評判性思維與臨床護(hù)理決策

護(hù)理學(xué)導(dǎo)論第六章評判性思維與臨床護(hù)理決策

教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)教學(xué)小結(jié)課堂練習(xí)閱讀建議教學(xué)目標(biāo)

掌握評判性思維的內(nèi)涵及在護(hù)理中的應(yīng)用掌握循證護(hù)理和臨床護(hù)理決策的概念掌握發(fā)展臨床護(hù)理決策能力的策略

熟悉評判性思維的構(gòu)成和特點(diǎn)熟悉臨床護(hù)理決策的步驟和影響因素。熟悉循證護(hù)理的基本要素和實(shí)施程序。

了解臨床護(hù)理決策的類型和模式。本章內(nèi)容第一節(jié)評判性思維教學(xué)內(nèi)容第二節(jié)臨床護(hù)理決策第三節(jié)循證護(hù)理一、評判性思維概述二、評判性思維的構(gòu)成三、評判性思維的特點(diǎn)四、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用第一節(jié)評判性思維一、評判性思維概述（一）評判性思維的概念

評判性思維指個體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗(yàn)對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，作出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級思維方法。從護(hù)理角度看：評判性思維是對臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。（二）評判性思維的意義提高護(hù)理工作的質(zhì)量促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展圖片來源：360圖片一、評判性思維概述評判性思維從創(chuàng)立到現(xiàn)在經(jīng)歷了一個長期的階段智力認(rèn)知技能情感態(tài)度評判性思維二、評判性思維構(gòu)成智力因素

智力因素是指在評判性思維過程中所涉及的專業(yè)知識。二、評判性思維構(gòu)成包括：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識護(hù)理學(xué)知識人文知識推論10解釋自我調(diào)控說明分析評估認(rèn)知技能認(rèn)知技能因素二、評判性思維構(gòu)成解釋—結(jié)論陳述證明正確性分類解釋意義

闡明意義分析—鑒別陳述，提出問題之間關(guān)系檢查不同觀點(diǎn)確認(rèn)爭論的存在分析爭論

二、評判性思維構(gòu)成評估—信息的可信程度評定評估主張

評估爭議推論—信息可能發(fā)生的情況得出合理結(jié)論

循證

推測可能性

作出結(jié)論

二、評判性思維構(gòu)成說明—了解和表達(dá)數(shù)據(jù)、事件等意義和重要性陳述結(jié)論證實(shí)步驟敘述爭議自我調(diào)控—有意識監(jiān)控自我認(rèn)知行為，進(jìn)行及時自我調(diào)整。

自我檢查自我矯正二、評判性思維構(gòu)成（三）情感態(tài)度因素二、評判性思維構(gòu)成三、評判性思維特點(diǎn)（一）是主動思考的過程（二）是質(zhì)疑反思的過程（三）是審慎開放的過程二、中國護(hù)理學(xué)的發(fā)展過程在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用在護(hù)理管理中的應(yīng)用在護(hù)理科研中的應(yīng)用

3在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用1245四、評判性思維在護(hù)理中的應(yīng)用第二節(jié)臨床護(hù)理決策一臨床護(hù)理決策概述二三臨床護(hù)理決策的影響因素臨床護(hù)理決策的步驟臨床護(hù)理決策(clinicaldecisionmaking)就是護(hù)士在臨床護(hù)理實(shí)踐過程中，對面臨的現(xiàn)象或問題，從所擬定的若干個可供選擇的方案中做出決斷并付諸實(shí)施的過程。從某種意義上說，臨床護(hù)理實(shí)踐就是一系列的發(fā)現(xiàn)問題和做出決策的過程。

一、臨床護(hù)理決策概述（一）評判性思維概念（二）臨床護(hù)理決策的類型確定型結(jié)局確定，抉擇得與失風(fēng)險型結(jié)局不能確定，概率風(fēng)險估計不確定型結(jié)局不能確定，事件概率也不能確定19一、臨床護(hù)理決策概述（三）臨床護(hù)理決策的模式病人決策模式病人獨(dú)立做出選擇如老年人的活動方式護(hù)士決策模式護(hù)士做出選擇如安排治療先后順序、吸氧共同決策模式護(hù)士和病人共同作出選擇如減肥病人飲食

20一、臨床護(hù)理決策概述21明確問題陳述目標(biāo)選擇方案實(shí)施方案評價反饋

二、臨床護(hù)理決策步驟尋找備擇方案評估備擇方案作出選擇1.個體因素

2.環(huán)境因素

3.情境因素

·與護(hù)士本人有關(guān)身心疲憊下注意力下降·與決策本身有關(guān)骨折簡單固定下降有關(guān)

