位于靠近肝臟邊緣或鄰近血管處。尤其是肝靜脈旁。肝海綿狀血管瘤

1、肝臟：腫瘤大者常使肝臟局限性增大，輪廓不規(guī)則。

2、病變形態(tài)：呈圓形或橢圓形，也可呈分葉狀不規(guī)則，直徑3---5cm以上，與周?chē)谓M織境界欠清。3、病變回聲：內(nèi)部回聲相對(duì)較弱，回聲均勻或不均勻，中間被圍成大小不一，形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。有時(shí)可見(jiàn)鈣化灶強(qiáng)回聲伴聲影。位于肋緣下的病變區(qū)，探頭加壓探測(cè)，可觀察到病變區(qū)及無(wú)回聲區(qū)前后逐漸縮小現(xiàn)象。如同海綿受壓一樣，去壓后較快地呈彈性回復(fù)。

3、腫瘤生長(zhǎng)速度：肝血管瘤的生長(zhǎng)速度一般極為緩慢。用B超隨訪測(cè)量，腫瘤尺寸可數(shù)年不變?；蛘呱L(zhǎng)極慢，每年的徑線增長(zhǎng)不超過(guò)2--3mm。亦有少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)血管瘤后，在數(shù)月至1年內(nèi)其直徑增長(zhǎng)較快（在5--10mm內(nèi)），并出現(xiàn)新病灶，可持續(xù)1--2年，以后又穩(wěn)定，其具體原因不明。4、彩色多譜勒：（1）、中、小型肝血管瘤的外周無(wú)血管?chē)@（圖示）；（2）、多數(shù)肝血管瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)彩色血流顯示；約17%左右可出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)彩點(diǎn)狀、短線狀或樹(shù)枝狀。頻譜多譜勒中RI＜0.50，PI＜0.70。5、鑒別診斷：（1）、小肝癌：多呈低回聲區(qū)，包膜較薄，無(wú)小管狀結(jié)構(gòu)與肝組織相通，可出現(xiàn)篩狀圖像。可有聲暈征，多發(fā)生迅速。（2）、肝錯(cuò)構(gòu)瘤：罕見(jiàn)，具細(xì)薄包膜，內(nèi)部回聲較均勻。亦可分區(qū)分布，在某些區(qū)域具強(qiáng)回聲而另一區(qū)域?yàn)橐盒园祬^(qū)。6、臨床價(jià)值：（1）、對(duì)擬手術(shù)切除病例，可準(zhǔn)確測(cè)定血管瘤的大小、部位及與肝內(nèi)主要結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，以便術(shù)前充分準(zhǔn)備。（2）、在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下，對(duì)血管瘤進(jìn)行介入性治療。插入細(xì)針至瘤體→注射藥物（純酒精、魚(yú)肝油酸鈉）栓塞、纖維化→治愈。肝臟右葉內(nèi)血管瘤肝囊腫（Cystoftheliver）

肝囊腫并不罕見(jiàn)，多發(fā)于女性，男女之比約為1：4，可發(fā)生在任何年齡。病因尚不清楚，可能是先天畸形為主的多種原因所致。多數(shù)無(wú)癥狀，囊腫長(zhǎng)大時(shí)可有右上腹疼痛，常常通過(guò)B超體檢而發(fā)現(xiàn)或病人因發(fā)現(xiàn)右上腹包塊而就診。一、病理囊腫呈圓形或近似圓形，囊壁較薄，一般不超過(guò)1mm，多數(shù)由單層柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，囊內(nèi)液呈淡黃色漿液性膠狀物或棕黑色半固體狀物。內(nèi)含有血液、細(xì)胞碎片、膽固醇等成份，但極少有膽汁。二、聲像圖表現(xiàn)

1、囊腫形態(tài)呈類(lèi)圓形或橢圓形，大小不一，一般在0.3--0.5cm至20余cm。

2、囊壁薄，輪廓光滑，整齊，呈弧形圓環(huán)，囊壁甚薄時(shí)，難以與周?chē)谓M織回聲分出。

3、內(nèi)部回聲呈無(wú)回聲區(qū)。

4、兩側(cè)壁處可出現(xiàn)聲影，細(xì)條狀聲影，為折射性聲影。

5、后方回聲明顯增強(qiáng)（圖示）。

6、肝囊腫合并感染時(shí)，內(nèi)部出現(xiàn)低回聲，有漂浮征象。

7、肝囊腫合并出血時(shí)，內(nèi)部出現(xiàn)低回聲，有漂浮征象，靜息后，深部回聲常較淺部密而多；有血塊形成時(shí)，可出現(xiàn)低---中回聲，聚集成堆，類(lèi)似實(shí)質(zhì)性回聲。

8、潴留性囊腫，?，F(xiàn)有小管狀結(jié)構(gòu)與之相通。

9、多房囊腫，內(nèi)部見(jiàn)線狀間隔，外形常不呈規(guī)則圓形或橢圓形。肝臟多發(fā)性囊腫肝臟右葉囊腫三、鑒別診斷

1、正常肝V和IVC橫斷面一要注意正常肝靜脈或下腔靜脈應(yīng)該出現(xiàn)的部位。二要作多方位探查，顯示出它們的長(zhǎng)軸斷面圖。

2、肝膿腫：肝膿腫壁厚且不均勻，輪廓不平。常有周?chē)仔苑磻?yīng)圈。

3、肝包蟲(chóng)囊腫：其囊壁較厚，常有鈣化，囊內(nèi)有子囊，整個(gè)病變區(qū)似“車(chē)輪”狀，但若囊內(nèi)無(wú)子囊，囊壁鈣化也不明顯，鑒別較難，主要依靠流行病史和casoni氏皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

四、肝膿腫

肝膿腫一般癥狀典型，臨床易于確診，但少數(shù)慢性肝內(nèi)感染或僅有輕微癥狀，肝內(nèi)炎癥及膿腫形成緩慢不易確診。

B超檢查方便，有效。一、病理：

肝膿腫

1、阿米巴肝膿腫：阿米巴原蟲(chóng)多經(jīng)PV進(jìn)入肝臟，于PV小支內(nèi)發(fā)生栓塞、溶組織等作用，局部肝組織壞死形成膿腫，膿腫周?chē)Y(jié)締組織增生，膿腫內(nèi)部為壞死的肝細(xì)胞、紅白細(xì)胞、膿細(xì)胞、膿栓等，膿腫鄰近組織可呈現(xiàn)炎性反應(yīng)。

2、細(xì)菌性肝膿腫：一般在敗血癥后細(xì)菌經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。通常為多發(fā)小型膿腫，少數(shù)為較大的膿腔，大體病理變化與阿米巴膿腫相似。小型膿腫用藥后可自愈，亦可逐漸發(fā)展，融合成大膿腫。慢性膿腫壁可纖維化，甚至鈣化。

二、臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、右上腹疼痛、熱度可高至39---40℃，疼痛多為持續(xù)性鈍痛，呼吸時(shí)加重。阿米巴肝膿腫常有痢疾史，肝區(qū)明顯壓痛、扣擊痛，嚴(yán)重者可有黃疸。三、聲像圖表現(xiàn)

1、肝臟：膿腫大者，肝臟常有增大，增厚，以局限性增大較明顯。

2、膿腫的形態(tài)：類(lèi)圓形、橢圓形或不規(guī)則形。

3、膿腫壁：常較厚，厚度不均，內(nèi)壁不規(guī)整，如蟲(chóng)蝕樣或花邊樣，外彼比較圓整。

4、內(nèi)部回聲：呈無(wú)回聲區(qū)，或低弱回聲。

5、膿腫周?chē)M織回聲：因炎癥反應(yīng)，回聲常有減弱，倘亦可稍增強(qiáng)，分界多不清晰，后方回聲多有增強(qiáng)，是環(huán)狀由亮漸暗的分布。

6、肝膿腫早期（未液化時(shí)）：內(nèi)部呈分布不均勻低---中等回聲光點(diǎn)。

7、進(jìn)展期：膿腫壞死、液化，呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，并有低---高回聲光點(diǎn)，分布均勻。

8、液化期：膿腫稀薄者多呈無(wú)回聲區(qū)，或間有稀疏低回聲光點(diǎn)；膿腫稠厚者分布呈欠均勻的低---中回聲光點(diǎn)；典型者淺部呈無(wú)回聲區(qū)或稀疏低回聲光點(diǎn)，越近深部回聲漸高，分布亦較密，常出現(xiàn)分層現(xiàn)象。

9、慢性膿腫囊壁鈣化時(shí)，可顯示其上方的半圈弧形強(qiáng)回聲反射，此反射下方為清晰聲影，內(nèi)部回聲為聲影所掩蓋，不能顯示。

10、極少數(shù)情況下膿腫內(nèi)部伴產(chǎn)氣桿菌，則有氣體后方的彗星尾征。

四、鑒別診斷

1、肝癌：無(wú)周?chē)装Y反應(yīng)，不象肝膿腫那樣具有短期的動(dòng)態(tài)變化，病變區(qū)回聲也不會(huì)隨體位變化有慣性移動(dòng)，腫塊一般無(wú)壓縮性，必要時(shí)作診斷性穿刺明確診斷