·決策時間限制大出血病人簡單止血措施，不容考慮無菌原則。價值觀（個人喜好）、知識及經(jīng)驗(yàn)、個性特征（自信、獨(dú)立）物理環(huán)境:如病房設(shè)置、氣候。如地震搶救時人充當(dāng)輸液架社會環(huán)境：如地震搶救時人充當(dāng)輸液架三、臨床護(hù)理決策的影響因素（一）發(fā)展評判性思維的能力

（二）加強(qiáng)護(hù)理程序的運(yùn)用

（三）提高循證護(hù)理能力

（四）注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)四、發(fā)展臨床護(hù)理決策的策略循證護(hù)理的概述第三節(jié)循證護(hù)理一循證護(hù)理的實(shí)施程序二三三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級三（一）循證護(hù)理的概念

在計劃護(hù)理過程中，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)。同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人護(hù)理措施的護(hù)理模式。臨床實(shí)踐對護(hù)理人員的思維方式以及工作方法的挑戰(zhàn)臨床護(hù)理人員開始反思某些傳統(tǒng)的護(hù)理操作和護(hù)理方法的有效性和臨床意義。例如術(shù)前只能采取剃毛的方式備皮嗎？保留導(dǎo)尿管更換的時間必須是2周嗎？采用機(jī)械通氣的病人連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎？外科手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁水時間是否可以縮短？是否必須對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病人進(jìn)行約束？循證實(shí)踐的觀念和方法便可以幫助護(hù)理人員用科學(xué)的方法尋求信息、分析信息、利用信息，以解決臨床實(shí)踐中的實(shí)際問題一、循證護(hù)理概述

（二）循證護(hù)理的基本要素要素要素1：最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)要素2：護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能要素3：病人的實(shí)際情況、價值觀和愿望一、循證護(hù)理概述二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（一）提出問題包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題是由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。如靜脈留置針的封管使用肝素好?還是生理鹽水好?對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題—與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（二）檢索相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。目前比較常用的醫(yī)學(xué)檢索工具有《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》簡稱CBM;《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》；《美國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引》；網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（三）收集與評鑒證據(jù)如對所有高血壓病人健康教育問題的相關(guān)文章應(yīng)用流行病進(jìn)行評審，如科研設(shè)計的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性、科研受到的限制，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（四）傳播證據(jù)《Nursingstandard》雜志是從1996年開始組織倡導(dǎo)“循證護(hù)理”的第—個中心，總部設(shè)在英國約克大學(xué)澳大利亞的JoannaBriggs“循證護(hù)理”中心是日前全球最大的推廣“循證護(hù)理”的機(jī)構(gòu)。1998加拿大與英國共同創(chuàng)刊了雜志《Evidence-basedNursing》。二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（五）應(yīng)用證據(jù)如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。二、循證護(hù)理的實(shí)施程序（六）評價證據(jù)

在應(yīng)用證據(jù)的同時，注意觀察其臨床效果，必要時開展進(jìn)一步研究。三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源

1.系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是針對某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面地檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計學(xué)處理和綜合分析，得出可靠的結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源2.實(shí)踐指南實(shí)踐指南是以系統(tǒng)評價為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會制定，具權(quán)威性和實(shí)踐指導(dǎo)意義。三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級（一）證據(jù)來源3.概述性循證資源

概述性循證資源是由專家評估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估結(jié)果。三、循證護(hù)理的證據(jù)來源和分級（二）證據(jù)的分級循證護(hù)理中研究者通常將研究證據(jù)按其科學(xué)性和可靠程度分為以下5級：

1級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT的系統(tǒng)評價。

2級：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計合理的RCT。

3級：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。

4級：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計的非實(shí)驗(yàn)性研究。

5級：專家意見。教學(xué)小結(jié)評判性思維概述、構(gòu)成、特點(diǎn)、應(yīng)用臨床護(hù)理決策概述、步驟、影響因素、發(fā)展策略循證護(hù)理概述、實(shí)施程序、證據(jù)來源與分級課堂練習(xí)1.評判性思維的核心目的是A．診斷推理B．質(zhì)疑反思C．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推理2.不屬于護(hù)士評判性思維核心認(rèn)知技能的是A．解釋B．分析C．評估D．推論E．猜測課堂練習(xí)3.一般情況下，臨床護(hù)理決策首先提倡使用哪種決策模式A．病人決策模式B．護(hù)士決策模式C．共同決策模式D．醫(yī)生決策模式E．家屬決策模式4.臨床護(hù)理決策的步驟不包括A．明確問題B．分析猜測C．選擇方案D．實(shí)施方案E．評價反饋5.關(guān)于循證護(hù)理錯誤的是A.首先明確需要解決的問題B.收集相關(guān)證據(jù)很重要C.核心思想是接受現(xiàn)有的專業(yè)知識D.應(yīng)該選擇及使用其中最有效的證據(jù)E.循證護(hù)理由六個步驟組成6.下列哪項(xiàng)不屬于循證護(hù)理的基本要素A．最佳證據(jù)