2、肝囊腫合并感染：囊腫壁薄而光滑，常有側(cè)壁聲影，后方回聲明顯增強(qiáng)。五、臨床價(jià)值超聲顯像能清晰的顯示膿腫的形態(tài)、大小、數(shù)目、內(nèi)容物是否稠厚等，尤其對(duì)定位診斷有重要價(jià)值，可引導(dǎo)對(duì)病灶穿刺抽膿，作細(xì)菌培養(yǎng)和涂片檢驗(yàn)。抽吸引流和注射抗菌素進(jìn)行介入治療。肝硬化（Cirrhosisoftheliver）

一、病因病理

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病。根據(jù)病因病理形態(tài)，并結(jié)合臨床大致可分為門(mén)脈性肝硬化（酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化），壞死性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化和心源性肝硬化。在上述病因的作用下，長(zhǎng)期反復(fù)、彌漫性損害肝組織，引起肝細(xì)胞變性、壞死、再生和纖維組織增生等一系列病理變化。結(jié)果就亂了肝內(nèi)結(jié)構(gòu)使肝臟發(fā)生改變，到晚期肝臟呈結(jié)節(jié)樣變，有的呈小結(jié)節(jié)樣變，有的呈大結(jié)節(jié)樣變，肝萎縮，并導(dǎo)致肝功能受損，門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙、腹水等。二、臨床表現(xiàn)肝硬化早期一般臨床癥狀輕微，至晚期由肝臟結(jié)構(gòu)改變引起PV高壓和肝功能障礙，并由此而引起全身一系列的變化。如消化不良、食欲不振、上消化道出血等。三、聲像圖表現(xiàn)

1、肝臟的大小和形態(tài)改變肝硬化早期肝臟腫大，下緣角增大。門(mén)脈性肝硬化發(fā)展到重度時(shí)，隨著肝內(nèi)纖維化的加重，肝臟明顯縮小，甚至萎縮，顯著畸形。血吸蟲(chóng)性肝硬化時(shí)，肝臟腫大明顯，尤其是肝左葉腫大明顯。淤血性肝硬化和膽汁性肝硬化時(shí)，左葉普遍長(zhǎng)大。

2、肝臟被膜回聲的改變?cè)缙诟斡不伟せ芈暰€比較光滑，或是回聲線增粗而欠光滑，隨著肝纖維化加重和結(jié)節(jié)樣增生，肝包膜回聲不規(guī)則，可呈細(xì)波狀、臺(tái)階狀或鋸齒狀。甚至肝包膜明顯增厚，表面凹凸不平。

3、肝臟內(nèi)部回聲的改變肝硬化時(shí)肝內(nèi)回聲增多，變粗，肝實(shí)質(zhì)紋理紊亂，有時(shí)似有結(jié)節(jié)感。肝內(nèi)回聲欠均質(zhì)，在肝斷面圖中肝靜脈及其分支數(shù)量減少，迂曲，管腔變窄，嚴(yán)重的肝硬化肝內(nèi)幾乎顯示不出肝V血管圖像。門(mén)靜脈及分支一般表現(xiàn)為擴(kuò)張，管徑值變?yōu)椴坏?。但在重癥萎縮病例，肝內(nèi)門(mén)靜脈變細(xì)，走行僵直或迂曲，并且顯示模糊。肝硬化

4、伴有門(mén)靜脈高壓征象的聲像圖改變

（1）、脾腫大：

增粗的脾靜脈伸入脾實(shí)質(zhì)內(nèi)呈樹(shù)枝狀分布，血流呈藍(lán)色（圖示）。肝硬化時(shí)可致門(mén)靜脈高壓，從而使脾靜脈回流受阻，脾臟淤血腫大，超聲測(cè)量脾臟徑線增大，脾尖變鈍，肋緣下可顯示出脾臟的圖像，長(zhǎng)期淤血而腫大的脾臟，其包膜回聲粗糙、增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、致密（圖示）。

（2）、門(mén)靜脈系統(tǒng)血管增粗由于門(mén)脈高壓，導(dǎo)致門(mén)脈系統(tǒng)增粗。超聲測(cè)量主干內(nèi)徑大于1